G & H ¿Qué tan prevalente es la enfermedad celíaca y cuáles son las causas de esta afección?

PG La enfermedad celíaca es común en todo el mundo y se presenta en aproximadamente el 1% de la población. Sin embargo, en los Estados Unidos, solo el 17% de ese 1% se diagnostica actualmente, lo que representa una tasa muy alta de subdiagnóstico, especialmente en comparación con algunos países europeos y Australia.

La enfermedad celíaca se produce debido a una reacción inmune al gluten, el término para la proteína en el trigo, el centeno y la cebada. Aproximadamente entre el 30% y el 40% de la población general está genéticamente predispuesta a la enfermedad celíaca, ya que estas personas tienen los genes HLA-DQ2 o-DQ8. Dado que la gran mayoría de la gente come trigo, pero solo el 1% desarrolla la enfermedad celíaca, debe haber factores ambientales en juego además de los factores genéticos. De acuerdo con varios estudios, parece que la enfermedad celíaca puede estar asociada con el uso de antibióticos; antecedentes de gastroenteritis, rotavirus o infección por Campylobacter; uso de inhibidores de la bomba de protones; y nacimiento por cesárea electiva, entre otros factores de riesgo. Sin embargo, todavía no entendemos completamente por qué la enfermedad celíaca se desarrolla en el 1% de la población y en realidad está aumentando en incidencia. De hecho, en los últimos 50 años, la enfermedad celíaca ha aumentado aproximadamente de 4 a 5 veces en los Estados Unidos, según los estudios de suero congelado. No sabemos por qué la incidencia de esta afección es muy alta en algunos países (como Suecia) y baja en otros (como Alemania).

G&H ¿Cómo se diagnostica generalmente la enfermedad celíaca?

PG En un paciente con sospecha de enfermedad celíaca, el camino para el diagnóstico generalmente comienza con el pedido de análisis de sangre para anticuerpos de transglutaminasa tisular, que han demostrado ser bastante sensibles y específicos para la enfermedad celíaca. Si los resultados de estas pruebas son positivos, el paciente se remite para una endoscopia, ya que la biopsia duodenal es actualmente el estándar de oro para diagnosticar la enfermedad celíaca.

Una de las dificultades de este proceso diagnóstico, sin embargo, es que, en los Estados Unidos, los médicos a menudo no consideran la enfermedad celíaca en sus diagnósticos diferenciales, lo que probablemente sea una de las razones por las que la afección está infradiagnosticada en este país. Usando varios escenarios de edades y sexos, mis colegas y yo encuestamos recientemente a hematólogos sobre su proceso de evaluación para pacientes con anemia por deficiencia de hierro (que puede ser indicativo de enfermedad celíaca) y descubrimos que harían pruebas de enfermedad celíaca en solo menos del 20% de los casos.

G&H ¿Hay algún escollo o dificultad para usar la biopsia en este entorno?

PG Aunque la biopsia es el estándar de oro para el diagnóstico, este procedimiento no está exento de gastos o riesgos (aunque los riesgos son mínimos). Además, a pesar de que existen pautas en cuanto al número de biopsias que se recomiendan, los endoscopistas a menudo no toman suficientes piezas; el número más frecuente de piezas tomadas en la endoscopia es de 2, mientras que las pautas recomiendan tomar de 4 a 6 piezas. Mis colegas y yo demostramos en un estudio que se diagnostica significativamente más pacientes cuando se toman de 4 a 6 piezas de biopsia. Esto es probable porque la enfermedad es irregular y las piezas de biopsia pueden no estar bien orientadas.

Del mismo modo, la ubicación de la biopsia también debe tenerse en cuenta al realizar una endoscopia. Por lo general, los endoscopistas hacen una biopsia del duodeno descendente, pero también deben hacer una biopsia del bulbo duodenal porque a veces los cambios solo aparecen en el bulbo. Por lo tanto, los endoscopistas deben tomar de 4 a 6 piezas del duodeno descendente y luego 2 piezas más del bulbo duodenal.

Otro obstáculo potencial relacionado con la biopsia es la interpretación patológica. Los endoscopistas siempre deben tener en cuenta que el informe patológico está sujeto al sesgo de interpretación del patólogo y que los diferentes patólogos tienen diferentes habilidades para diagnosticar la enfermedad celíaca.

G&H ¿Qué grupos de pacientes deben someterse a exámenes endoscópicos de detección de enfermedad celíaca?

PG Además de las personas con resultados positivos de la prueba de anticuerpos celíacos, las personas que deben someterse a una biopsia incluyen a aquellas que han sido evaluadas para detectar síntomas o signos que podrían representar enfermedad celíaca, como anemia por deficiencia de hierro, diarrea o pérdida de peso. De hecho, se podría argumentar que debe haber una biopsia duodenal de rutina para detectar la presencia de enfermedad celíaca cada vez que un paciente se somete a una endoscopia, ya que el médico podría no estar al tanto de que el paciente está realmente en un grupo de alto riesgo (por ejemplo, un miembro de la familia de una persona con enfermedad celíaca, una persona con diabetes tipo 1, o un hombre o una persona joven con osteoporosis). Como ya se mencionó, la enfermedad celíaca está infradiagnosticada a pesar de que es común, por lo que esta condición debe ser más prominente en el radar de los médicos, particularmente los endoscopistas.

G&H ¿Existe un papel para el uso de la videocápsula endoscópica en el diagnóstico de la enfermedad celíaca?

La videocápsula endoscópica PG ha demostrado ser sensible y específica para el diagnóstico de la enfermedad celíaca. Si un paciente tiene resultados positivos en la prueba de anticuerpos y una biopsia negativa, la enfermedad celíaca puede estar fuera del alcance de una endoscopia de rutina; en este escenario, la endoscopia con cápsula de video podría usarse para buscar cambios visuales que indiquen la presencia de atrofia vellosa. Al igual que con la endoscopia estándar, si un paciente se somete a una endoscopia de cápsula de video para una indicación como anemia por deficiencia de hierro, el endoscopista que lee la cápsula también debe buscar signos de enfermedad celíaca (es decir, festoneo, un patrón de mosaico o una apariencia reducida de vellosidades), además de la razón de la pérdida de sangre. La videocápsula endoscópica también tiene un papel importante en la evaluación de pacientes con enfermedad celíaca que responden mal a la terapia dietética o tienen síntomas de alarma, como sangre en las heces.

G&H Ahora que hay pruebas serológicas disponibles para ayudar a diagnosticar la enfermedad celíaca, ¿qué importancia tiene la confirmación histológica?

Las pautas de PG de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas sugieren que los niños sintomáticos con niveles muy altos de anticuerpos a la transglutaminasa tisular (>10 veces lo normal) que también tienen un resultado positivo de la prueba de anticuerpos endomisiales de una muestra de sangre diferente pueden ser diagnosticados con enfermedad celíaca sin confirmación patológica. Sin embargo, esta guía aún no ha sido aceptada en los Estados Unidos, ya que hay varias desventajas para evitar la endoscopia. Es posible obtener un resultado positivo falso de la prueba de transglutaminasa tisular; por ejemplo, la autoinmunidad temporal del gluten puede hacer que los pacientes tengan un nivel positivo de transglutaminasa tisular, pero sin enfermedad celíaca. La realización de una endoscopia también permite la biopsia de otras áreas y la oportunidad de hacer otros diagnósticos, como esofagitis eosinofílica, que parece estar asociada con la enfermedad celíaca tanto en niños como en adultos, o tal vez incluso úlceras pépticas u otras afecciones que se pueden pasar por alto en los niños. En los Estados Unidos, las pautas recomiendan que un resultado positivo de la prueba de anticuerpos de transglutaminasa tisular debe dar lugar a una biopsia. Una biopsia puede confirmar si un paciente realmente tiene enfermedad celíaca, así como proporcionar una línea de base para la comparación en caso de que se requieran biopsias de seguimiento (por ejemplo, como en un paciente que no responde a una dieta sin gluten).

G&H ¿Cuáles fueron los principales hallazgos de su estudio reciente en pacientes sometidos a endoscopia y pruebas serológicas para detectar sospecha de enfermedad celíaca?

PG Mis colegas y yo realizamos un estudio de 999 pacientes consecutivos consentidos en Beirut, Líbano, que se estaban sometiendo a una endoscopia por una variedad de razones. Durante la endoscopia, se observaron marcadores de enfermedad celíaca y se tomaron biopsias duodenales. Los pacientes también completaron un cuestionario y se sometieron a pruebas serológicas. El diagnóstico de enfermedad celíaca requirió histología duodenal anormal y serología positiva, y los pacientes se clasificaron como de alto o bajo riesgo de enfermedad celíaca en función de los factores de riesgo. Encontramos que la presencia de síntomas clásicos de la enfermedad celíaca, como diarrea y pérdida de peso, no predijo la presencia de la enfermedad celíaca. Por el contrario, la enfermedad celíaca se asoció con mayor frecuencia con el origen étnico (chiíta; odds ratio, 5,4; IC 95%, 1,1-26,6), antecedentes de eccema (OR, 4,6; IC 95%, 0,8-28,8), características endoscópicas de atrofia vellosa (OR, 64,8; IC 95%, 10,7-391,3), anemia (OR, 6,7; IC 95%, 1,2-38,4) y una prueba positiva de anticuerpos de transglutaminasa tisular (OR, 131,7; IC 95%, 29,0-598,6), que fue el predictor más fuerte. El uso de predictores independientes para determinar si un paciente debía someterse a una biopsia duodenal se relacionó con una sensibilidad de 93 a 100% para diagnosticar la enfermedad celíaca, así como con una tasa aceptable (22 a 26%) de biopsia innecesaria. En comparación, la exclusión de las pruebas serológicas antes de la endoscopia arrojó una sensibilidad de 93 a 94% y una tasa de biopsia innecesaria de 52% para el diagnóstico de enfermedad celíaca. Por lo tanto, concluimos que el uso de solo sospecha clínica estándar y hallazgos endoscópicos se asoció con una tasa de omisión significativa para la enfermedad celíaca, mientras que el uso de factores de riesgo para determinar qué pacientes requerían biopsia maximizó el diagnóstico de enfermedad celíaca y minimizó las biopsias innecesarias.

Curiosamente, los pacientes en un estudio similar en Inglaterra mostraron diferentes factores predictivos para tener enfermedad celíaca. Esto significa que, para ser rentable, los endoscopistas necesitan determinar cómo son los pacientes en su área. Una de las razones por las que realizamos este estudio fue para ver si podría haber un enfoque rentable para evitar la biopsia. No todos los pacientes requieren biopsia, pero, al mismo tiempo, no queremos pasar por alto la enfermedad en ningún paciente. Mediante el estudio de la población de pacientes circundante, puede ser posible desarrollar un algoritmo para biopsiar a personas seleccionadas de modo que se identifiquen aquellas con alto riesgo de enfermedad celíaca, mientras que las de bajo riesgo renuncian a la biopsia. Lamentablemente, ese estudio aún no se ha realizado en los Estados Unidos.

G&H ¿Hay novedades en el uso de la endoscopia para el diagnóstico de la enfermedad celíaca?

PG Varios grupos han estudiado formas de dirigir las biopsias para aumentar el rendimiento, como el uso de cromoendoscopia o endoscopia con aumento por inmersión en agua. En manos de los investigadores, estas técnicas parecen ser efectivas para mejorar el rendimiento; sin embargo, todavía no están ampliamente disponibles o utilizados, y los endoscopistas aún no han sido entrenados en ellos, por lo que estas técnicas no son para uso rutinario en esta etapa.

G& H ¿Qué investigación adicional se necesita?

PG Necesitamos un buen estudio de costo-efectividad del papel de la endoscopia y la biopsia en el diagnóstico de la enfermedad celíaca en los Estados Unidos. Mis colegas y yo llevamos a cabo recientemente un estudio sobre la enfermedad por reflujo refractario, ya que algunas personas con reflujo tienen enfermedad celíaca que mejora cuando siguen una dieta sin gluten. Tradicionalmente, este no es un grupo que esté asociado con la enfermedad celíaca, pero se necesita más investigación sobre todos los aspectos de la enfermedad celíaca para resaltar cuán común es la afección y por qué tantos médicos diferentes, incluidos endoscopistas, entran en contacto con ella de manera regular, pero aún no son capaces de diagnosticar a todos estos pacientes.