Abstrato

vitamina B12 (também conhecida como cobalamina) tem um papel biológico crucial, porque a sua disponibilidade intracelular é necessária para a síntese do ADN. A cobalamina (Cbl) e o ácido fólico estão estreitamente relacionados; ambos estão envolvidos numa via metabólica comum. As imagens clínicas destas deficiências vitamínicas estão a sobrepor-se. A deficiência de cobalamina é um importante problema de saúde pública, pois estima-se que afeta 10-15% das pessoas com mais de 60 anos e é geralmente causada por má absorção, na maioria dos casos resultante de anemia perniciosa (PA). Pelo contrário, a deficiência de folato é muitas vezes causada pela ingestão insuficiente . Manifestações clínicas típicas desta deficiência vitamínica são anemia megaloblástica com graus variáveis de pancitopenia, glossite, má absorção, e sinais e sintomas neurológicos. Em alguns pacientes com deficiência de Cbl e folato, faltam as anormalidades hematológicas, neurológicas ou bioquímicas clássicas . O diagnóstico precoce de deficiência de vitamina B12 e folato é fundamental, uma vez que a doença neurológica de deficiência de Cbl pode ser irreversível se o tratamento, seguro e barato, é atrasado . A medição do Cbl sérico total é o teste padrão de triagem para avaliar a deficiência de vitamina B12, mas um diagnóstico “padrão-ouro” para este fim ainda está faltando, especialmente em casos com valores próximos. Esta abordagem apresenta grandes limitações e o tipo de ensaio utilizado pode ser relevante. A sensibilidade é de cerca de 97 %, e a especificidade é limitada. Num estudo, a especificidade é de 90% em doentes com níveis Cbl inferiores a 100 pg/ml, mas apenas de 60% com níveis Cbl <200 pg/ml . Valores falsamente aumentados são causados por Distúrbios mieloproliferativos, doenças hepáticas, crescimento bacteriano intestinal, deficiência congénita de transcobalamina (TC) II, óxido nitroso, e raramente por anticorpos circulantes para TC II, proteína de ligação elevada vitamina B12 sérica, e problemas analíticos . Valores falsamente baixos podem ser vistos com deficiência de folato, gravidez, mieloma, AIDS, e deficiência de TC I. Os níveis séricos de folato diminuem poucos dias após a dieta baixa em folato; por isso, a determinação dos níveis de folato dos glóbulos vermelhos (glóbulos vermelhos) tem sido defendida como uma melhor medida das reservas de tecido folato. Estes ensaios também carecem de especificidade e sensibilidade. Os níveis séricos de folato aumentam em doentes com deficiência de Cbl e com hemólise; níveis falsamente baixos de folato RBC também ocorrem na deficiência de vitamina B12. Em doentes anémicos megaloblásticos, recomenda-se a avaliação de todos estes parâmetros. A carência de vitamina B12 aumenta a concentração de homocisteína (TCY) plasmática total e de ácido metilmalónico (MMA), enquanto a carência de folato apenas aumenta a concentração de TCY. Muitos autores reconhecem tHcy e MMA como os indicadores mais sensíveis e precoces do estado da vitamina B12 e do folato; as duas determinações metabólicas combinadas têm uma sensibilidade de 99,8 % . Nestes estudos, os dois marcadores metabólicos são mais específicos do que os níveis séricos de Cbl; este parecer não é unânime . O aumento de MMA e TCO juntos podem ser encontrados com defeitos metabólicos primários, insuficiência renal e hipovolemia, enquanto que tHcy sozinho pode aumentar o abuso de álcool e deficiência de vitamina B6 . Além disso, no contexto de cuidados ambulatórios, não só os níveis de Cbl, mas também de MMA e TCY flutuam com o tempo e não prevêem nem impedem a presença de distúrbios hematológicos ou neurológicos que respondem ao Cbl . A vitamina B12 no soro liga-se a proteínas chamadas transcobalamina (TC): A maior parte da cobalamina é transportada em TC i, também chamada haptocorrina (HC); 20-30% é transportada em TC II. O complexo TC II-cobalamina é chamado holotranscobalamina (HoloTC) que é a fracção metabolicamente activa. O HoloTC RIA é o primeiro método disponível para a medição do HoloTC ; recentemente, foi introduzido um ensaio automatizado para a medição do HoloTC no analisador Abbott AxSYM . HoloTC, ou” ativo ” B12, contém a Cbl biologicamente disponível; vários estudos têm mostrado que HoloTC é o marcador mais antigo e mais específico da deficiência de vitamina B12 , mas outros estudos são necessários para estabelecer o papel deste metabolito. O álcool tem uma variedade de efeitos patológicos na eritropoiese: induz macrocytosis, anemia sideroblástica, anemia hemolítica, e anemia megaloblástica, que resultam de deficiências nutricionais e/ou um efeito tóxico directo no erythroid precursor e especialmente perturbar o metabolismo do folato ; a falta dessa vitamina pode ser atribuído a inadequação dietética, má absorção intestinal, diminuição da captação hepática e de retenção, e aumento da excreção urinária. Num estudo anterior, foram encontrados baixos níveis séricos de folato em mais de dois terços dos consumidores de álcool . O metabolismo da vitamina B12 nos alcoólicos foi investigado nos últimos anos, e pensa-se que a deficiência de Cbl não é comum nestes pacientes. Em muitos relatórios, os níveis séricos de LBC foram encontrados mais elevados nos alcoólicos do que no grupo de controlo, mas geralmente permanecem no intervalo de referência . Os valores de Cbl falsamente aumentados são causados por doenças hepáticas ; níveis séricos de vitamina B12 particularmente elevados foram encontrados em alcoólicos com doença hepática , também associados a uma baixa concentração de Cbl no tecido hepático . As medições dos níveis séricos de B12 também incluem análogos metabolicamente inactivos do Cbl (HC); portanto, a depleção de Cbl nos tecidos pode ser mascarada por níveis séricos normais a elevados de vitamina B12 . Níveis elevados de LCB também são encontrados na hepatite aguda; a necrose hepatocelular pode causar a libertação de LCB armazenado após a depleção de tecidos. A doença hepática alcoólica leva a níveis elevados de Cbl no soro, apesar da redução da concentração total de vitamina B12 no tecido hepático, acompanhada por uma redução da distribuição de HoloTC. Possíveis explicações para esse fenômeno pode ser a falha do fígado danificado para levar até Cbl do soro e/ou um defeito de armazenamento que faz com que a vitamina B12 escape para fora do fígado para a circulação, onde é predominantemente liga HC; por outro lado, uma diminuição da concentração de TC II e uma depuração reduzida de HC pode ser o resultado de uma deficiência na síntese hepática de capacidade . Além disso, um papel específico para o abuso de álcool pode ser assumido na indução de uma deficiência hematológica significativa “funcional” Cbl, como exposição de óxido nitroso (que oxida a cob(I)alamina inactivando metionina sintase) faz. Da mesma forma, para pacientes com distúrbios neurológicos sensíveis ao Cbl, apesar dos níveis séricos normais de Cbl, Solomon considerou um papel fisiopatológico para o estresse oxidante (como abuso de álcool) levando a deficiência “funcional” do Cbl . Verificou-se uma correlação positiva significativa entre a Cbl sérica e as enzimas hepatocelulares GGT, AST e ALT . Com o aumento dos danos hepatocelulares, o Cbl sérico também tende a ser maior e reflete o grau de lesão hepática pelo álcool; o aumento dos títulos séricos de vitamina B12 correlacionam-se com a gravidade da doença, e níveis decrescentes foram encontrados durante a remissão da doença .