Mais de refração cirurgiões experimentaram a emoção de ter um paciente ver 20/20 após LASIK, só para ter essa emoção desaparecer rapidamente como eles percebem que o paciente não está feliz com o resultado.

pacientes podem ser 20/infelizes após cirurgia refrativa por uma variedade de razões, variando de expectativas irrealistas para olho seco para erro refrativo residual. Em alguns casos, o tratamento é necessário e, noutros casos, é melhor uma abordagem de esperar para ver.

o Olho Seco

é amplamente conhecido que o LASIK perturba o filme lacrimal e faz com que o olho seco, e esta é uma causa comum de paciente infelicidade. Em um estudo recente, 20 por cento dos olhos submetidos a LASIK experimentaram olho seco crônico que persistiu por seis meses ou mais.1

nesta série retrospectiva de casos, 190 olhos que foram submetidos a LASIK foram examinados para a síndrome de olho seco. Nenhum dos olhos tinha sintomas oculares secos antes da cirurgia. A Idade Média dos doentes foi de 31 anos. As avaliações incluíram queixas subjetivas de olho seco, tempo de ruptura da lágrima, coloração da córnea, teste de sensibilidade da córnea e teste de Schirmer I. De acordo com os resultados do estudo, fatores de risco para olho seco crônico incluíram maior tentativa de correção refrativa, maior profundidade de ablação e sexo feminino.

De acordo com David R. Hardten, MD, é importante avaliar pacientes que são 20 / infelizes para olho seco, porque eles podem não se queixar especificamente de sintomas de olho seco. “Os pacientes podem ter uma visão 20/20, mas pode parecer smeary ou desfocado para eles. Ter um filme de lágrimas é como ter um pára-brisas Sujo. Muitas vezes, as pessoas não reconhecem necessariamente os olhos como secos. Eles apenas notam que sua visão flutua, e que está desfocada. Nós olhamos para olho seco muito agressivamente, e nós o tratamos agressivamente se o encontrarmos”, acrescenta Dr. Hardten, que está na prática privada em Minnesota Eye Consultants em Minneapolis.

Enquanto muitos pacientes têm olho seco, que é induzida pelo LASIK, outros podem ter olho seco no pré-operatório. De acordo com o Dr. Hardten, avaliar para olho seco pré-operatório é imperativo. “Pistas para olho seco são intolerância à lente de contato, olhos cansados e visão flutuante com a leitura. Os pacientes precisam entender que LASIK não vai fazer olho seco melhor. Na verdade, pode piorar temporariamente”, diz ele.

Elizabeth A. Davis, MD, que está na prática com Dr. Hardten, concorda que a causa mais comum dos pacientes sendo 20 / infeliz é olho seco. “O filme lacrimogêneo é um componente refrativo importante do sistema ocular”, diz Dr. Davis, que é diretor do Minnesota Eye Laser and Surgery Center e professor assistente clínico adjunto na Universidade de Minnesota. “Se houver alguma anormalidade lá, ela pode levar a má qualidade de visão, desconforto, vermelhidão e redução da satisfação com o resultado cirúrgico.”

O filme lacrimogêneo dos pacientes normalmente retorna ao normal quatro a seis meses após LASIK, e os sintomas do olho seco dos pacientes vão melhorar. Entretanto, pode ser necessário tratamento. “Gosto de usar a Restase (ciclosporina 0, 05% de emulsão oftálmica) para tratar estes pacientes”, diz Karl G. Stonecipher, MD, que é o director do centro Laser em Greensboro, NC. “No entanto, a Restasis nem sempre cura o problema. Nesses casos, vou tentar outras modalidades, como a oclusão punctal ou um produto nutricional. Todos estes tratamentos tendem a funcionar. É só uma questão de encontrar um regime de tratamento de olhos secos que um paciente goste.”

Baixo-contraste VA, a Sensibilidade ao Contraste

de Acordo com o Dr. Stonecipher, outra causa de pacientes, sendo 20/infeliz após o LASIK é reduzido de contraste de baixa visão, e ele observa que pacientes de baixo contraste a acuidade visual é, muitas vezes, não se mede depois do LASIK.

Um estudo realizado na Ohio State University descobriu que clinicamente significativa no pós-operatório alterações no contraste de baixa acuidade visual foram observados em pacientes submetidos a LASIK e que essas mudanças foram mais significativas para a alta myopes, em comparação com baixa myopes.2

The study found that, for all subjects, surgery had a significant effect on nonilated low-contrast visual acuity. As pontuações pré-operatórias da acuidade visual de baixo contraste foram significativamente diferentes das Pontuações de três meses e seis meses para doentes submetidos a LASIK. Em condições dilatadas, a cirurgia teve um efeito significativo na acuidade visual de alto e baixo contraste. No entanto, apenas as alterações na acuidade visual de baixo contraste foram clinicamente significativas.

adicionalmente, uma relação foi estabelecida entre aberrações de ordem superior ocular e sensibilidade ao contraste após LASIK convencional. Um estudo japonês descobriu que o LASIK convencional aumenta significativamente as aberrações oculares de ordem superior, o que compromete a função de sensibilidade ao contraste pós-operatória.3

Este estudo incluiu 200 olhos de 110 doentes consecutivos submetidos a LASIK. A Idade Média dos doentes foi de 32, 7 anos. As aberrações oculares e a função de sensibilidade ao contraste foram determinadas antes e um mês após a cirurgia. A quantidade de correção miópica variou de 1 a 13 D.

O analisador de onda Hartmann-Shack foi usado para medir aberrações de ordem superior. O estudo concluiu que LASIK melhorou significativamente a acuidade visual melhor corrigida, mas reduziu significativamente a função de sensibilidade ao contraste e a acuidade visual de baixo contraste. Aberrações de ordem superior Total, Tipo coma e esférica foram significativamente aumentadas após LASIK. Este estudo também descobriu que os olhos que alcançaram maiores quantidades de correção de miopia tiveram alterações mais significativas na função de sensibilidade ao contraste e aberrações oculares de ordem superior.

Residual de Refração de Erro ou Astigmatismo

Mesmo que eles medem 20/20, muitos pacientes ainda têm residual de refração de erro ou astigmatismo residual após LASIK. Dr. Davis observa que mesmo pacientes com acuidade 20/20 podem ter uma pequena quantidade de miopia pós-operatória, o que pode reduzir a acuidade visual noturna e levar a brilho e halos. “À noite, quando a pupila dilata e expõe mais da periferia da lente cristalina, Os pacientes tornam-se ainda mais míopes, agravando sua miopia pré-existente. Isso reduz sua acuidade e leva a brilho e halos à noite”, diz ela.

Ela diz que os cirurgiões devem olhar para o residual de refração erro porque alguns pacientes podem ser 20/20, mas tem queixas devido a um pequeno erro de refração, especialmente se há uma disparidade na acuidade entre os dois olhos.

outra possibilidade, de acordo com Rajesh Rajpal, MD, é que os pacientes estavam vendo melhor do que 20/20 antes da cirurgia, então sua visão não corrigida pós-operatória não é tão boa quanto sua visão melhor corrigida pré-operatória.

“Eles podem ter sido 20/15 no pré-operatório com os contatos, especialmente se eles estavam usando lentes rígidas gás-permeáveis, porque estas lentes fornecer a maior clareza”, diz o Dr. Rajpal, que é na prática privada na Córnea Consultores e Ver Claramente a Visão de Grupo na cidade de Mclean, Va. “Tudo isso resume-se às expectativas dos pacientes e ao quão bem eles foram educados. O objetivo da cirurgia a laser é menos dependência de óculos, mas os pacientes ouvem em materiais de marketing que eles estarão vendo perfeitamente e que eles nunca mais tocarão seus óculos novamente. É fundamental que o processo educacional antes da cirurgia seja realmente detalhado para os pacientes para que eles tenham um bom senso do que esperar”, acrescenta.

cirurgiões devem avaliar a topografia da córnea dos pacientes para descartar irregularidades ou assimetria em sua curvatura da córnea. “A primeira coisa que vemos é topografia”, diz O Dr. Rajpal. “Segundo seria a análise de frente de onda para ver se os pacientes têm aberrações de ordem superior que foram induzidas pela cirurgia. Às vezes, isso pode causar uma distorção ou pode fazer com que a percepção dos pacientes da sua visão não seja clara, mesmo que eles ainda possam ler 20/20 no gráfico.”

outras condições, tais como ter o estágio mais antigo de uma catarata, pode diminuir a qualidade de visão sem limitar quão bem um paciente pode ler o gráfico.

Quando Retiro

Cirurgiões concordam que recuar um paciente que é 20/20, não é o ideal e que os riscos e benefícios devem ser cuidadosamente ponderados. Em muitos casos, os pacientes apenas precisam de tempo para se acostumar ao seu resultado cirúrgico.

“eu normalmente não opero em pessoas que são 20/20 a menos que suas queixas são significativas, diz Doug Katsev, MD, que está em prática privada na Sansum Santa Barbara Medical Foundation, na Califórnia. “Eu realmente quero que essas pessoas considerem o re-tratamento com cuidado. Para pacientes que são 20/20 e infeliz à distância e são 45 anos de idade e mais velhos, eu olho cuidadosamente para o quão bem eles podem ler. Algumas pessoas que têm um pouco de astigmatismo irregular ainda podem ler bem. Você precisa ter certeza de que você não dar a eles visão perfeita à distância, porque então a sua próxima queixa será que eles não podem ler. Ao dizer isso, ainda tenho alguns pacientes incrivelmente felizes que eram 20/infelizes e, após um tratamento personalizado (Visx), são 20/20 extáticos.”

Dr. Davis observa que os pacientes que são super corrigidos precisam de tempo para estabilizar e possivelmente regredir. Se a visão de um paciente não melhorar, ela vai considerar um aumento hiperópico. Os doentes podem também ser 20 / infelizes devido à intolerância à monovision. “Ao fazer monovision, é importante que o olho distância seja o mais próximo possível de 20/20, porque agora eles só têm um olho para acuidade afiada à distância”, diz ela. “É muito mais provável melhorar um olho que está a 20/25 de distância com a monovision do que num paciente que está a uma distância bilateral e um olho a 20/20 e o outro a 20/25.”

Ela também explicou que os pacientes podem se submeter a neuroadaptation após LASIK, mas isso pode levar tempo. “Os pacientes às vezes se acostumam com a visão”, diz ela. “Mudanças bruscas são difíceis de lidar. Melhorias não podem ser feitas por alguns meses, então durante esse tempo, os pacientes podem se adaptar à sua visão. Especialmente com a monovision, os pacientes têm de se habituar. O cérebro presta atenção a coisas novas e a mudar as coisas.”

Dr. Rajpal concorda. Ele diz que ele só realiza mais tratamentos cirúrgicos se o paciente tiver uma aba irregular vista na topografia ou se a análise da frente de onda revelar uma grande aberração que precisa ser tratada. “A adaptação ocorre ao longo do tempo, para que os pacientes se ajustem à forma como estão vendo”, diz ele. “Isto é especialmente verdadeiro com níveis mais elevados de correção. A qualidade de visão dos pacientes e a forma como eles estão processando a visão são muito diferentes após LASIK do que eram com óculos grossos ou mesmo contatos. Normalmente, a adaptação demora entre algumas semanas e dois a três meses.”

Dr. Stonecipher observa que pacientes com astigmatismo residual superior a 0,75 d tendem a ter mais queixas visuais. Pesquisas têm mostrado que pacientes com 0, 75 D ou mais de astigmatismo tendem a ter visão mesópica diminuída, então se o astigmatismo residual é maior que 0, 75 D, Ele vai considerar um aumento.4

Pré-operatório de Aconselhamento

Cirurgiões sentir que eles e seus funcionários estão aconselhando os pacientes para garantir a adequada expectativas. Os pacientes podem raramente abrigar expectativas inapropriadas, no entanto. “Há definitivamente altas expectativas lá fora, provavelmente apropriadamente assim, simplesmente porque a tecnologia é tão boa e proporciona excelentes resultados. De vez em quando, você tem um paciente que tem expectativas inapropriadas”, diz O Dr. Davis.

Dr. Hardten acrescenta: “dizemos aos pacientes que não será perfeito para todos, mas todo paciente quer ser aquele que acaba sendo perfeito. É muito difícil para os pacientes expressarem as suas expectativas. Se um paciente dissesse que o resultado tinha de ser perfeito ou que ele ou ela não ficaria feliz, então obviamente não faríamos a cirurgia. Esta é apenas uma daquelas coisas que é quase impossível aconselhar para o pré-operatório porque os pacientes recebem suas expectativas de seus amigos.”

independentemente do resultado cirúrgico, alguns pacientes nunca serão felizes. “Um certo grupo de pacientes queixam-se de tudo. Nesses pacientes, eu aponto como eles estão bem e como estou feliz com o resultado”, diz O Dr. Katsev.

1. Shoja MR, Besharati Sr. olho seco após LASIK para miopia: incidência e fatores de risco. Eur J Ophthalmol 2007; 17(1):1-6.

2. Bailey MD, Olson MD, Bullimore MA, Jones L, Maloney RK. O efeito de LASIK na acuidade visual de alto e baixo contraste melhor corrigida. Optom Vis Sci 2004; 81 (5):362-368.

3. Yamane N, Miyata K, Samejima T, et al. Aberrações oculares de ordem superior e sensibilidade ao contraste após laser convencional in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45 (11):3986-3990.

4. KEZIRIAN GM, Stonecipher KG. Avaliação subjetiva da função visual mesópica após LASIK. Ophthalmol Clin North Am 2004; 17(2):211-224.