Streszczenie

Tło: endometrioza płucna jest jedną ze stosunkowo rzadkich form endometriozy pozagenitalnej i zgodnie z jej objawami kliniczno-patologicznymi jest rozpatrywana w kategoriach „zespołu endometriozy piersiowej”, tj. gdy funkcjonujące endometrium znajduje się w opłucnej, przeponie, viae respiratoriae lub miąższu płucnego siebie.

cele: zaobserwowano 42 przypadki tej choroby. Wiek pacjentów wynosił od 16 do 61 lat, a więc średnio 40,5 ± 0,4 roku.

wyniki: w większości przypadków endometrioza dotyczyła przepony i towarzyszyła jej odma opłucnowa z odpowiednim kompleksem objawów, podczas gdy ogniska płuc występowały rzadziej, bezobjawowo lub udawały jakąś chirurgiczną i inną patologię. Operacja i badanie histologiczne były kluczowe w weryfikacji diagnozy. Receptory progesteronu i estrogenu oraz wytwarzanie Ki-67 wykryto immuno-histochemicznie w tkance endometrioidalnej ognisk płuc.

wnioski: Konieczne było zastosowanie kompleksowych metod histologicznych i immuno-histochemicznych, aby ostateczna diagnoza endometriozy płucnej była bardziej wiarygodna. Ma duże znaczenie praktyczne, będąc jednym z najważniejszych warunków wstępnych dla recepty odpowiedniego leczenia.

słowa kluczowe

zespół endometriozy klatki piersiowej, endometrioza pozagenitalna, endometrioza płuc, uszkodzenie przepony, odma opłucnowa, weryfikacja histologiczna diagnozy

wprowadzenie

endometrioza to wzrost tkanki podobnej do endometrium poza jamą macicy, któremu towarzyszy przewlekła reakcja zapalna, prowadząca w większości przypadków do rozwoju zespołu bólowego i/lub niepłodności. Obecnie jest to jedna z najczęstszych chorób ginekologicznych. Patologia ta występuje u 2-10% kobiet w wieku rozrodczym i prawie u 50% kobiet z niepłodnością .

jedna ze stosunkowo rzadkich form endometriozy charakteryzuje się rozwojem tkanki endometrium poza układem rozrodczym. Ogniska pozagenitalne mogą występować niezależnie zarówno jako oddzielne formacje, jak i jako składniki współistniejących zmian . Przypadki endometriozy pozagenitalnej stanowią 6-8% całkowitej liczby obserwowanych endometrioz. Wśród narządów niezwiązanych z układem rozrodczym są jelita, drogi moczowe i płuca, które są najczęściej dotknięte .

Hart jako pierwszy zdiagnozował endometriozę płucną pośmiertnie w 1912 roku. Zaobserwował u kobiety w wieku 72 lat liczne węzły podtwardówkowe, od wielkości grochu do orzecha włoskiego. Badanie histologiczne wykazało adenomiozę macicy; guz w macicy pacjenta został usunięty 22 lata wcześniej .

w ciągu ostatniej dekady liczba publikacji na temat endometriozy znacznie wzrosła. Pojęcie” zespołu endometriozy piersiowej ” (tes) zostało opracowane i stosowane w przypadkach, gdy funkcjonujące endometrium znajduje się w opłucnej, przeponie, viae respiratoriae lub samym miąższu płucnym .

Channabasavaiah i Joseph przedstawili wyniki analizy 110 przypadków klinicznych histologicznie zweryfikowanej endometriozy śródtorowej, które zostały opublikowane w latach 2001-2007. Legras et al. zbadano retrospektywnie 229 przypadków odmy u kobiet opisanych w literaturze specjalistycznej napisanej w języku angielskim od 2000 do 2011 i stwierdzić, że TES jest diagnozowana w 54 przypadkach (24 procent).

pytanie, w jaki sposób funkcjonująca endometrium dostaje się do klatki piersiowej, pozostaje jeszcze otwarte. Sampson jako pierwszy zasugerował, że endometrium jest przenoszone z jamy macicy do jamy brzusznej przez jajowody w drodze tak zwanej „miesiączki wstecznej”, czyli odprowadzania pewnej ilości krwi do jamy miednicy podczas miesiączki. Ten rodzaj refluksu występuje u dużej liczby zdrowych kobiet . Sampson postawił również hipotezę o istnieniu endometriozy z przerzutami lub zatorowej, co pozwala spekulować na temat hematogennych dróg rozmnażania się endometriozy. Hobbs i Bortnick potwierdzili tę hipotezę eksperymentalnie wprowadzając zawiesinę endometrium do żył usznych królików, co spowodowało rozwój PE w 79% przypadków.

TES objawia się najczęściej nawracającą odmą opłucnową, krwiopluciem, kaszlem lub bólem w klatce piersiowej, a rzadziej krwiopluciem związanym z miesiączką . PE jest jedną z najrzadszych form TES. Najważniejsze objawy kliniczne tego pierwszego to kaszel, krwioplucie i uczucie ciężkości w klatce piersiowej (objaw „ciężkiego futra”), które występują podczas miesiączki, ale niekoniecznie w każdym cyklu miesiączkowym.

według literatury odma związana z TES występuje u około 10-24% kobiet z samoistną odmą .

badanie rentgenowskie klatki piersiowej (głównie HRCT) ujawnia cztery warianty patologii: liniowe lub siateczkowe zmętnienia, małe guzki, torbielowate przestrzenie powietrzne, zagęszczona przegroda pęcherzykowa. Te wyniki badań radiologicznych, zwłaszcza te połączone z krwiopluciem i bólem w klatce piersiowej, są często uważane za dowód na gruźliczy lub nowotworowy charakter zmiany płucnej.

uszkodzenie przepony jest zwykle wykrywane przez przypadek podczas interwencji chirurgicznej z powodu odmy. Przed operacją ta patologia jest bardzo rzadko wykrywana ze względu na ograniczony zakres zmian i niską rozdzielczość metod radiologicznych.

prawie bez wyjątku choroba dotyka ścięgnistego środka prawej kopuły przepony i może występować w dwóch rodzajach. Pierwszy z nich ma postać niebieskich lub fioletowych implantów endometrialnych pod opłucną ciemieniową o wielkości do 5 mm. Drugie to okrągłe lub szczelinowe wady przepony.

brak specyficznych objawów, markerów laboratoryjnych i charakterystycznych wzorców radiologicznych utrudnia przedoperacyjną diagnostykę PE. Często jest ostatecznie diagnozowany dopiero po potwierdzeniu metodami histologicznymi, wśród nich immuno-histochemicznymi, w tym ekspresją receptorów estrogenowych i progesteronowych .

dlatego interwencja chirurgiczna jest często konieczna w celach diagnostycznych i terapeutycznych. Chociaż operacja z reguły weryfikuje diagnozę i usuwa wszelkie heterotopowe zmiany endometrium, ten rodzaj leczenia pozostaje niekompletny bez supresyjnej terapii hormonalnej. Ma na celu blokowanie owulacji, tłumienie wydzielania estrogenu i supresję wzrostu nabłonka w ognisku endometrialnym .

stosunkowo niewielka liczba przypadków TES opisanych w światowej literaturze specjalistycznej i brak jej patognomonicznego obrazu klinicznego skłoniły nas do podsumowania własnych doświadczeń w diagnostyce i leczeniu tej choroby.

metody

przeanalizowaliśmy 42 przypadki TES obserwowane w naszych szpitalach w okresie od 2004 do 2016 roku. Wiek pacjentów wynosił od 16 do 61 lat, a więc średnio 40,5±0,4 roku.

35 pacjentów hospitalizowano z powodu odmy samoistnej, 3 z zaokrąglonymi masami nowotworowymi, 1 z torbielą i 3 z naciekiem w tkance płucnej. Co istotne, u 41 pacjentów proces patologiczny zlokalizowano w prawym płucu.

wyniki

główne dolegliwości wszystkich pacjentów hospitalizowanych są wymienione w tabeli 1.

Tabela 1. Complaints of patients with the thoracic endometriosis syndrome

Complaints	Patients (n=42)
	abs. number	per cent
Chest pain		85,7
Dyspnea		73,8
Dry cough		50,0
Infertility		14,3
krwioplucie		9,5

w większości przypadków wystąpił ból w klatce piersiowej (85,7%); rzadziej stwierdzono krwioplucie (9,5%). Duszność stwierdzono tylko u 31 chorych na odmę opłucnową; 6 kobiet cierpiało na niepłodność. W wywiadzie u 5 pacjentów wystąpił mięśniak macicy, a u 2 pacjentów torbiel endometrium jajnika.

HRCT klatki piersiowej wykryto zaokrąglone cienie w płucach (3 przypadki), nacieki z cienkościennymi jamami (6 przypadków), torbiel płuc (1 przypadek), bullae o różnej średnicy (6 przypadków) i masę w okolicy przykręgowej uważanej za neurinoma (1 przypadek) (ryc. 1). W tym samym czasie nie stwierdzono zmian w tkance płucnej w 26 z 42 przypadków (61,9% chorych).

rysunek. 1. Badanie RTG klatki piersiowej pacjentów z endometriozą płucną a-naciek tkanki płucnej; B – małe ubytki; C-guzki obwodowe.

Niestety, badanie przedoperacyjne nie pozwala nam w żadnym wypadku zasugerować TES, ponieważ wyrażenie CA-125 również nie wskazuje na jego możliwość. W tym samym czasie retrospektywna analiza danych pooperacyjnych sugerowała, że istniał zasadniczy warunek tej diagnozy.

rozpoznanie przedoperacyjne było następujące: pierwotna odma samoistna w 35 przypadkach, naciekowa gruźlica płuc w 3 przypadkach, hemosyderoza płuc, neurinoma śródpiersia, guz płuca i torbiel płuca-każdy w jednym.

interwencję chirurgiczną przeprowadzono u 37 Z 42 pacjentów. Spośród 35 kobiet z odmą płucną operowano 30 (85,7%). Atypową resekcję płuc wykonano w 27 przypadkach (90% chorych), pleurektomię żebrową w 28 przypadkach (93,3%) oraz resekcję ścięgna przeponowego w 25 przypadkach (83,3%).

z 7 chorych bez odmy 6 poddano nietypowej resekcji płuc, a 1 lobektomii.

we wszystkich przypadkach przeprowadzono badanie histologiczne materiału operacyjnego. Fragmenty parafinowe zostały zabarwione hematoksyliną i eozyną, błękitem alkalicznym i pikrofuchsyną przez van Giesona. Immuno-histochemię przeprowadzono stosując przeciwciała przeciwko progesteronowi i receptorom estrogenowym, a także mysie przeciwciała monoklonalne przeciwko Ki-67 i bcl 2 (DAKO, Dania).

w korelacji danych klinicznych i histologicznych, TES zdiagnozowano we wszystkich przypadkach i można je podzielić na następujące kategorie: perforacja prawej kopuły przepony za pomocą histologicznie zidentyfikowanych implantów endometrium (6 pacjentów); wewnątrzpłucne heterotopie endometrium w postaci węzłów, nacieków i torbieli (11 pacjentów); wieloogniskowe zmiany w płucach i przeponie (1 pacjent). W 24 przypadkach zaobserwowano perforację prawej kopuły membrany bez histologicznie zidentyfikowanego endometrium („porowata membrana”).

w makroskopowej ocenie usuniętych płuc wykryto torbiele z ciemnobrązowym materiałem (6 przypadków). Ściany torbieli były grube, ich wewnętrzna powierzchnia gładka (5 przypadków) lub z wyrostkami brodawkowatymi (1 przypadek). 5 Pozostałe obserwacje wykazały małe ogniska krwotoku w obszarach podtwardówkowych.

badanie mikroskopowe wykryło liczne skupiska gruczołów endometrium z cytogenną stromą. Struktura tych gruczołów odpowiadała różnym fazom cyklu miesiączkowego 9 (tj. Stadium proliferacji lub wydzielania) prezentowane w różnych ilościach. Endometrialny Typ nabłonka gruczołów był zwykle pseudostratyfikowany, spłaszczony lub kolumnowy; jądra komórkowe znajdowały się na różnych poziomach; cytoplazma zawierała tajne krople; tu i ówdzie odnotowano pewne oznaki złuszczania nabłonka. W pęcherzyku płucnym lumina i płucnym śródmiąższowe złogi hemosyderyny były często znalezione. Stroma gruczołowa była reprezentowana przez wydłużone komórki o jądrach wrzecionowatych, w niektórych miejscach o cechach decidualizacyjnych (ryc. 2). W 5 przypadkach zaobserwowano torbielowatą przemianę gruczołów wraz z krwotokami wokół nich. W większości przypadków widoczne były pewne złogi hemosyderyny i przemiana fibroblastyczna zrębu cytogenetycznego.

rysunek. 2. Endometrioza płucna. A-wysepki gruczołów endometrium. W pęcherzykowej lumina znajdują się złogi hemosyderyny. Barwienie hematoksyliną i eozyną (X 100); B-proliferacyjny nabłonek gruczołów z tajnymi kroplami w cytoplazmie. Stroma o cechach decidualizacyjnych. Barwienie hematoksyliną i eozyną (X 160).

we wszystkich przypadkach przeprowadzono badanie immuno-histochemiczne. Ujawnił ekspresję receptorów progesteronu i estrogenu w nabłonku gruczołu i cytogennych komórkach zrębu (Fig.3 A, B), jak również ekspresję onkoproteiny bcl-2 w nabłonku gruczołu i umiarkowaną aktywność proliferacyjną (Ki-67) w zrębu cytogennym (Fig. 3 C).

rysunek. 3. Endometrioza płuc: ekspresja a do receptorów progesteronu w komórkach nabłonka gruczołowego (X200); B – identyczna z receptorami estrogenu (X200); ekspresja C-Ki-67 w zrębie cytogenetycznej (X100).

Poniżej prezentujemy dwa przykłady z naszych obserwacji.

przykład 1. Pacjent F., 52 lata. Kliniczną diagnozą był guz prawego płata płuca dolnego. Sześć lat wcześniej przeprowadzono ekstirpację macicy bez przydatków z powodu mięśniaka macicy z adenomiozą; pacjent cierpiał na niepłodność. 6 lat po operacji pojawiły się dolegliwości dotyczące okresowych bólów w klatce piersiowej, kaszlu i krwioplucia. Radiografia klatki piersiowej ujawniła okrągły cień o średnicy 4 cm w dolnym płacie prawego płuca. HRCT wykazywał zaokrągloną formację o wielkości 4х3х2,5 cm, heterogenicznie zbudowaną z dobrze zdefiniowanymi konturami. Badanie nie potwierdziło dokładnej diagnozy, dlatego wykonano prawą dolną lobektomię. Makroskopowo wykryto formację typu” plaster miodu ” o dobrze zdefiniowanych konturach i małych jamach do 0,7 cm wypełnionych gęstą brązową cieczą. Pomiędzy jamami znajdowała się gęsta jednorodna tkanka włóknista. Badanie histologiczne wykazało torbielowate przekształcone gruczoły endometrioidalne z proliferacyjnym nabłonkiem na ich ścianach, jak również tworzenie się brodawek i włóknistego zrębu cytogennego, wraz z rozrostem mięśniowo-mięśniowym wokół struktur gruczołowych (ryc. 4).

rysunek. 4. Endometrioza płucna ze strukturami brodawkowymi i rozrostem mięśniaków. Barwienie Van Giesona (X 160).

przykład 2: pacjent A., 42 lata. Diagnozą kliniczną była odma samoistna po prawej stronie. W pierwszym dniu cyklu miesiączkowego pojawił się ból w prawej połowie klatki piersiowej. Towarzyszył mu suchy kaszel i lekka duszność. Radiografia klatki piersiowej wykazała odmę po prawej stronie z 50% wybrzuszeniem i przesunięciem śródpiersia w lewo. Po przyjęciu do szpitala wykonano torakoskopię diagnostyczną po prawej stronie z drenażem jamy opłucnej. Środek ścięgna przepony wykazywał perforacje i implanty endometrium (ryc. 5). HRCT klatki piersiowej nie ujawnił żadnych zmian w tkance płucnej. Wykonano wideotorakoskopię po prawej stronie, wycięcie środka ścięgna przepony i subtotalną pleurektomię żebrową. Makroskopowo wykryto pewne perforacje w środku ścięgna i brązowawe guzki o dobrze zaznaczonych konturach do 0,5 cm. Znajdowały się one na powierzchni przepony opłucnej, nie wnikając przez nią. Badanie histologiczne wykazało pewne torbielowate zmiany endometriodowe na włóknistym tle.

rysunek. 5. Zmiany przeponowe ujawnione w operacji. A-perforacje w centrum ścięgna przepony; B – implanty endometrioidalne.

w tym przypadku, jak również we wszystkich innych, początek i zniknięcie objawów klinicznych i radiologicznych zbiegło się z początkiem i końcem cyklu miesiączkowego. Niemniej jednak fakt ten umknął fizykom.

dyskusja

jako wyraźny dowód słów wypowiedzianych kiedyś przez znanego rosyjskiego onkomorfologa Golovina , endometrioza pozagenitalna potwierdza, że każda tkanka jest historycznie uformowaną stabilną jednością o pewnych właściwościach i potencjałach morfogenetycznych, które nie znikają całkowicie nawet w przypadku nieprawidłowych powiązań między organizmem a guzem. Takie podejście jest niezwykle ważne dla zrozumienia PE jako procesu patologicznego toto coelo.

w większości naszych obserwacji endometrioza dotyczyła przepony i towarzyszyła jej odma płucna z odpowiednim kompleksem objawów, podczas gdy heterotopia płucna występowała rzadziej bezobjawowo lub udawała pewną patologię chirurgiczną i inną.

warto wspomnieć, że uszkodzenie lewej połowy klatki piersiowej zdiagnozowano tylko w jednym przypadku (tj. implanty w lewej kopule przepony i lewego płuca), co potwierdza fakt, że TES jest patologią prawostronną. Sugerujemy, że przyczyną tej selektywności jest fakt, że właściwa kopuła przepony wraz z wątrobą, choć nie sztywno związana, działa podczas oddychania jak tłok zapewniający „efekt ssania”. Podobno jest to również powód, dla którego jest to dokładnie przestrzeń pod prawą kopułą przepony, w której pewna ilość krwi menstruacyjnej może dostać się z miednicy. Resorpcja krwi odbywa się przy aktywnym udziale aparatu limfatycznego otrzewnej . Fragmenty endometrium docierają do przestrzeni podtwardówkowej przez naczynia limfatyczne perforujące przeponę i pozostają tam w większości przypadków nieruchome. Późniejsza martwica i rozpad endometrium mogą prowadzić do wad perforacji. Hipotetycznie jest możliwe, że w rzadkich przypadkach małe fragmenty endometrium docierają do żyły głównej górnej przez śródpiersia naczynia limfatyczne, a następnie przenikają do miąższu płucnego tworząc węzły lub torbiele.

hipodiagnostyka kliniczna i morfologiczna TES jest uwarunkowana nie tylko rzadkością, ale także brakiem kompleksowej kompleksowej analizy i korelacji danych anamnestycznych, klinicznych i histologicznych.

biorąc pod uwagę rosnącą częstość występowania endometriozy, między innymi płucnej, konieczne wydaje się włączenie tej choroby do zakresu diagnostyki różnicowej, szczególnie w przypadku kobiet w wieku rozrodczym z niejasną prawostronną patologią płuc i upośledzoną historią ginekologiczną. W takich przypadkach wskazane jest rekrutowanie ginekologów, aby wykluczyć adenomiozę i endometriozę miednicy. W przypadku niejasnych nawracających chorób płuc konieczne jest przeprowadzenie MRI małych narządów miednicy.

nasze dane pozwalają określić niektóre ważne i niezawodne funkcje TES w następujący sposób: głównie po prawej stronie umiejscowienie choroby, stosunkowo młody wiek pacjentów, cykliczny nawrót krwioplucia i dyskomfort lub ból w klatce piersiowej, nawracająca odma po prawej stronie, korelacja początku i/lub regresji objawów radiologicznych z początkiem i / lub końcem cyklu miesiączkowego, jeden lub drugi problemów ginekologicznych (tj. niepłodność, ból miednicy, algomenorrhea) i operacje na narządach miednicy w wywiadzie.

operacja diagnostyczna wymaga rozległego wykorzystania całego materiału operacyjnego z wycięciem próbek do badania histologicznego wszystkich dotkniętych obszarów płuc, ponieważ cechy mikroskopowe endometriozy w różnych, nawet sąsiednich częściach płuc mogą się znacznie różnić. Z diagnostycznego punktu widzenia istotną morfologiczną cechą charakterystyczną PE jest połączenie objawów stabilności, progresji lub regresji w tej samej lub w sąsiednich próbkach tkanki płucnej. Aby ostateczna diagnoza TES była bardziej wiarygodna, wymagane jest zastosowanie kompleksowych metod histologicznych i immuno-histochemicznych. Precyzyjne rozpoznanie endometriozy ma duże znaczenie praktyczne, ponieważ jest warunkiem wstępnym wyboru odpowiedniego leczenia.

1. Tsvelev YV, Abashin VG, et al. (2007) Endometriosis: modern views on the etiology, terminology and classification. Vestnik Rus Wojskowa Akademia Medyczna 4: 42-47 .
2. Olive DL, Schwartz LB (1993) Endometriosis. N Engl J Med 328: 1759-1769.
3. Ozhiganova w (2009) endometrioza i choroba endometrioidalna (standardy pracy badania pośmiertnego). SPb. .
4. Harada M, Osuga Y, Izumi G, Takamura m, Takemura Y, et al. (2011) Dienogest, a new conservative strategy for extragenital endometriosis: a pilot study. Gynecol Endocrinol 27: 717-720.
5. Bergqvist a (1993) Different types of extragenital endometriosis: a review. Gynecol Endocrinol 7: 207-221.
6. Joseph J, Sahn SA (1996) Thoracic endometriosis syndrome: new observations from an analysis of 110 cases. Am J Med 100: 164-170.
7. Alifano m, Trisolini R, Cancellieri a, Regnard JF (2006) Thoracic endometriosis: current knowledge. Ann Thorac Surg 81: 761-769.
8. Flieder DB, Moran CA, Travis WD, Koss mn, Mark EJ (1998) Pleuro-pulmonary endometriosis and pulmonary ectopic deciduosis: a clinicopathologic and immuno-histochemical study of 10 cases with emphasis on diagnostic pitfalls. Hum Pathol 29: 1495-1503.
9. Channabasavaiah AD and Joseph JV (2010) Thoracic endometriosis: revisiting the association between clinical presentation and thoracic pathology based on thoracoskopic findings in 11 patients. Medone. Baltimore 89: 183-188.
10. Legras a, Mansuet-Lupo a, Rousset-Jablonski C, Bobbio a, Magdeleinat P, et al. (2014) odma opłucnowa u kobiet w wieku rozrodczym: klasyfikacja aktualizacji oparta na wynikach klinicznych i patologicznych. Klatka piersiowa 145: 354-360. 11.
11. Hobbs JE i Bortnick AR. (1940) Endometriosis of the lung; an experimental and clinical study. Am J Obstet Gynecol 40: 832-843.
12. Pichurov AA, OrzheshkovskiÄ OV, Dvorakovskaia IV, Romanova LA, Ivanishchak BE, et al. (2014) . Vestn Khir Im I I Grek 173: 26-29.
13. Sampson JA (1927) endometrioza otrzewnowa spowodowana miesiączkowym rozprzestrzenianiem się tkanki endometrium do jamy otrzewnowej. Jestem J Obstet. Gynecol 14: 422-469.
14. Adamyan LV, Kułakov VI, and Andreeva EN (2006). Endometrioza. M., Medizina. .
15. Agarwal N. and Subramanian AA (2010) Endometriosis. Morfologia, prezentacje kliniczne i patologia molekularna. J Lab Physicians 10: 1-9.
16. IablonskiÄ PK, Pichurov AA, OrzheshkovskiÄ OV, Petrun ’ skin AM, Gonczaruk IV (2014) . Vestn Khir Im I I Grek 173: 89-95.
17. Terada Y, Chen F, Shoji T, Itoh H, Wada h, et al. (1999) a case of endobronchial endometriosis treated by subsegmentectomy. Klatka piersiowa 115: 1475-1478.18. Koizumi T, Inagaki h, et al. (1999) Successful use of gonadotropin-releasing hormone agonist in a patient with pulmonary endometriosis. Respiration 66: 544-546.
18. Golovin DI (1975) Atlas nowotworów ludzkich. Leningrad, Medizina. .
19. Abu-Hijleh MF, Habbal OA, Moqattash ST (1995) the role of the diaphragm in lymphatic absorption from the otrzewneal Jama. J Anat 186: 453-467.