En 1893 Snow presentó lo que podría ser el primer resumen estadístico de las características psicológicas de pacientes con cáncer de mama o de útero.1 Se describió a unas 250 mujeres con estos cánceres como que tenían una «responsabilidad general ante los embates de la mala fortuna».»Más de 100 años después, todavía encontramos a los investigadores preocupados por mostrar si los eventos estresantes de la vida están relacionados con el cáncer, como en el estudio de esta semana de Protheroe et al (p 1027).2 Muchos creen claramente que la vida es más estresante que nunca y que una de las consecuencias de este estrés omnipresente es la enfermedad, incluido el cáncer. Sontag describe esto como una visión metafórica de la enfermedad como la » expresión externa del carácter.»3 En términos más prácticos, los pacientes con cáncer pueden creer que su enfermedad es el resultado de demasiado estrés y los familiares pueden sentirse culpables por contribuir a la mala salud emocional del paciente. Tales creencias también pueden influir en lo que las personas hacen para buscar y seguir el tratamiento. Por lo tanto, es importante tener una idea clara de lo que muestran las pruebas.

En dos revisiones recientes de la literatura se concluyó que no hay buena evidencia de relación entre eventos estresantes de la vida y el cáncer de mama4,5,y ambas señalan que los métodos típicos utilizados en los estudios de la relación son problemáticos en el mejor de los casos. ¿Qué debemos hacer entonces de este estudio más reciente? Los métodos utilizados están bastante en línea con investigaciones anteriores.A 2 Mujeres que asistían a clínicas de mamas en west Leeds después de descubrir un bulto mamario sospechoso, pero antes de conocer el resultado de la biopsia, se les preguntó sobre el estrés de la vida en los cinco años anteriores. El resultado de la biopsia luego identificó a aquellos con malignidad (106) y aquellos con enfermedad benigna (226). Las mujeres con neoplasias malignas no tuvieron más probabilidades de experimentar uno o más acontecimientos vitales graves (razón de probabilidades ajustada 0,91) o dificultades graves (razón de probabilidades 0,86) en los cinco años anteriores que aquellas con un bulto benigno.

Si bien son consistentes con las revisiones recientes de la literatura, estos hallazgos contrastan con un informe anterior de Chen et al, en el BMJ, que utiliza los mismos métodos, que sugería que las mujeres con cáncer de mama tenían casi 12 veces más probabilidades de experimentar eventos graves de la vida durante el mismo período antes del diagnóstico.6 ¿Por qué la discrepancia y qué nos dicen estos hallazgos sobre la relación entre los eventos de la vida y el cáncer de mama?

Es discutible si los métodos utilizados en cualquiera de estos estudios podrían representar alguna vez una prueba adecuada de la hipótesis de un vínculo entre el estrés y el cáncer. El recuerdo retrospectivo de eventos de la vida en los cinco años anteriores al aprendizaje de si una lesión mamaria es maligna o benigna constituye una prueba relativamente débil de la hipótesis, en comparación con los buenos estudios prospectivos. En el estudio de Protheroe et al, incluso esta salvaguardia más básica contra el sesgo de recuerdo fue ignorada, ya que el 30% de las mujeres con cáncer conocían su diagnóstico en el momento de la entrevista.2

Otras dos características de los dos estudios merecen ser comentadas. Ambos se describen como estudios de casos y controles, pero podrían describirse mejor como transversales. En un verdadero estudio de casos y controles, los controles proceden de la misma población que los casos. Sin embargo, las mujeres con cáncer son considerablemente mayores: un promedio de 10,6 años en el estudio de Protheroe et al y 7 años en el de Chen et al. Muchos de los otros estudios que utilizan estos métodos informan diferencias de edad similares.5 No está claro hasta qué punto estos estudios pueden controlar las grandes diferencias de edad en sus análisis. Esto es importante, ya que la edad se relaciona directamente con el riesgo de cáncer de mama y con experimentar eventos particulares de la vida.5

Ambos estudios también utilizan modelos multivariados con muchos predictores y relativamente pocos eventos de desenlace, es decir, cánceres. Una regla general es que debe haber al menos 10 eventos de resultado para cada predictor introducido en el modelo7,por lo que los análisis multivariados en estos estudios probablemente estén sobre equipados y las estimaciones inestables. Esto es particularmente cierto en el estudio de Chen et al, en el que se introdujeron 12 predictores en un modelo basado en 41 mujeres con cáncer. Si bien el ajuste para otros factores debería conducir a estimaciones más precisas de los efectos, lo contrario es cierto en su análisis, con el odds ratio no ajustado aumentando de aproximadamente 3 a 12 en el modelo ajustado, con un aumento correspondientemente grande en el intervalo de confianza que rodea la estimación. Esto sugiere que los eventos de la vida están tan correlacionados con una o más de las otras variables que es difícil desenredar su efecto. Críticas similares se aplican al estudio de Protheroe et al, con 19 predictores introducidos en su modelo.

Es fácil seguir buscando agujeros en los métodos de este tipo de estudios, y quizás injusto. Una dificultad es que la hipótesis que se está probando es tan vaga. Esto no es culpa de los autores; la literatura no se ha desarrollado mucho más allá de tal vaguedad. Cualquier relación hipotética no parece estar relacionada con la causalidad del cáncer (los factores causales pueden estar operando muchos años antes de la detección), pero puede tener algo que ver con el estrés que acelera el desarrollo de lesiones o que de otro modo influye en la probabilidad de diagnóstico. La hipótesis necesita ser expresada en alguna forma biológicamente más plausible para permitir una prueba más fuerte de la asociación. Los diseños longitudinales prospectivos serían un buen punto de partida.

Ya existen algunas indicaciones de estudios prospectivos de que no hay relación entre los eventos estresantes y el cáncer. Los resultados de un estudio a gran escala en el Reino Unido proporcionan poca evidencia de una asociación entre el duelo en hombres o mujeres y el cáncer posterior.8 Otras investigaciones han investigado el resultado a largo plazo para los prisioneros durante la segunda guerra mundial y la guerra de Corea.9 Estos hombres claramente sufrieron dificultades físicas y mentales extremas, y aunque mostraron un exceso de mortalidad debido a lesiones accidentales, suicidio y cirrosis hepática, lo que sugiere un sufrimiento psicológico continuo, no hubo un exceso de mortalidad debido al cáncer. Un segundo estudio longitudinal de hombres japoneses que vivían en Hawai no mostró relación entre las situaciones estresantes de la vida y el cáncer posterior.10

Las recriminaciones sobre el estrés de la vida real o imaginaria pueden ser contraproducentes para las personas con cáncer y sus familias. Se les debe asegurar que la evidencia científica disponible no respalda ningún papel directo de los eventos estresantes de la vida que conducen al diagnóstico de cáncer.