DISCUSIÓN

Este estudio demuestra que, en una cohorte homogénea de pacientes recién diagnosticados de FPI, la supervivencia media desde el momento del diagnóstico fue de 30 meses, y la supervivencia a 3 años se puede predecir con una alta especificidad basada en una puntuación de estratificación de riesgo (ROSE) definida por CDMR, DM6M (% pred) e IPC. Además, un deterioro de 6 meses con el avance del grupo de riesgo predijo el riesgo de mortalidad incluso en pacientes con enfermedad de leve a moderada en el momento de la presentación. Finalmente, la EA se presentó en su mayoría en los primeros 18 meses después del diagnóstico, con mayor frecuencia en pacientes con CE y DL,CO baja.

En este estudio prospectivo, los pacientes recién diagnosticados de FPI fueron seguidos desde el momento del diagnóstico durante al menos 3 años. La supervivencia media después del diagnóstico fue menor que la reportada en informes prospectivos anteriores , aunque en estudios retrospectivos se informó de un rango de entre 2 y 3 años . La importancia de estudiar la supervivencia de forma prospectiva es relevante, ya que, en estudios retrospectivos, algunos pacientes que murieron rápidamente por enfermedad agresiva podrían ser excluidos .

Aunque se han publicado muchos estudios sobre los factores pronósticos en la FPI, hay una sorprendente falta de estudios prospectivos realizados desde el momento del diagnóstico. La extensión de la enfermedad y la gravedad del deterioro funcional de los pacientes con FPI en el momento del diagnóstico son variables . En este estudio, los DCRM >3, DC6M ≤72% pred e IPC >41 fueron los predictores independientes de supervivencia a 3 años. Un puntaje de estratificación de riesgo (ROSE) basado en estos tres parámetros predijo una supervivencia a 3 años con una especificidad de 100%, pero con una sensibilidad de solo 39%. Esto se puede explicar tanto por la rápida progresión de la enfermedad inicialmente leve en el momento de la presentación en algunos pacientes, como por la aparición de EA en algunos otros. Por lo tanto, la identificación de una enfermedad de rápida progresión en pacientes con solo deterioro leve a moderado en el momento del diagnóstico también es de importancia fundamental. Se consideraron los cambios de la ROSA a los 6 meses y se predijo un avance a una mortalidad de ROSA alta con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 41%. Si se validan, nuestros resultados sugieren que estos indicadores son capaces de detectar una progresión clínicamente significativa de la enfermedad.

El uso de puntuaciones de disnea en la evaluación de la FPI es controvertido. Los informes retrospectivos apuntaron a un papel significativo para las ECMR , aunque se ha planteado preocupación debido a los posibles factores de confusión en la determinación de la disnea y su percepción subjetiva . Nuestro estudio, con evaluación longitudinal, apoya fuertemente el uso de las ECMR, que de hecho fue el predictor único más significativo de supervivencia. También mostramos, por primera vez, que un aumento de 6 meses de la puntuación de 0-3 a 4-5 predecía un mal pronóstico, lo que sugiere que las ECMR son una herramienta sensible para detectar la progresión de la FPI. Aunque esta puntuación es una evaluación objetiva basada en preguntas precisas, la percepción de disnea del paciente sigue siendo subjetiva, lo que implica que se recomienda el uso concomitante de otras herramientas validadas.

El uso de 6MWT ha sido validado en FPI y se correlaciona fuertemente con los resultados de consumo máximo de oxígeno . Nuestro estudio proporciona un apoyo adicional al uso de esta prueba simple en la FPI, ya que la DM6 en el momento del diagnóstico fue un predictor significativo de supervivencia (puntos de corte a 350 m o 72% de la pred) y agregó información pronóstica independiente al análisis multivariado. Otro hallazgo novedoso de este estudio es que la 6MWD (%pred) basada en las ecuaciones de referencia de Enright y Sherrill fue un predictor más confiable de supervivencia y progresión de la enfermedad que la 6MWD (m). Esta observación apoya el desarrollo de nuevas ecuaciones de referencia en un mayor número de sujetos normales. Como factor limitante, varios pacientes con FPI son ancianos, tienen problemas de movilidad y pueden no realizar un TM6M preciso. Esto subraya aún más la importancia de utilizar un panel de diferentes factores pronósticos en la FPI.

La TCAR representa una parte integral de la evaluación de los pacientes con PII . La importancia de una evaluación precisa de las imágenes de la TCAR se ha puesto de relieve en un estudio reciente en el que se informa de una cita pertinente de diagnóstico erróneo . Cuando la biopsia no estaba disponible, nos basamos en un panel de tres radiólogos experimentados para establecer un seguro de diagnóstico de la FPI. La puntuación de fibrosis que utilizamos proporciona una estimación general de la extensión de la enfermedad , que se correlaciona significativamente con el IPC. Curiosamente, el IPC fue un factor pronóstico más significativo (punto de corte 41) que la extensión de la enfermedad por TCAR. Al tener en cuenta el factor de confusión de la CE, el IPC proporciona una estimación de la extensión de la enfermedad y añade poder pronóstico independiente al modelo multivariado. Un DL bajo, el CO, que forma parte del IPC, también puede reflejar la presencia de hipertensión pulmonar asociada, que es altamente prevalente en la FPI y tiene un impacto negativo en la supervivencia . Sin embargo , la presencia y la gravedad de la hipertensión pulmonar en la FPI solo se pueden evaluar de forma fiable con el cateterismo cardiaco derecho, que no formaba parte de este estudio.

El uso de la CVF como predictor de supervivencia en la FPI también es controvertido. Después de los informes de apoyo iniciales basados en datos retrospectivos, el entusiasmo se vio atenuado por los datos recopilados de los ensayos clínicos, que mostraron una mortalidad significativa en pacientes con CVF estable . En nuestra cohorte, tanto la CVF basal en el momento del diagnóstico (punto de corte del 70%) como el deterioro de la CVF a los 6 meses predijeron supervivencia. Si bien solo se consideraron los casos recién diagnosticados, los pacientes se inscribieron en ensayos clínicos en varios momentos de la historia natural de la FPI, y esto puede explicar la discrepancia. Es posible que los pacientes con enfermedad avanzada no puedan realizar una DL,CO y, por lo tanto,una CVF precisas, y también PA–a, O2 (punto de corte de 35 mmHg) todavía tengan una función pronóstica.

Un número relevante de pacientes con FPI tiene CE . Estudios de Cottin and co-workers y Sergiacomi et al. se identificó la combinación de fibrosis pulmonar y enfisema (CPFE) como una entidad clínica relevante, ya que la supervivencia media es más corta que en otras formas de PII, la incidencia de hipertensión pulmonar es mayor y las PFP son potencialmente confusas. Aunque la CE no fue un factor pronóstico independiente, nuestro estudio demostró que, a largo plazo, los pacientes con CE tienen un pronóstico peor que aquellos sin CE. Este hallazgo concuerda tanto con la observación previa de que la CE contribuye significativamente al deterioro funcional en pacientes con FPI , como con el estudio retrospectivo de Mejía et al. .

El CCT-BAL en el momento del diagnóstico aumentó significativamente en los no sobrevivientes en comparación con los sobrevivientes. Probablemente debido a la cantidad limitada de datos BAL-TCC disponibles, este no fue un predictor independiente de supervivencia. Si bien actualmente se cuestiona el desempeño rutinario del LBA en el análisis de la FPI , este y otros informes deberían alentar estudios más amplios con broncoscopia sistemática para explorar la hipótesis de que la celularidad del LBA tiene un valor pronóstico. Esto es lo más relevante, ya que el BAL-TCC no se correlacionó con ningún otro parámetro considerado o antecedentes de tabaquismo, y por lo tanto podría capturar un fenómeno diferente de la enfermedad, como la inflamación activa.

La alta mortalidad y la difícil predicción de EA implica que un sistema completamente confiable de predicción de supervivencia es casi imposible de obtener al inicio del estudio. La incidencia de EA a los 3 años fue del 18,6%. Aunque el número relativamente limitado de pacientes impide llegar a una conclusión definitiva, este es el primer estudio prospectivo que investiga la incidencia de EA, que fue más alta en los primeros 18 meses posteriores al diagnóstico, y tuvo una mortalidad alta (69% en los 3 meses posteriores a la aparición de EA). Si bien los EA son difíciles de predecir con los mismos parámetros utilizados para predecir la supervivencia, es importante tener en cuenta que los EA no ocurren en pacientes con enfermedad leve en el momento de la presentación, clasificados como el grupo de bajo riesgo. En un gran estudio retrospectivo, la prevalencia de EA fue análoga . Los factores de riesgo para EA fueron una DL,CO baja (punto de corte del 47%) y la presencia de CE, que puede no ser completamente independiente entre sí, ya que los pacientes con CPFE generalmente tienen una DL,CO muy baja . Los factores de riesgo se confirmaron sustancialmente en la cohorte retrospectiva. Esta observación es intrigante, ya que puede identificar un fenotipo particular de pacientes. Anteriormente, se demostró una mayor expresión de metaloproteinasas en los pulmones de los pacientes con CPFE en comparación con los pacientes sin CE, con la hipótesis de que esto podría determinar una activación más agresiva de los fibroblastos, remodelación y destrucción de tejidos y, en consecuencia, un curso más precipitado . Se debe dilucidar si este fenómeno se refleja en el intercambio de gases gravemente deteriorado que se observa comúnmente en la EFPC, y si esto está implicado en la aparición de EA.

El análisis de esta cohorte retrospectiva confirmó que ROSE predijo la supervivencia a 3 años con una alta especificidad (91%) e incluso una mejor sensibilidad (67%). La incidencia y los predictores de EA también fueron similares.

Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, la cohorte de confirmación independiente fue retrospectiva, lo que puede limitar la fiabilidad de los resultados. Sin embargo, a pesar de algunas diferencias demográficas, se confirmaron las principales conclusiones. En segundo lugar, no se disponía de la evaluación de la hipertensión pulmonar, un determinante importante de la supervivencia. En tercer lugar, los criterios diagnósticos de EA todavía carecen de especificidad, lo que también es común en otros estudios. Por último, el número de sujetos incluidos es relativamente pequeño, aunque la población es homogénea y cuidadosamente seleccionada.

En conclusión, los tres factores principales que determinan el alto riesgo de mortalidad en la FPI recién diagnosticada son la enfermedad avanzada en el momento de la presentación, la progresión rápida y la aparición de EA. Los EA son más frecuentes durante los primeros 18 meses después del diagnóstico y en pacientes con CE. Debido a su naturaleza multifactorial, las ECMR, la DM6 y el IPC son capaces de capturar dominios clínicamente importantes de la FPI, como el deterioro ventilatorio y del intercambio gaseoso, el aumento de la ventilación en el espacio muerto, la disfunción muscular periférica y la hipertensión pulmonar asociada. En consecuencia, la ROSA multifactorial podría utilizarse para estratificar el riesgo de los pacientes en el momento del diagnóstico y detectar una progresión rápida de la enfermedad, proporcionando orientación para el manejo de esta afección potencialmente mortal. Se necesitan estudios prospectivos en poblaciones más grandes de pacientes recién diagnosticados para confirmar o refutar estos hallazgos, y potencialmente podrían definir un índice pronóstico multidimensional integral.