El dogma quirúrgico sostiene que la perforación de una víscera hueca, indicada por neumoperitoneo en imágenes, requiere exploración abdominal.(1, 2) Existen causas no quirúrgicas de neumoperitoneo, pero cuando la perforación es la presunta etiología del aire libre en el abdomen, la reparación quirúrgica de la perforación ha sido estándar.(3, 4) Se produce un manejo no quirúrgico exitoso de las vísceras perforadas, pero generalmente se reserva para pacientes con hallazgos clínicos tranquilizadores.(5-7) Ocasionalmente, los cirujanos se encuentran con pacientes con una viscosa perforada cuyos hallazgos clínicos sugieren que la exploración abdominal es necesaria, pero que tienen enfermedades potencialmente mortales que hacen que la operación sea traicionera y su valor cuestionable. La atención centrada en la comodidad de estos pacientes se asocia con una mortalidad del 100% a los 30 días, pero se ha escrito poco sobre la experiencia de estos pacientes.(2) Los cirujanos tienen poca orientación para aconsejar a los pacientes y a las familias sobre el resultado del manejo no quirúrgico.

Presentamos aquí una serie de casos de ocho pacientes de nuestra institución con una viscosa hueca perforada transferida a nuestra unidad de cuidados paliativos (UCP) para una atención centrada en la comodidad después de una decisión de no operar. Incluimos a todos los pacientes transferidos a nuestra UCP de 2012 a 2017 con hallazgos de TC de aire extraluminal en el abdomen y una consulta quirúrgica que resultó en la decisión de no operar, e identificamos doce de estos pacientes. Los dos cirujanos coautores (MCS, OLG) revisaron los detalles de estos pacientes, y se excluyó a los pacientes si probablemente se hubiera recomendado un manejo no quirúrgico, incluso en ausencia de un diagnóstico terminal. Se excluyeron cuatro de estos pacientes: uno con diverticulitis Hinchey clase I, dos con perforaciones iatrogénicas contenidas y uno con perforación cecal contenida por síndrome de Olgilvie. Los autores consideraron que los ocho pacientes restantes probablemente habrían sido recomendados para someterse a exploración quirúrgica si no fuera por sus diagnósticos que limitan la vida (Tabla 1).

En la UCP, los pacientes generalmente recibieron antibióticos intravenosos de amplio espectro mientras estaban alertas y podían pasar un tiempo significativo y despierto con sus seres queridos. Estos antibióticos se suspendieron cuando el médico de cuidados paliativos que los trataba sintió que ya no proporcionaban beneficios clínicos. Los proveedores de cuidados paliativos se comunicaban regularmente con el paciente o con la madre sustituta del paciente en rondas diarias y según fuera necesario cuando el estado del paciente cambiaba para ayudar a juzgar si el tratamiento continuo de la infección intraabominal estaba proporcionando un beneficio clínico. La somnolencia persistente fue la principal razón para interrumpir el tratamiento con antibióticos. Los pacientes que permanecieron despiertos e interactivos generalmente completaron un ciclo de antibióticos de 5 a 7 días. En la unidad de cuidados paliativos, los pacientes recibieron atención centrada en la comodidad y molestias mínimas para el monitoreo. El dolor se controlaba generalmente con opioides parenterales intermitentes, controlados por el paciente o administrados por enfermeras, según el estado mental del paciente. Se utilizaron infusiones continuas de opioides si la frecuencia de necesidad era alta. A los pacientes que podían tolerar medicamentos orales se les ofrecieron opioides enterales para un alivio del dolor más duradero. Las náuseas se controlaron con una combinación de ondansetrón y prometazina con la adición de proclorperazina o haloperidol según fuera necesario. Las familias podían visitar sin límite, y se liberalizaron las dietas para permitir que los pacientes comieran si tenían hambre.

De estos ocho pacientes, cuatro murieron en el hospital, pero los otros cuatro sobrevivieron para recibir el alta con hospicio. Con estos pocos pacientes, es difícil sacar conclusiones sobre los factores asociados con la supervivencia al alta, pero todos los que murieron en el hospital tuvieron peritonitis, acidosis láctica o ambas, mientras que ninguno de los sobrevivientes tuvo ninguna de estas características. La constelación de hallazgos en los pacientes que murieron en el hospital ciertamente habría exigido la exploración operativa si no fuera por sus diagnósticos terminales.

Sin embargo, los cuatro sobrevivientes también tuvieron presentaciones clínicas que habrían empujado a muchos cirujanos a operar en ausencia de un diagnóstico terminal. El paciente 5 sufrió una perforación visceral por paracentesis. Aunque no tenía peritonitis, tenía taquicardia y taquipnea significativas, un abdomen difusamente sensible y distendido, y leucocitosis junto con una cantidad moderada de aire difusamente a lo largo de su abdomen. El paciente 6 tuvo una ruptura de una anastomosis de intestino delgado de dos semanas de edad que se presentó con sensibilidad abdominal difusa sin peritonitis, signos vitales normales y leucocitosis leve. Su tomografía mostró solo un pequeño volumen de aire extraluminal que emanaba de la anastomosis, pero no parecía contenido. El paciente 7 tenía diverticulitis perforada con sensibilidad abdominal difusa y aire en todo el abdomen y leucocitosis leve. Finalmente, el paciente 8 sufrió una perforación de la extremidad aferente de su reconstrucción de Whipple cuando su cáncer duodenal recidivó. Anteriormente había sufrido un derrame cerebral, que probablemente era la etiología de su estado mental alterado. Sus signos vitales eran normales y su abdomen estaba distendido pero no sensible. Sobre los hallazgos para él eran un recuento de glóbulos blancos de 18.2 y una tomografía computarizada que muestra moderada de aire en todo el abdomen, lo que sugiere que la perforación no estaba contenida.

Cada uno de estos cuatro tenía una constelación de hallazgos que en pacientes más sanos podrían haber llevado a una intervención quirúrgica emergente. La capacidad de estos pacientes para sobrevivir varios días y estar lo suficientemente estables como para ser dados de alta a un hospicio indica que tal desenlace es una posibilidad importante para que los cirujanos hablen con pacientes terminales con una viscosa hueca perforada. Cada uno de estos cuatro pacientes vivía varios días fuera de una unidad de cuidados intensivos sin ventilación mecánica en un entorno en el que podían interactuar con sus seres queridos, lo que casi con seguridad no habría sido el caso si se hubieran sometido a anestesia general y a una operación. Aunque el rápido declive y la muerte de las vísceras perforadas siguen siendo probables, este curso no es inevitable.

Esta pequeña serie de casos ofrece algunas pautas para los cirujanos que se enfrentan a la difícil situación de un paciente terminal con una viscosa perforada. Esta serie muestra que es una falsa dicotomía ver operar como » hacer todo «y el manejo no operativo como «no hacer nada».»La atención centrada en la comodidad de los pacientes hospitalizados es una estrategia de tratamiento viable y adecuada que puede permitir que los pacientes pasen más de sus últimos días con sus familias, eviten intervenciones dolorosas y tal vez incluso regresen a casa. Cuando no es más probable que la operación produzca supervivencia a largo plazo que no operarse, el manejo no operatorio y sus beneficios potenciales deben considerarse seriamente y discutirse con estos pacientes.