Kiedy pacjent ma problemy ze wzrokiem po otrzymaniu soczewki wieloogniskowej, zasadniczo masz problem do rozwiązania i, jak powiedział Albert Einstein, „kadrowanie problemu jest często znacznie ważniejsze niż jego rozwiązanie.”Powodem, dla którego kadrowanie problemu jest tak istotne u tych pacjentów, jest fakt, że ich dolegliwości mogą wynikać z wielu czynników: mogą pojawić się problemy, które pojawiają się na wczesnym etapie lub późno, lub które są spowodowane wadą refrakcji, problemami z uczniami, a nawet schorzeniami siatkówki. Mając na uwadze dyktat Einsteina, oto stopniowe podejście do tych pacjentów, które pomogło mi wykorzenić ich problemy i zdefiniować najlepsze rozwiązania.
Charakter problemu
po ustaleniu podstawowych faktów, takich jak rodzaj soczewki wieloogniskowej, którą ma pacjent, a konkretnie czytanie dodaje mocy, zadaję kilka kluczowych pytań:
• czy skarga jest brakiem jasności widzenia, czy jest to specyficzny rodzaj zaburzeń widzenia, takich jak olśnienie, halo lub rozbłyski? Dokonywanie tego rozróżnienia jest ważne, ponieważ pierwszy objaw jest wieloczynnikowy, ale wiele przyczyn jest uleczalnych.
* Jeśli jest to brak jasności, czy problem jest specyficzny dla jednej odległości oglądania, czy jest obecny na wszystkich odległościach? Proces myślowy polega na tym, że jeśli problem pacjenta jest szczególnie związany z jedną konkretną odległością oglądania, etiologia problemu jest zwykle błędem refrakcji, takim jak resztkowa krótkowzroczność lub hipermetropia. Po zidentyfikowaniu tego, ważne jest, aby określić, czy brak jasności pacjenta jest znacznie poprawiona poprzez umieszczenie korekcji refrakcji. Zapewnienie tego sugeruje, że chirurgiczna korekcja błędu refrakcji może pomóc.
innym aspektem problemów w tym zakresie jest to, że czasami pacjent będzie miał soczewkę wieloogniskową i odkryje, że nie jest łatwo zobaczyć go w średniej odległości. Ten problem jest szczególnie powszechny w przypadku soczewki tecnis multifocal, która w Stanach Zjednoczonych ma tylko silny dodatek +4. Dzięki tej soczewce, pośrednie zadania widzenia są czasami jasne tylko wtedy, gdy pacjent zbliża się do obiektu widzenia, takiego jak ekran komputera lub inny pośredni cel. Z tego powodu ważne jest, aby określić, czy trudność pacjenta jest związana z odległością, którą musi być od celu. Powiedzmy, że pacjent ma wieloogniskową soczewkę wewnątrzgałkową Tecnis i ma problem z komputerem. Jeśli próbując scharakteryzować problem, okaże się, że pacjent mówi, że nie widzi ekranu ze zwykłej odległości, ale widzi go, gdy się zbliży, jest to po prostu funkcja działania obiektywu. Wiedząc o tym, możesz wyjaśnić pacjentowi sytuację, a następnie zaprojektować parę okularów, które mogą przeciwdziałać problemowi.
brak jasności na wszystkich dystansach może być wynikiem różnych innych czynników, z których niektóre są dalej rozwijane poniżej. r• * Jak długo pacjent ma objawy lub brak jasności? Jeśli problemy pacjenta zaczęły się dosłownie od samego początku po operacji zaćmy, jest to ważny fakt, o którym warto wiedzieć. Dzieje się tak dlatego, że powody, dla których takie natychmiastowe problemy mogą wystąpić, nieco różnią się od tych, które stoją za problemami, które pojawiają się po kilku miesiącach lub latach posiadania obiektywu. Ten ostatni przypadek sugeruje nabytą przyczynę nieszczęścia, aw wielu przypadkach nabyta przyczyna jest uleczalna.

przypominam sobie szczególnie jeden przypadek, w którym skierowano do mnie pacjenta, który otrzymał soczewkę wieloogniskową, skarżącego się na słabe widzenie. Lekarz prowadzący doszedł do wniosku, że IOL jest osłabiony. Kiedy zapytałem pacjentkę, czy od czasu operacji miała ten problem ze wzrokiem, odpowiedziała, że nie. w rzeczywistości powiedziała mi, że kochała swoją wizję przez pierwsze kilka miesięcy, ale potem, przez ostatnie sześć miesięcy, nie podobało jej się to. Tak więc, mimo że chirurg odsyłający był przekonany, że przyczyną problemu jest soczewka z dekentacją, fakt, że pokochała swój wzrok zaraz po operacji zaćmy, sprawił, że głębiej Szukałem innych przyczyn. W końcu odkryłem, że doszło do zmętnienia tylnej otoczki i że decentracja była minimalna, jeśli w ogóle tam była, a nie przyczyna problemu.
* Czy brak funkcjonalności lub jasności zależy od ilości dostępnego światła? Większość dostępnych obecnie soczewek wieloogniskowych zależy od wielkości źrenicy i ilości światła dostępnego do odczytu. Tak więc, gdy światło jest dobre, a źrenica jest mała, ułatwia to Czytanie z niektórymi soczewkami wieloogniskowymi. Wiedza o tym może pomóc odróżnić problemy, które można faktycznie rozwiązać, od tych, które są po prostu endemiczne dla korzystania z konkretnego obiektywu. Na przykład, jeśli pacjent z soczewką ReSTOR skarży się, że nie może czytać w sytuacji przy słabym świetle, takiej jak w restauracji, nie można zmienić ani pomóc w tej sytuacji. Taka jest po prostu natura działania refrakcji z takimi soczewkami.
notatki egzaminacyjne
oprócz starannej historii, oto sposoby podejścia do egzaminu fizycznego, które mogą przynieść pomocne informacje diagnostyczne.
• refrakcja. U pacjenta z soczewką wieloogniskową odruch retinoskopowy może być mylący, ponieważ masz różne odruchy pochodzące z różnych obszarów soczewki. Wykonując refrakcję, skup się w centrum soczewki, gdzie znajduje się mały obszar bez pierścieni wieloogniskowych. W ten sposób uzyskamy wskazówkę do prawdziwego błędu refrakcji u tych pacjentów.
Lubię testować wzrok na wszystkich dystansach. To pomaga mi od razu zrozumieć, co pacjent może, a czego nie może zrobić łatwo. Na przykład, jeśli potrafi odczytać 20/20 na odległość, ale nie radzi sobie dobrze na poziomie pośrednim lub bliskim, podejrzewam, że może mieć niewielką ilość hipermetropii, którą jest w stanie dobrze przeciwdziałać na dużej odległości, ale nie na innych odległościach.
• badanie lampy szczelinowej. W lampie szczelinowej Lubię skupiać się na czterech rzeczach. Najpierw oceniam stan filmu łzowego i powierzchni oka. Czy są suche plamy na rogówce? Jaka jest jakość (oceniana przez tear-film) i ilość (oceniana przez Schirmera) łez? Jeśli jeden lub oba te testy są nieoptymalne, można uzyskać problemy ze wzrokiem związane z suchością oka. Niski wynik testu Schirmera i suche plamy na powierzchni rogówki wskazują, że objętość łez u pacjenta jest niska. Bardzo szybki rozpad filmu łzowego może być spowodowany małą objętością łzawienia, ale może być również spowodowany dysfunkcją gruczołu łzowego. Więc, jeśli widzisz bardzo szybkie rozstanie, spójrz na wynik Schirmera. Jeśli Schirmer ’ s był normalny, a następnie domu w na meibomian gruczołu, koncentrując się na wydzieliny gruczołu. Jeśli wydzieliny gruczołów meibomianowych są bardzo gęste, mogą powodować szybkie rozpadanie się, co może skutkować nieoptymalnym widzeniem.

drugą strukturą, na której należy się skupić, jest śródbłonek. Jeśli istnieją guttata, może to być ważną przyczyną złej jakości obrazu.
trzecią ważną kwestią jest pozycja i centralizacja IOL, z oczywistych powodów. Jeśli soczewka nie jest dobrze wyśrodkowana, pacjent nie będzie w stanie uzyskać najlepszego widzenia.
na koniec sprawdź stan tylnej kapsułki, co naprawdę musi być jasne, aby uzyskać dobrą jakość z tych soczewek wieloogniskowych.r• * Egzamin Gimnazjalny. Spośród trzech aspektów egzaminu ucznia—wielkość, centrowanie i kąt widzenia—wielkość źrenicy jest najważniejsza u chorego z soczewki wieloogniskowej. To dlatego, że większość chirurgów wie, że jeśli uczeń jest rażąco decentered wieloogniskowy pacjent oczywiście nie będzie szczęśliwy. Co więcej, większość chirurgów nie wszczepiłaby takiej soczewki pacjentowi. Wpływ wielkości źrenicy jest jednak bardzo łatwy do przeoczenia, jeśli nie szukałeś go specjalnie przedoperacyjnie.
dla pacjentów wieloogniskowych IOL, aby dobrze widzieć z daleka, zwłaszcza w słabym świetle podczas jazdy, na przykład, źrenica musi osiągnąć swój normalny fizjologiczny rozmiar w słabym świetle, który wynosi 5 do 6 mm. jednak, aby soczewka wieloogniskowa umożliwiała pacjentowi czytanie, fotopowy rozmiar źrenicy powinien być bliski 3 mm. od czasu do czasu jednak napotkamy pacjenta, którego źrenica nie schodzi tak bardzo i z tego powodu można oczekiwać, że umiejętność czytania nie będzie tak dobra u tego pacjenta, jeśli ma soczewkę wieloogniskową.. Z drugiej strony, niektórzy starsi pacjenci będą mieli źrenice, które nie rozszerzają się tak szeroko, jak powinni, i mogą być niezadowoleni z nocnego widzenia podczas jazdy z powodu zmniejszonej jasności. Dlatego można przypuszczać, że problem pacjenta nie jest zaburzeniem widzenia, ale raczej jest związany z uczniami z widzeniem na odległość w słabym świetle, co może pomóc w rozcieńczeniu mydriatic.r• * Topografia rogówki. Zwróć uwagę na indeksy, które są dostępne na wielu topografach, takich jak surface regularity index i surface asymmetry index. W niektórych przypadkach może pojawić się suchość oka lub dystrofia błony podstawnej, ale wpływ tych jest bardziej oczywisty, gdy używasz jednego z tych wskaźników. Topografia jest również bardzo przydatna do uzyskania poczucia astygmatyzmu, ponieważ najczęstszą przyczyną nieszczęścia u pacjentów z soczewkami premium Jest jakiś szczątkowy błąd refrakcji, w tym cylinder.r• * badanie plamki żółtej. Mam niski próg do wykonywania optycznej tomografii koherentnej u tych pacjentów i zrobię OCT każdemu, kto jest nieszczęśliwy, ponieważ zmiany plamki żółtej są krytycznie ważną przyczyną złego widzenia po IOL premium. Nierzadko pomija się subtelną błonę epiretinalną w oftalmoskopii, ale potem okazuje się, że zmarszczki spowodowane ERM są oczywiste w październiku.
chociaż dolegliwości pacjentów po wieloogniskowej implantacji IOL mogą być spowodowane wieloma czynnikami, jeśli podejmiesz logiczne, stopniowe podejście, prawdopodobnie odpowiednio ukształtujesz problem i podejmiesz odpowiednie kroki w kierunku rozwiązania. Istnieje wyraźnie mały podzbiór pacjentów, którzy będą potrzebowali wymiany IOL, ale poprzez systematyczne podejście można zidentyfikować i skorygować te, które mogą być traktowane bez operacji wewnątrzgałkowej. Recenzja
Dr Basti jest specjalistą specjalizującym się w chirurgii refrakcyjnej, rogówki i zaćmy oraz profesorem okulistyki w Northwestern University w Feinberg School Of Medicine.