Discusión

Este informe presenta, hasta donde sabemos, la serie de casos más grande de miasis diagnosticada en una zona geográfica de Europa. Suponemos que la información sobre la miasis de H. tarandi que se transmitió a través de los medios de comunicación y las presentaciones de conferencias de finales de 2012 a 2013 llegó a una gran audiencia en los países nórdicos. De acuerdo con este supuesto, el visitante de un condado del sur de Noruega a Finnmark para cazar en agosto de 2012, buscó ayuda médica después de recibir información a través de los medios de comunicación. Del mismo modo, dos niños con inicio de síntomas en septiembre y noviembre de 2011, respectivamente, fueron diagnosticados después de que sus familias hubieran recibido información a través de los medios de comunicación, más de un año después del inicio de los síntomas. Nuestro análisis serológico para H. la miasis de tarandi se estableció en asociación con un caso en Suecia en 2009 , y hoy en día todavía no hay otra opción para el análisis serológico de la enfermedad en los países nórdicos. Por lo tanto, creemos que recibimos muestras de sangre de todos los casos sospechosos en 2011-2016, y que los 39 casos reportados aquí conforman la lista completa de casos diagnosticados en Noruega en el período.

La mayoría de los casos eran residentes de Finnmark, un condado donde el número de renos era de 183.600 en 2012, aproximadamente 2,5 veces el número de seres humanos. La ivermectina es usado regularmente en reno, orientación H. tarandi y otros parásitos, principalmente para ayudar al animal individual durante el duro invierno ártico. Especialmente en Finlandia, laectinmectina se ha utilizado regularmente desde que llegó al mercado comercial a principios del decenio de 1980, y su uso a largo plazo no parece haber reducido la población de H. tarandi ni el problema de infestación en los renos. En Finlandia, el nivel de infestación anual de los terneros de renos es de hasta el 100% en la parte más septentrional de la zona de cría de renos . Asimismo, el examen de 1.305 pieles de renos sacrificados en Finnmark en 1984-1985 demostró que H. larvas de tarandi en un 99,9%, y no hay indicios de reducción del nivel de infestación en renos en Finnmark después de ese tiempo. Con un nivel de infestación tan elevado, sería difícil saber si el nivel de infestación en renos fue aún mayor en 2012 y 2013. Un supuesto básico de la dinámica de la población de parásitos es que existe una relación positiva entre la tasa de transmisión del parásito y la densidad de la población huésped . Debido a que Finnmark tiene un mayor número de renos por habitante que cualquier otra región de Escandinavia y Finlandia, posiblemente se podría esperar una mayor frecuencia de infestaciones humanas. Sin embargo, podría haber otros factores que contribuyeran al mayor número de Finnmark en comparación con otras regiones de Noruega, como las diferencias relacionadas con el tiempo y el clima. La mayoría de los casos eran niños, al igual que los informes de miasis de otras partes del mundo , y podríamos especular que las diferencias como la inmunidad, el grosor de la piel y el comportamiento entre niños y adultos son posibles factores que afectan.

Los casos se presentaron con un cuadro clínico uniforme que involucraba ganglios linfáticos occipitales y retroauriculares agrandados e inflamaciones dérmicas ubicadas en la cabeza y la cara, con aparición de síntomas que se producen con mayor frecuencia entre septiembre y diciembre. El período principal de oviposición de H. tarandi es de julio a agosto , y dos casos con inicio de síntomas en julio ilustran claramente un riesgo de infestación ya en junio. Los 39 casos tenían inflamaciones dérmicas. Una gran proporción de OMI en casos notificados anteriormente, junto con la ausencia en la mayoría de estos casos de informes de hinchazones dérmicos, sugieren que los médicos, incluidos los oftalmólogos en muchos casos, pueden haber pasado por alto este importante síntoma. En consecuencia, el retraso de los pacientes en la búsqueda de ayuda médica, y el retraso de los médicos en el diagnóstico, pueden haber llevado a complicaciones oculares graves. Las inflamaciones dérmicas se resolvieron espontáneamente en dos casos, lo que indica que la afección puede ser autolimitante. Esto fue confirmado indirectamente por los médicos de atención primaria de Finnmark, quienes nos dijeron en entrevistas que se habían observado inflamaciones dérmicas y linfadenopatía ocasionalmente a lo largo de los años y se consideraban una condición de origen desconocido, asociada con el otoño, que podía sanar espontáneamente.

Lavermectina es el medicamento de elección en el tratamiento de la oncocercosis (ceguera de los ríos), la estrongiloidiasis, las larvas migratorias cutáneas y otras afecciones causadas por parásitos . El fármaco es generalmente bien tolerado, como también lo demuestran nuestros resultados. Tiene algún efecto protector sobre la pérdida del campo visual y la enfermedad del nervio óptico en la ceguera de los ríos . Sin embargo, con poca frecuencia se observan efectos adversos graves en el tratamiento de la oncocercosis cuando están presentes cantidades sustanciales de microfilarias, y las reacciones graves posteriores al tratamiento, caracterizadas por hipotensión, erupción pruriginosa, linfadenopatía, artralgia y malestar, se asociaron con el tratamiento de la oncocercosis, especialmente en pacientes coinfectados con el nematodo filárico Loa loa . Ha habido cierta incertidumbre con respecto a la seguridad de lavermectina en presencia de síntomas oculares debido al posible riesgo de reacción inflamatoria local . La ivermectina dado en un caso de OMI resultó en una mejora visual, con efectos secundarios graves, señaló .

La larva viva extraída de una hinchazón dérmica de un niño se identificó como una larva de segundo estadio (L2). La larva de H. tarandi tiene tres etapas de desarrollo (L1-L3). Enquistes de L2 en un nódulo debajo de la piel, con un orificio para respirar hacia el exterior, donde se desarrolla a L3, la etapa en la que sale del huésped a través del orificio para respirar . La mancha oscura en la parte superior de la hinchazón dérmica, sospechosa de ser el orificio respiratorio de la larva, indicaba el estadio L2 , al igual que el tamaño y la morfología de la larva. Hasta donde sabemos, el desarrollo de H. tarandi L2 en un ser humano no ha sido reportado antes. Los huevos de H. tarandi en el cabello ,y los restos de huevos, como se demostró en un caso aquí, se distinguen fácilmente de los huevos de piojos.

De los 39 casos, 31 no pertenecían a familias dedicadas a la cría de renos ni estaban en contacto estrecho con otros renos. Para el pueblo sami, una población indígena de Noruega, Suecia, Finlandia y la península de Kola en Rusia, la cría de renos es una parte importante de su forma de vida. No hay indicios de que los sami hayan tomado mayor conciencia del riesgo de infestación humana por H. tarandi (no se muestran los datos). Desde H. ovipositos de tarandi en el cabello, la medida de prevención que sugerimos para evitar la infestación es usar un sombrero o algo similar, y de hecho, los sami tienen una larga tradición de cubrirse el cabello cuando están al aire libre.

Hasta hace poco, la miasis humana causada por H. tarandi era en gran medida desconocida para los médicos y el público en general en los países nórdicos. El conocimiento de un caso notificado recientemente en Suecia fue importante para el diagnóstico de los primeros casos en Finnmark en 2012. Estos casos llamaron la atención inmediata de los medios de comunicación de Noruega, Suecia y Finlandia. Aunque Suecia y Finlandia tienen un gran número de renos, no tenemos conocimiento de ningún caso humano reportado en Finlandia, ni de ningún nuevo caso en Suecia desde 2011. A principios de 2016 se informó de un caso en Groenlandia . El diagnóstico de los numerosos casos en 2012 y 2013 podría deberse en parte a un mayor conocimiento de la enfermedad tras la reciente notificación de casos desde Suecia . No es probable que los muchos diagnósticos se deban a la publicidad en los medios de comunicación y a la carta a los médicos sobre la H. miasis tarandi, ya que la publicidad y la carta llegaron después de que se diagnosticaran los tres primeros casos a principios de noviembre de 2012. Además, dado que hubo tantos casos diagnosticados en un corto período de tiempo (temporada de infestación de 2012; 12/17 diagnosticados en noviembre–diciembre de 2012, 5/17 en enero–junio de 2013, no se muestran datos), consideramos que los casos posteriores a la temporada de infestación de 2012 son un brote, posiblemente causado por condiciones meteorológicas y climáticas u otros factores. Estos factores también podrían contribuir a explicar la aparente diferencia en la prevalencia de miasis causada por H. tarandi entre países y regiones, como entre Finlandia y el norte de Noruega. Esta cuestión, y la aparente diferencia en la prevalencia entre niños y adultos, está fuera del alcance de este estudio y está pendiente de evaluación adicional.

En los países de Europa occidental y meridional y en América del Norte, la mayoría de los casos de miasis se observan en viajeros que regresan de África subsahariana, América Central y América del Sur . La etiología de la miasis en pacientes sin antecedentes de viajes recientes a un país tropical o subtropical puede ser un problema diagnóstico . Además, la miasis migratoria se considera más difícil de diagnosticar en comparación con la miasis furuncular debido a la ausencia de un orificio para respirar . Los profesionales de la salud, en regiones donde los seres humanos tienen probabilidad de estar infestados con H. tarandi, y aquellos que se reúnen con viajeros que regresan de dichas regiones, deben estar al tanto de la enfermedad, y se les recomienda obtener un historial de viajes detallado al evaluar a los pacientes con hinchazones dérmicos migratorios.