Zdrowie kobiet polega na zapobieganiu, Przesiewaniu, diagnozowaniu i leczeniu zaburzeń, które są wyjątkowe dla kobiet. Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest niezwykle rozpowszechniony i prawdopodobnie stanowi najczęściej spotykaną endokrynopatię u kobiet w wieku rozrodczym. Świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej często nie doceniają, że zespół jest związany ze znaczną zachorowalnością zarówno pod względem reprodukcyjnym, jak i nieproduktywnym. Zaburzenie może znacząco wpływać na jakość życia kobiet w latach rozrodczych, a także przyczynia się do zachorowalności i śmiertelności w okresie menopauzy. Kohorta kobiet z PCOS, które były śledzone przez wiele lat po resekcji klina (1) ujawniła kilka ważnych odkryć, zanim osiągnęły wiek menopauzy. Ich objawy PCOS utrzymywały się przez ten czas, mieli późniejszą menopauzę i doświadczyli wyższego odsetka histerektomii. Co najważniejsze, stwierdzono wysoką częstość występowania cukrzycy (16%) i nadciśnienia tętniczego (40%).

co to jest PCOS?

jednolita definicja PCOS nie istnieje, w dużej mierze ze względu na jej zróżnicowany i niejednorodny charakter. Jest dla nas jednak jasne, że zaburzenie jest endokrynopatią i że powinno być określane jako PCOS, zespół, a nie choroba (2). Na spotkaniu w National Institutes of Health 10 lat temu nie było konsensusu, ale ogólna zgoda, że hiperandrogenizm i przewlekły brak owulacji są głównymi aspektami zespołu i że po wykluczeniu innych zaburzeń (CAH, guzy), można przypuszczać diagnozę PCOS. W literaturze ta ogólna definicja jest cytowana jako ” NIH Consensus Statement.- Rzeczywiście, nie była to konferencja konsensusowa i nie było konsensusu.

na potrzeby tych komentarzy odnosimy się do PCOS używając tej najczęściej akceptowanej definicji i chcemy zwrócić uwagę na fakt, że diagnoza niesie ze sobą znaczne zagrożenie dla zdrowia kobiet. PCOS jest bardzo rozpowszechniony i szacuje się, że występuje u 5-7% kobiet w wieku rozrodczym, jeśli uznamy, że diagnoza opiera się na hiperandrogenizmie i braku owulacji (3, 4). Jednak spektrum zespołu jest jeszcze szersze. Niedawno przekonaliśmy się, że istnieje łagodna forma PCOS, która obejmuje kobiety, które mają hiperandrogenizm i policystyczne jajniki, ale których funkcja owulacyjna jest zachowana (5). Jednak oczywiste jest, że zespół jest łagodniejszy, a hiperandrogenizm nie jest tak wyraźny. Te kobiety mają wiele takich samych zagrożeń jak kobiety z bardziej klasycznymi PCOS, które zostaną opisane poniżej.

podczas gdy PCOS występuje w co najmniej 5% populacji, izolowane odkrycie policystycznych jajników (PAO), które spełnia Klasyczne kryteria ultrasonograficzne, występuje w 16-25% normalnej populacji (6). PAO lub PCO (odnosząc się tylko do morfologii jajników) występuje w niedoczynności podwzgórzowej i w CAH, gdzie jego częstość występowania wynosi praktycznie 100% (7).

kobiety z prawidłową owulacją z PAO nie mogą być uważane za chore na PCOS, chociaż wielu lekarzy oparło diagnozę na wynikach badań ultrasonograficznych. Niemniej jednak, ciekawe jest to, że istnieje tak wysoka częstość występowania PAO w normalnej populacji, a jednak istnieje znacznie mniejszy odsetek kobiet z PCOS. Sformułowaliśmy hipotezę, która łączy policystyczne jajniki (PAO / PCO) z PCOS. Wiadomo, że Pao mogą pojawić się w dzieciństwie, zanim pojawią się jakiekolwiek zmiany hormonalne w okresie dojrzewania i prawdopodobnie wynikają z wpływów genetycznych i/lub środowiskowych. Zaproponowaliśmy, że po okresie dojrzewania konieczne są różne „obelgi” dla kobiet z PAO w celu rozwoju PCOS (8). Zwykle może być zaangażowanych więcej niż jeden czynnik, a lista tych „obelg” jest długa (na przykład: insulinooporność, otyłość, stres i dysregulacja dopaminergiczna). Jednocześnie różne indywidualne mechanizmy adaptacyjne lub kompensacyjne prawdopodobnie sprzeciwiają się tym obelgom, aby złagodzić ekspresję PCOS lub całkowicie zapobiec jego rozwojowi. Tak więc te czynniki adaptacyjne mogą pozwolić kobiecie nigdy nie rozwinąć PCOS pomimo PAO lub rozwinąć jakąś formę zespołu później niż zwykle w życiu reprodukcyjnym.

z naszą hipotezą, podczas gdy PCOS jest definiowane przez charakterystyczne odkrycia, większa grupa kobiet z PAO jest podatna na rozwój zespołu, jak również. Tak więc kobiety te mogą również podlegać zwiększonej zachorowalności opisanej poniżej. Rzeczywiście, wykazaliśmy, że niektóre normalne kobiety z PAO mogą mieć subtelne zaburzenia metaboliczne.

problemy z reprodukcją

większość kobiet z PCOS ma brak owulacji. Z tym przychodzi niepłodność, jak również problemy z dysfunkcyjnym krwawieniem. Przewlekły estrogen bez sprzeciwu prowadzi do rozrostu endometrium i, potencjalnie, do raka, co zostanie omówione poniżej. Ciężkie uporczywe krwawienie często prowadzi do niedokrwistości.

niepłodność z powodu braku jajeczkowania może być leczona skutecznie, ale nie może być prosty sposób. Cytrynian klomifenu jest podstawą terapii. Jednak do 10% kobiet może mieć oporność na Klomifen i nie zareaguje na dawki tak wysokie, jak 150 mg na dobę przez 5 dni. Główną przyczyną tej oporności jest brak odpowiedniej reakcji jajników. Alternatywy dla klomifenu obejmują gonadotropiny, pulsacyjne GnRH lub diatermię jajników. Chociaż wszystkie są skuteczne, wszystkie powodują większe koszty i często wyższy wskaźnik powikłań. Leczenie gonadotropiną może prowadzić do hiperstymulacji, stanu, na który bardziej podatni są wszyscy pacjenci z policystycznymi jajnikami (PAO lub PCOS). Ciąża mnoga jest również bardziej rozpowszechniona. Z naszego doświadczenia wynika, że pulsacyjna terapia GnRH nie jest tak skuteczna jak inne zabiegi. Diatermia jajników wymaga chirurgicznego podejścia i może prowadzić do zrostów miednicy i jajników, ale wiąże się z 50% wskaźnikiem ciąży. Ostatnio wykazano obiecujące wyniki stosowania metforminy i leków uczulających na insulinę, takich jak troglitazon. Długoterminowe wyniki nie są jeszcze dostępne.

prawdopodobnie najbardziej frustrującym problemem reprodukcyjnym kobiet z PCOS jest utrata ciąży (9). Odsetek poronień samoistnych w PCOS stanowi około jedną trzecią wszystkich ciąż. Jest to co najmniej dwukrotnie wyższy wskaźnik w przypadku rozpoznanych wczesnych aborcji u normalnych kobiet (12-15%). Przyczyny tego są niejasne, chociaż hipotezy obejmują podwyższony poziom LH, niedobór wydzielania progesteronu, nieprawidłowe zarodki z atretycznych oocytów i nieprawidłową endometrium. Próby poprawy wskaźnika żywych urodzeń poprzez obniżenie LH przy użyciu agonisty GnRH okazały się skuteczne w badaniach retrospektywnych (10), ale nie zostało to potwierdzone w badaniu prospektywnym (11).

po stwierdzeniu ciąży zachorowalność wzrasta, szczególnie jeśli kobieta jest otyła. Śmiertelność okołoporodowa jest zwiększona o co najmniej 1.5 razy, a powikłania ciąży są zwiększone, w tym stan przedrzucawkowy, cukrzyca, przedwczesny poród i zwiększona stopa martwych urodzeń. Z powodu tych powikłań i zwiększonego prawdopodobieństwa porodu dużego niemowlęcia zwiększa się również wskaźnik cesarskiego cięcia. Ponieważ większość pacjentów z PCOS ma insulinooporność, nie jest zaskakujące, że wzrasta wskaźnik cukrzycy ciężarnych, co potwierdzają nasze własne badania w Los Angeles i Nowym Jorku. Nie było to jednak powszechne spostrzeżenie, być może tłumaczone heterogenicznością zaburzenia i endogennymi czynnikami kompensacyjnymi. Ostatnio zaobserwowano, że u pacjentów z PCOS, u których rozwija się cukrzyca ciężarnych, stwierdzono zmiany w wrażliwości na insulinę już w pierwszym trymestrze ciąży (12).

zastrzeżenia psychologiczne

kilka badań wykazało, że kobiety z PCOS, szczególnie te z hirsutyzmem, mają zwiększoną częstość występowania depresji reaktywnej i drobnych zaburzeń psychicznych (13). Istnieją również dowody na zwiększony stres psychiczny i zwiększoną reakcję katecholamin na sprowokowany stres. Ogólna jakość życia jest obniżona u kobiet o włosach(14). Tak więc wśród chorób związanych z PCOS należy wziąć pod uwagę psychologiczny wpływ zaburzenia.

obecność hirsutyzmu i nieprawidłowości miesiączkowania, zwłaszcza u młodszych pacjentów, jest niezwykle niepokojąca i ma znaczący negatywny wpływ na ich rozwój psychospołeczny.

otyłość

ogólna otyłość występuje u około 44% kobiet z PCOS. Liczba ta różni się nieco w zależności od pochodzenia etnicznego i geografii. Otyłość pogarsza kliniczną prezentację PCOS zwiększającą oporność na insulinę i powodującą dalsze zwiększenie androgenów jajnikowych i nadnerczy oraz niezwiązanego testosteronu. W konsekwencji leczenie otyłości jest jednym z głównych celów każdej terapii PCOS, chociaż może to być trudniejsze z powodu insulinooporności i upośledzonej lipolizy (15).

z powodu hiperandrogenizmu i insulinooporności, otyłość PCOS jest typu android (centralnego), co powoduje zwiększony stosunek talii do biodra i co jest wysoce związane z cukrzycą i zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Te konsekwencje PCOS są pogarszane przez otyłość, ale wydają się być obecne u wszystkich pacjentów PCOS, w tym tych, którzy nie są otyli.

upośledzona tolerancja glukozy i cukrzyca

w badaniu podłużnym po resekcji klinowej (1), U 16% kobiet z PCOS cukrzyca typu 2 rozwinęła się w wieku menopauzy. Insulinooporność występuje u większości kobiet z PCOS, szczególnie w przypadku stosowania bardziej wrażliwych sond, i jest cięższa u otyłych kobiet, jak wspomniano powyżej. Wszystkie kobiety z PCOS są zatem narażone na zaburzenia tolerancji glukozy i jawną cukrzycę typu 2. W niedawnym badaniu upośledzoną tolerancję glukozy stwierdzono u 31% kobiet w wieku rozrodczym, z PCOS i cukrzycą u 7,5%. U pacjentów z PCOS nieobjawowych odsetek ten wynosił 10,3% i 1,5%, co stanowi prawie 3-krotnie więcej niż w normalnej populacji (16). Wyniki te były podobne u kobiet różnych ras.

zachorowalność na cukrzycę jest dobrze znana. Dlatego też nawet młode kobiety z PCOS powinny być badane pod kątem cukrzycy i dokładnie obserwowane. U kobiet pragnących płodności nabiera to jeszcze większego znaczenia i powinno być głównym aspektem poradnictwa z wyprzedzeniem.

następstwa sercowo-naczyniowe: dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, Choroba wieńcowa

u pacjentów z PCOS można znaleźć spektrum nieprawidłowych profili lipidów i lipoprotein, co zostało rozpoznane od pewnego czasu (17). Charakterystyczne jest, że pacjenci mają podwyższony poziom cholesterolu, trójglicerydów i cholesterolu LDL oraz obniżony poziom lipoprotein o wysokiej gęstości i APO A1. Wyniki te są jednak bardzo zmienne i zależą od statusu otyłości, diety i pochodzenia etnicznego badanej populacji. Podczas gdy hiperandrogenizm może odgrywać pewną rolę w tych nieprawidłowościach, hiperinsulinemia (insulinooporność) wydaje się być najważniejszym wkładem do tych nieprawidłowości, zwłaszcza zwiększenie stężenia trójglicerydów. Nieprawidłowości te są znane jako wysoce predykcyjne chorób układu krążenia.

nadciśnienie tętnicze jest niezwykle powszechne, szczególnie u starszych kobiet z PCOS i tych, którzy są otyli. Ponownie insulinooporność jest silnie skorelowana z tą nieprawidłowością.

obliczono, że na podstawie profilu ryzyka u kobiet z PCOS występuje 7-krotnie zwiększone ryzyko zawału mięśnia sercowego (18). Choroba wieńcowa jest bardziej rozpowszechniona u kobiet z PCOS (19-21). Większość zaburzeń metabolicznych i innych omówionych powyżej prawdopodobnie przyczyni się do tego ryzyka. Ze względu na wysoką częstość występowania PCOS w populacji ogólnej oraz ze względu na to, że choroby układu sercowo-naczyniowego są główną przyczyną zgonów u starszych kobiet, zapobieganie chorobom układu sercowo-naczyniowego u kobiet z PCOS powinno być głównym priorytetem dla zdrowia publicznego.

ryzyko raka

kobiety z PCOS są narażone na zwiększone ryzyko raka endometrium. Przewlekła ekspozycja na estrogen bez sprzeciwu jest prawdopodobnie bliższym czynnikiem ryzyka. Może to być mylone z otyłością, nadciśnieniem i cukrzycą, które są znane korelaty ryzyka raka endometrium. Konieczne jest zbadanie wszystkich kobiet z PCOS, nawet tych, które są uważane za zbyt młode, aby rozwinąć rozrost endometrium i raka.

u kobiet z PCOS rak jajnika jest również zwiększony 2 – do 3-krotnie (22). Co ciekawe, ryzyko to jest większe u osób, które nie są otyłe i jest największe u kobiet, które nie stosowały doustnych środków antykoncepcyjnych. Ze względu na znane działanie ochronne doustnych środków antykoncepcyjnych na ryzyko raka jajnika i endometrium, należy zdecydowanie rozważyć stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych jako leczenie zapobiegawcze.

nie jest jasne, czy kobiety z PCOS mają zwiększone ryzyko raka piersi, częściowo dlatego, że inne czynniki, takie jak otyłość i nulliparity, są zmiennymi zakłócającymi. Ponieważ związek między PCOS a rakiem piersi jest prawdopodobny, konieczne jest zachowanie czujności na temat chorób piersi w opiece kontrolnej wszystkich kobiet z PCOS.

kobiety z PAO

jak wspomniano wcześniej, 16-25% kobiet z prawidłową owulacją ma policystyczne pojawiające się jajniki (PAO) bez dowodów na zespół pełnoobjawowy. Jednak podgrupa kobiet z PAO (do 30%) może mieć subtelne nieprawidłowości przypominające PCOS (23). Cechy te obejmują androgenne reakcje jajników na stymulację gonadotropinami, a także zmiany metaboliczne, takie jak obniżone poziomy lipoprotein o wysokiej gęstości-C i dowody na insulinooporność. Podczas gdy te dane generowane przez naszą grupę wymagają dalszej oceny, wyniki te sugerują, że ważne, ale ciche nieprawidłowości mogą występować u normalnych kobiet, które mają cechę PCOS (mianowicie PAO).

wnioski

PCOS jest częstym zaburzeniem kobiet, które jest związane ze znaczną chorobowością rozrodczą i nieproduktywną, jak przedstawiono tutaj. Postrzeganie tego i terapii zapobiegawczych są ważne dla opieki zdrowotnej kobiet. W przypadku PCOS, dieta, ćwiczenia fizyczne i doustne środki antykoncepcyjne są rozsądnymi terapiami zapobiegawczymi. Badania przesiewowe pod kątem nadciśnienia tętniczego, nieprawidłowego profilu lipidowego, insulinooporności i zaburzeń rozrodczych, w tym raka, powinny być podstawą opieki nad kobietami z PCOS.