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Los paragangliomas extrasuprarrenales son neoplasias de los paraganglios ubicados dentro de las cadenas simpáticas paravertebrales y parasimpáticas. Por lo tanto, los paragangliomas pueden surgir en cualquier lugar a lo largo de estos tractos y los sitios comunes de aparición incluyen abdomen, retroperitoneo, tórax y mediastino y varias ubicaciones de la cabeza y el cuello, como la membrana yugulotimpánica, la órbita, la nasofaringe, la laringe, el cuerpo vagal y el cuerpo carotídeo. La literatura reciente sugiere una base molecular para el desarrollo de algunos paragangliomas, es decir, mutaciones de la línea germinal. Se identificaron seis genes que se cree que contribuyen al desarrollo de feocromocitoma/paraganglioma. Estas incluyen las subunidades RET, VHL, NF1 y SDH SDHB, SDHC y SDHD. Las mutaciones en SDHD y SDHB representan un porcentaje significativo de paragangliomas de cabeza y cuello. Es bien sabido que los paragangliomas pueden ser hereditarios y pueden formar parte de síndromes genéticos como el síndrome de Von Hippel-Lindau, la neurofibromatosis tipo I (enfermedad de von Recklinghausen), MEN 2A y MEN 2B. Cuando las características de estos síndromes más comúnmente conocidos no están presentes, muchos casos familiares, a menudo asociados con las mutaciones de la línea germinal mencionadas anteriormente, no se reconocen.
En la región de la cabeza y el cuello, los paraganglios normales se relacionan con el sistema nervioso parasimpático y los paragangliomas que surgen de estos sitios parasimpáticos representan hasta el 70% de los paragangliomas extrasuprarrenales. El sitio más común es el cuerpo carotídeo. Los paragangliomas corporales carotídeos surgen en la bifurcación de las arterias carótidas internas y externas y tienen características radiográficas clásicas.
Los paragangliomas corporales carotídeos son lesiones vasculares, y esto se refleja en su apariencia imagenológica. Estas lesiones separan las arterias carótidas internas (ACI) y externas (ECA) y, a medida que se agrandan, encajonan, pero no estrechan, la ACI y la ECA. Tras la administración de contraste, las lesiones aumentan ávidamente reflejando su naturaleza vascular. Los vacíos de flujo de los numerosos vasos se ven típicamente en las imágenes de RM, y este hallazgo es parte de la apariencia clásica de imágenes de» sal y pimienta » de estas lesiones que se ven en las imágenes ponderadas en T2. La » pimienta «se refiere a los vacíos de flujo de señal baja, y la» sal » se refiere a focos de hemorragia de señal alta y/o flujo lento. Las lesiones tienden a ser isointensas en relación con el músculo en imágenes ponderadas en T1 e hiperintensas en T2. El realce ávido se observa en imágenes posteriores al contraste (Fig. 1a, b). La angiografía por cateterismo y la angiografía por TC revelan una masa hipervascular (Fig. 2) con arterias de alimentación agrandadas (típicamente la arteria faríngea ascendente o la arteria cervical ascendente), rubor tumoral intenso y venas de drenaje temprano. La octreotida de indio-111, que es un análogo de la somatostatina, es un estudio de imágenes de medicina nuclear que es útil en la evaluación de paragangliomas, ya que se trata de neoplasias neuroendocrinas que tienen receptores de superficie para la somatostatina. Se observará un área focal de captación temprana intensa de radiosondas en la región del paraganglioma (Fig. 3), y es sensible para detectar tumores de más de 1,5 cm. La exploración con octreotida es útil para detectar la presencia de paragangliomas multicéntricos o metastásicos y para distinguir la cicatriz del tumor residual después de la cirugía.
una imagen axial ponderada en T2 muestra áreas puntuadas de señal baja consistentes con vacíos de flujo (flecha). b El post contraste T1 imagen se muestra ávido de mejora del contraste
Sagital de la reforma de una angiografía por tomografía computarizada muestra intenso realce a la izquierda de la bifurcación de la carótida con desplazamiento de las carótidas interna y externa de las arterias
el Indio 111 octreotide demuestra avid captación de radiotrazador en la región de la bifurcación carotídea izquierda en las 4 h de retraso scan
la resección Quirúrgica es el tratamiento de elección, pero estas neoplasias son muy vasculares hacer la resección desafiante. Un sistema de clasificación quirúrgica fue desarrollado por Shamblin et al. con el fin de predecir mejor la morbilidad quirúrgica, que está relacionada con la relación del tumor con los vasos carotídeos. La clasificación de Shamblin divide los tumores en tres grupos según las notas quirúrgicas y el examen macroscópico. Los tumores del grupo 1 se adhieren mínimamente a los vasos y se extirpan fácilmente. Las lesiones del grupo 2 rodean parcialmente los vasos y son más adherentes a la adventicia, y las lesiones del grupo 3 eran adherentes a toda la superficie de la bifurcación carotídea, lo que imposibilita la resección quirúrgica. Arya et al. se demostró que las imágenes por RM preoperatoria pueden predecir el grupo de Shamblin con base en el grado de contacto circunferencial del paraganglioma con la arteria carótida interna en las imágenes axiales.
En el examen macroscópico, los tumores generalmente están bien circunscritos y pueden tener un seudocapusle. La superficie de corte es típicamente sólida con una textura suave y gomosa, pero puede mostrar algunas áreas de hemorragia. El tamaño real de los tumores puede variar mucho. Algunos han notificado tumores de hasta 10 cm de tamaño. Los paragangliomas que se encuentran en lugares de difícil acceso, como los paragangliomas yugulotympánicos, con mayor frecuencia estarán fragmentados y las características histológicas pueden ser difíciles de descifrar. Desde el punto de vista histológico, los tumores de cuerpo carotídeo y los paragangliomas en general tienen un patrón de crecimiento característico, a menudo denominado patrón de crecimiento «zellballen». Esto se refiere a un patrón de crecimiento anidado u organoide bien desarrollado de las células tumorales con un componente estromal intermedio de tejido fibrovascular delicado y células de soporte o células «sustentaculares» en la periferia de los nidos de células o zellballen. Las células tumorales (es decir, las células paragangliomas) son predominantemente células principales con núcleos hipercromáticos redondos, una cromatina dispersa y un citoplasma granular abundante que puede variar de color eosinofílico a basofílico (Fig. 4). Ocasionalmente se puede ver pigmento de neuromelanina y también se ha descrito deposición de amiloide. Al igual que los feocromocitos de los feocromocitomas suprarrenales, las células tumorales muestran reactividad con tinciones de cromogranina y sinaptofisina mediante técnicas inmunohistoquímicas (Fig. 5a) junto con otros marcadores de diferenciación neuroendocrina como CD56 y enolasa neuronal específica. La población de células sustentaculares generalmente se puede identificar en la periferia de los nidos y se cree que son células de Schwann modificadas; tienen forma de huso y se pueden resaltar con tinción de proteína S-100 (Fig. 5b).
Tinción de hematoxilina y eosina de alta potencia (H & E) que muestra un patrón de crecimiento «zellballen» bien desarrollado. Las células neoplásicas muestran un citoplasma granular basofílico y núcleos hipercromáticos redondos con cromatina dispersa
se muestra una fuerte reactividad con tinción de cromogranina mediante técnica inmunohistoquímica. b La población de células sutentaculares en la periferia de los nidos celulares («zellballen») se destaca por la tinción inmunohistoquímica con proteína S-100
Los tumores del cuerpo carotídeo y los paragangliomas de cabeza y cuello suelen ser tumores indoloros de crecimiento lento que a menudo se presentan durante años antes de que el paciente busque atención médica. Pueden alcanzar un gran tamaño y crecimiento infiltrativo, y la recurrencia local puede llevar a la muerte. Aunque se estima que menos de 10% de los paragangliomas son malignos, en algunos estudios las tasas de malignidad son de hasta 50%. Es importante recordar que todos tienen potencial maligno y no siempre es posible predecir el comportamiento maligno basándose únicamente en las características histológicas. Hay algunos estudios que han emprendido la tarea de identificar criterios histológicos para malignidad, algunos de los cuales son útiles, pero es necesario realizar más estudios. Algunas características histológicas preocupantes incluyen necrosis, invasión capsular o vascular extensa, aumento de la actividad mitótica, figuras mitóticas atípicas, pérdida de un patrón de zellballen bien diferenciado con pérdida de la población de células sustentaculares S-100 positivas y escisión de células tumorales. Sin embargo, en este momento no hay criterios histológicos definitivos, bien aceptados y reproducibles de malignidad en el paraganglioma extrasuprarrenal.
El diagnóstico diferencial de los paragangliomas de cabeza y cuello depende en gran medida de la ubicación real de la lesión. Los diagnósticos diferenciales en tumores que surgen en el área yugulotimpánica incluyen adenoma de oído medio, meningioma y schwannoma, entre otros. Los tumores en esta ubicación pueden estar bastante fragmentados y la diferenciación histológica puede ser bastante difícil, y la inmunohistoquímica a menudo juega un papel importante. En los tumores de cuerpo carotídeo, las características histológicas se identifican más fácilmente y el diagnóstico diferencial incluye otros tumores neuroendocrinos, como el carcinoma medular de tiroides y el carcinoma neuroendocrino. También se debe considerar el adenoma trabecular hialinizante de la glándula tiroides, pero por lo general no presenta características neuroendocrinas en inmunohistoquímica.
El tratamiento de elección para los paragangliomas de tumores de cuerpo carotídeo es la resección quirúrgica. Se debe considerar el bloqueo adrenérgico preoperatorio y, debido a la alta vascularización de estos tumores, la embolización preoperatoria es prudente. El pronóstico general es bastante bueno con una resección quirúrgica completa. Sin embargo, es necesario un seguimiento continuo, ya que la recidiva y la metástasis pueden ocurrir años después. Se estima que los paragangliomas malignos tienen una tasa de supervivencia de menos de 50% a 10 años. La cirugía sigue siendo la opción de tratamiento para estos tumores malignos, ya que la quimioterapia y la radiación no parecen ser de beneficio significativo.