wprowadzenie

ciała ketonowe, w tym acetooctan, 3-β-hydroksymaślan i aceton, są normalnymi produktami metabolizmu rozkładu kwasów tłuszczowych w wątrobie. Normalne poziomy ciał ketonowych to<0,5 mM, a poziomy>1,0 mM definiuje się jako hiperketonemię, a poziom>3.0 mM wskazuje na kwasicę ketonową.1 niektóre warunki fizjologiczne, takie jak długotrwałe ćwiczenia, niewłaściwa dieta w czasie ciąży lub dieta ketogenna, powodują łagodny lub umiarkowany wzrost poziomu ketonów w organizmie. Wzrost wynika z niewystarczającej dostępności glukozy, co prowadzi do zwiększonego rozkładu tłuszczu na kwasy tłuszczowe, które mogą być utleniane i rozkładane w wątrobie, tworząc ciała ketonowe.

w niektórych stanach patologicznych, gdy poziom glukozy we krwi jest zbyt wysoki, bariera wykorzystania glukozy w tkankach obwodowych jest zaostrzona, ciała ketonowe uzyskane przez metabolizm tłuszczu w wątrobie przekraczają zdolność wykorzystania tkanek obwodowych, co powoduje wysoką zawartość ketonów we krwi, co prowadzi do ketozy i ketonurii.2 bez szybkiego wykrywania i kontroli łatwo jest rozwinąć się w cukrzycową kwasicę ketonową (DKA), co powoduje szereg zjawisk patofizjologicznych, w tym kwasicę, zaburzenia równowagi elektrolitowej, niewydolność krążenia, niewydolność nerek i dysfunkcję ośrodkowego układu nerwowego.

nieprawidłowy metabolizm glukozy w czasie ciąży odnosi się do stanu hiperglikemii, który występuje w czasie ciąży, w tym cukrzycy ciążowej (nieprawidłowy metabolizm glukozy, który nie osiąga poziomu jawnej cukrzycy w czasie ciąży, GDM), i jawnej cukrzycy w czasie ciąży (poziom glukozy we krwi w dowolnym momencie ciąży spełnia standard cukrzycy dla osób nie będących w ciąży) i cukrzycy przedmedycznej (cukrzyca zdiagnozowana przed ciążą, PGDM, w tym przedmedyczna cukrzyca typu 1 i przedmedyczna cukrzyca typu 2).3 badania wykazały, że osoby w ciąży są bardziej narażone na rozwój ketozy niż osoby nie będące w ciąży.4 osoby dotknięte wieloma czynnikami ryzyka ciąży i hiperglikemią, z nieprawidłowym metabolizmem glukozy w czasie ciąży są bardziej narażone na ryzyko ketozy. W tym artykule omówiono wpływ ketozy we wszelkiego rodzaju nieprawidłowym metabolizmie glukozy na wyniki ciąży, poglądy z różnych wytycznych dotyczących ketozy w cukrzycy ciężarnych, kliniczne metody testowania ciał ketonowych i różne opinie na temat testowania ketonu w ciąży.

ketoza w nieprawidłowym metabolizmie glukozy w czasie ciąży

aby zaspokoić potrzeby wzrostu i rozwoju płodu, normalne kobiety w ciąży przechodzą szereg zmian w metabolizmie glukozy, w tym zwiększoną oporność na insulinę w otaczających tkankach, zwiększone wydalanie i wykorzystanie glukozy, zwiększoną glukoneogenezę wątroby w trzecim trymestrze ciąży i przyspieszoną lipolizę.1 wśród nich zwiększone wykorzystanie glukozy i wydalanie prowadzą do szybszego tempa redukcji glukozy we krwi na czczo u kobiet w ciąży, co jest fizjologiczną podstawą dla normalnych kobiet w ciąży, aby łatwo rozwinąć ketozę głodową podczas postu przez długi czas. Paterson i wsp. badali Ketony we krwi i ketony w moczu u 22 zdrowych kobiet w ciąży i stwierdzili, że średni keton we krwi kobiet w ciąży był znacznie wyższy niż u kobiet nie będących w ciąży, co dowodzi, że kobiety w ciąży są bardziej narażone na rozwój ketozy niż kobiety nie będące w ciąży.4

w 1993 r.M. W. Carpenter zasugerował w przeglądzie zmian metabolicznych w cukrzycy ciężarnych, że kobiety ciężarne z GDM były bardziej narażone na rozwój ketozy przy tej samej masie ciała.5 zespół Sary L White porównał profile metaboliczne 646 otyłych kobiet w ciąży, w tym 198 kobiet w ciąży, które rozwinęły GDM w czasie ciąży, i stwierdził, że kobiety w ciąży z GDM miały wyższy metabolizm ketonów niż te bez GDM.Może to mieć znaczenie dla funkcji komórek β trzustki jest zaburzone i nie może wydzielać wystarczającej ilości insuliny, występuje upośledzona tolerancja glukozy w ciąży, w tym GDM.7 niedobór insuliny może prowadzić do zwiększenia lipolizy i zaburzeń metabolizmu tłuszczów, co prowadzi do zwiększenia ciał ketonowych wolnych od osocza i łatwo prowadzi do hiperketemii i ketonurii.8 W przypadku ciężarnych pacjentek z nieprawidłowym metabolizmem glukozy leczenie żywieniowe jest głównym leczeniem klinicznym. Niewłaściwe spożycie powoduje nadmierne ograniczenia w pobieraniu energii i zwiększa prawdopodobieństwo ketozy głodowej. Ryzyko wystąpienia ketozy głodowej zwiększa się w wyniku wymiotów spowodowanych wczesnymi reakcjami ciążowymi i uciskiem macicy w trzecim trymestrze, co prowadzi do niewystarczającego spożycia energii.2 mechanizmy te wskazują, że kobiety z nieprawidłowym metabolizmem glukozy w czasie ciąży mają większe ryzyko ketozy niż normalne kobiety w ciąży, co potwierdzono wcześniej. Zgodnie z założeniem równej wagi, kobiety w ciąży z GDM są bardziej narażone na rozwój ketozy niż normalne kobiety w ciąży. Badania wykazały również, że zawartość ketonów w organizmie kobiet w ciąży z PGDM była wyższa niż u kobiet w normalnej ciąży, a u kobiet w ciąży z prawidłowym OGTT poziom ketozy był niższy niż u kobiet w ciąży z potwierdzonym GDM między 25 a 37 tygodniem ciąży.Badania te wykazują, że nieprawidłowy metabolizm glukozy w czasie ciąży może wpływać na częstość występowania ketozy.

Mechanizm działań niepożądanych wywołanych przez Ketonemię

liczne badania, w tym doświadczenia na zwierzętach wykazały, że środowisko o wysokiej zawartości ketonów może powodować działania niepożądane zarówno dla matki, jak i płodu, chociaż mechanizm ten jest nadal niejasny.10,11 zarodki myszy narażone na działanie kwasu β-hydroksymasłowego wykazywały sztucznie nieprawidłowości, w tym spowolnienie rozwoju i nieprawidłowe zamknięcie cewy nerwowej, a wcześniej zarodek, tym większa dawka ekspozycji i częstość występowania deformacji.Modele zwierzęce narażone na wysokie stężenia ketonów w czasie ciąży wykazywały wady rozwojowe większych serc, większe całkowite objętości zarodków i zaburzenia rozwoju mózgu w porównaniu z grupami kontrolnymi z normalnymi ciałami ketonowymi.Jednak wczesne badania wykazały, że poziom teratogenności ciał ketonowych we krwi w modelach zwierzęcych jest 20 do 40 razy wyższy niż w normalnych warunkach, może być trudny do osiągnięcia w przypadku kwasicy ketonowej.12 jednak przegląd w 2015 r. na temat kwasicy ketonowej podczas ciąży cukrzycowej sugerował, że możliwe uszkodzenie ciał ketonowych dla płodu powinno być omówione w połączeniu z wpływem ciał ketonowych na różne narządy płodu w sytuacjach ekstremalnych i patomechanizmami leżącymi u podstaw tych efektów.13 istniejące badania fizjologiczne wykazały,że poziom ketonów w organizmie jest związany z rozwojem strukturalnym embrionalnego mózgu,14 wychwytem glukozy przez kardiomiocyty,15 wzrostem komórek kanalikowych, 16 i zwalidowanymi markerami w naczyniach krwionośnych.Obecnie nie przeprowadzono badań na zwierzętach symulujących niekorzystny wpływ hiperketonemii na matkę i potomstwo w modelach dysglikemii ciążowej. W przypadku zarówno nieprawidłowego poziomu glukozy we krwi, jak i ciał ketonowych w czasie ciąży, które aspekty niekorzystnych skutków dla matki i potomstwa są bardziej dotknięte zasługują na omówienie i zbadanie.

związek między nieprawidłowym poziomem ketonów w organizmie a różnymi niepożądanymi wynikami ciąży

niekontrolowane zaburzenia stężenia glukozy we krwi w czasie ciąży prowadzą do różnych niepożądanych wyników ciąży. Badania wykazały, że słaba kontrola glukozy we krwi w GDM jest związana z makrosomią, hipoglikemią noworodków, żółtaczką noworodków i wrodzonymi wadami rozwojowymi wielu narządów.18 jednocześnie uważa się, że stan hiperglikemii w czasie ciąży jest ściśle związany z różnymi powikłaniami podczas porodu i szybkością cesarskiego cięcia. Jednak nie ma wielu badań na temat związku między ketozą spowodowaną nieprawidłowym stężeniem glukozy we krwi w ciąży a niepożądanymi wynikami ciąży.

ciała ketonowe i wrodzone wady rozwojowe

już w 1989 r.eksperyment na zwierzętach zaproponował, że kwas β-hydroksymasłowy działa synergistycznie z glukozą, wpływając na wzrost zarodka i indukując wady rozwojowe zarodka.19 badania dotyczące korelacji między zawartością ciała ketonowego a wadami rozwojowymi płodu przeprowadzone przez Qingxin i wsp.i Xinyuan i wsp. w 2016 i 2018 r. wykazały, odpowiednio, że im wyższa zawartość ciała ketonowego, tym większe ryzyko wad wrodzonych u potomstwa.20,21 wady rozwojowe płodu, które są statystycznie skorelowane z zawartością ciała ketonowego w dwóch badaniach, obejmują rozszczep wargi i rozszczep podniebienia, wady rozwojowe układu sercowo-naczyniowego, wady rozwojowe układu nerwowego (takie jak bezmózgowie i rozszczep kręgosłupa) oraz wady rozwojowe układu pokarmowego.

ciała ketonowe i upośledzony rozwój ośrodkowego układu nerwowego

w normalnych warunkach fizjologicznych ciała ketonowe odgrywają nieodzowną rolę fizjologiczną w centralnym układzie nerwowym, w tym w mózgu, ale istnieją dowody na to, że ekspozycja na Środowiska o wysokiej zawartości ketonów w czasie ciąży może wpływać na rozwój nerwowy płodu, a efekt ten nadal występuje po porodzie. Rizzo i wsp. śledzili stany po urodzeniu 196 potomstwa singletonów kobiet w ciąży (95 z cukrzycą przedmałżeńską, 101 z cukrzycą ciążową) i wykorzystali skalę Bayleya rozwoju niemowląt i małych dzieci oraz test Bruininks-Oseretsky sprawności motorycznej dla potomstwa w wieku 2 i 6 do 9 lat. Wyniki wykazały, że średnia ocena potomstwa w dwóch testach była odwrotnie proporcjonalna do zawartości kwasu β-hydroksymasłowego u matki podczas ciąży i porodu.22 w innym badaniu nad rozwojem neuropsychologicznym potomstwa matek z cukrzycą, Rizzo i wsp. zebrali wyniki potomstwa w skali oceny zachowań noworodków i skali inteligencji Stanforda-Bineta, porównali je ze wskaźnikami biochemicznymi matek z cukrzycą w czasie ciąży i stwierdzili, że IQ dzieci było ujemnie skorelowane z zawartością β-hydroksymaślanu u kobiet w ciąży w drugim trymestrze ciąży.23

ciała ketonowe i Makrosomia

Makrosomia jest definiowana jako masa urodzeniowa większa lub równa 4000g, a zarówno hiperglikemia, jak i hiperinsulinemia prowadzą do zwiększenia magazynowania tłuszczu w ciele płodu, co powoduje wzrost masy płodu w celu wytworzenia makrosomii.W retrospektywnym badaniu obejmującym 1981 przypadków kobiet w ciąży z GDM i powiązaną makrosomią analizowano czynniki ryzyka GDM, ciał ketonowych i lipoprotein o wysokiej gęstości, trójglicerydy okazały się istotnymi wskaźnikami GDM z makrosomią.Specyficzny mechanizm fizjologiczny, za pomocą którego ciała ketonowe powodują makrosomię, nie jest na razie znany, być może związany z faktem, że hiperglikemia predysponuje do ketozy.

ciała ketonowe i powikłania podczas porodu

w 2018 r.Huang i wsp. monitorowali i rejestrowali Ketony moczowe i wyniki porodu u 570 kobiet w ciąży z GDM podczas porodu i odkryli, że ketonuria matki jest dość powszechna u kobiet z GDM, które nie rodziły.W zależności od zawartości ketonów w moczu, 570 osób podzielono na trzy grupy: ujemny, umiarkowany ketonuria i ketoza. Porównując powikłania porodowe między różnymi poziomami ketonów w moczu, Huang sy i wsp. odkryli, że częstość występowania FHR III, zanieczyszczenia płynem owodniowym trzeciego stopnia i krwotoku poporodowego wzrosła wraz z rozwojem ketonurii. W tym samym czasie kobiety w ciąży w grupie ketozy z najcięższym ketonurią miały znacznie dłuższy czas na poród niż kobiety w pozostałych dwóch grupach i miały wyższy wskaźnik operacyjnego porodu pochwy. Naukowcy uważają, że możliwym powodem jest metaboliczne paliwo u kobiet w ciąży z ketonurią nie jest glukoza, ale lipidy, a badania wykazały, że brak glukozy podczas porodu zwiększa czas dostawy w porównaniu do kobiet w ciąży z wystarczającą ilością glukozy.Uważa się, że wzrost szybkości operacyjnego porodu dopochwowego jest związany ze wzrostem innych niepożądanych powikłań podczas porodu.

monitorowanie i leczenie ciał ketonowych u pacjentek z nieprawidłowym metabolizmem glukozy w czasie ciąży

metody wykrywania ciał ketonowych

metody wykrywania ciał ketonowych obejmują badanie moczu i badanie krwi na obecność ketonów. Badanie moczu na obecność ketonów opiera się na zasadzie reakcji nitroprusydu sodu, która jest powszechnie stosowana w ambulatorium. Ponieważ nitroprusyd sodu reaguje tylko z acetooctanem i acetonem, zawartość kwasu β-hydroksymasłowego (który jest dominującym metabolizmem w ketozie) nie ulega ekspresji. Ale stosunek kwasu acetooctowego do kwasu β-hydroksymasłowego w organizmie człowieka wynosi około 1: 10, ponieważ ilość ketonów mierzona w moczu nie reprezentuje prawdziwego stężenia ketonów plazmowych. Tymczasem pomiar ketonu moczu ma wpływ na wydalanie moczu i średnie stężenie w moczu, które odbywa się w pęcherzu moczowym. Wreszcie, odczyt moczu może nadal rosnąć, nawet kwasica znika z powodu utleniania między β-hydroksymaślanem a acetooctanem krwi.Te sprawiają, że badanie moczu na obecność ketonów, które wykorzystuje acetooctan i aceton w moczu jako materiały wykrywające, ma pewną histerezę. Jednocześnie stężenie ciał ketonowych w moczu odzwierciedla zawartość wszystkich ciał ketonowych nagromadzonych od ostatniego oddawania moczu przez organizm ludzki, a tym samym badanie moczu na obecność ketonów ma wpływ na wydalanie moczu pacjenta.

leki nie wpływają na ketony we krwi ani na czynność nerek, dlatego próbki można rezerwować bez opóźnień, co sprzyja szybkiej diagnostyce choroby, a zatem badanie krwi na obecność ketonów jest stopniowo rozpoznawane w praktyce klinicznej.Badanie krwi na obecność ketonów obejmuje enzymatyczną metodę pomiaru kwasu β-hydroksymasłowego w osoczu lub surowicy za pomocą w pełni automatycznego analizatora biochemicznego oraz elektrochemiczną metodę pomiaru kwasu β-hydroksymasłowego we krwi kapilarnej za pomocą miernika ketonów we krwi.2 Badania wykazały, że poziom kwasu β-hydroksymasłowego mierzony w naczyniach włosowatych jest znacząco skorelowany z poziomem ketonów w surowicy, a poziom ketonów we krwi obwodowej mierzony w naczyniach włosowatych można uznać za poziomy ketonów we krwi w czasie rzeczywistym w organizmie.31 „konsensus ekspertów w sprawie monitorowania ketonów we krwi w cukrzycy w Chinach” zaleca, aby kobiety z GDM były monitorowane pod kątem ketonów we krwi podczas leczenia dietetycznego, codziennego monitorowania stężenia glukozy we krwi i wczesnej ciąży, gdy reakcja wczesnej ciąży jest silna.

keton należy monitorować po posiłkach. Monitorowanie na czczo może prowadzić do fałszywie dodatnich wyników. Wytyczne ACOG sugerują, że kobiety w ciąży z cukrzycą prenatalną powinny monitorować Ketony, gdy poziom glukozy we krwi osiągnie poziom 200 mg/dL, aby zapobiec DKA.Inne wytyczne zalecają przede wszystkim natychmiastowe monitorowanie ciał ketonowych w przypadku podejrzenia ryzyka DKA.

zalecenia różnych wytycznych dotyczących monitorowania ciał ketonowych w czasie ciąży

obecnie wytyczne różnych stowarzyszeń diabetologicznych na całym świecie wspominają o ketozie w leczeniu cukrzycy ciężarnych, ale skupienia są różne (konkretną treść przedstawiono w tabeli 1).32-35 wśród nich wytyczne American Diabetes Association, American College of Obstetricians and Gynecologists oraz wspólne Brytyjskie Towarzystwa Diabetologiczne koncentrują się bardziej na zapobieganiu kwasicy cukrzycowej, podczas gdy Międzynarodowa Federacja Położnictwa i ginekologii oraz chińskie Towarzystwo Diabetologiczne koncentrują się bardziej na związku między kontrolą diety a występowaniem ketozy głodowej w celu omówienia monitorowania ciał ketonowych.

Table 1 The Different Focuses of Guidelines for Ketosis in Gestational Diabetes

Treatment of Ketone Bodies in Abnormal Glucose Metabolism

The methods of blood glucose control during pregnancy mainly include diet control, moderate exercise, and medication to reduce blood glucose levels. „Chińskie wytyczne dotyczące zapobiegania i leczenia stanu T2DM” zaproponowały, że kontrola stężenia glukozy we krwi u pacjentów z GDM powinna w jak największym stopniu unikać doustnych leków hipoglikemicznych, a insulinoterapia powinna być wykonywana, gdy leczenie dietetyczne w zakresie kontroli stężenia glukozy we krwi nie jest skuteczne. Kobiety w ciąży z nieprawidłowym poziomem glukozy we krwi mają bardziej złożone wymagania żywieniowe niż normalne kobiety w ciąży, ponieważ muszą spożywać wystarczającą ilość makroelementów i pierwiastków śladowych dla rozwoju płodu, ograniczając przy tym poposiłkowy wzrost glukozy we krwi. Spośród składników odżywczych spożycie węglowodanów ma największy wpływ na poziom glukozy we krwi poposiłkowej, a glukoza z węglowodanów jest również głównym substratem energetycznym dla łożyska i płodu. Najnowsza Literatura sugeruje, że spożycie węglowodanów u kobiet w ciąży z nieprawidłowym poziomem glukozy we krwi powinno być zindywidualizowane przez dietetyków klinicznych, a uwagę należy zwrócić na rodzaj węglowodanów, a pokarmy skrobiowe o wyższej zawartości błonnika powinny być wybrane jako główny pokarm.36 jeśli edukacja żywieniowa jest nieskuteczna, a kobiety z nieprawidłowym poziomem glukozy we krwi w ciąży nie przestrzegają lub nie dostosowują swojego planu żywieniowego bez zezwolenia, mogą mieć nieprawidłowe stężenie glukozy we krwi lub Ketony we krwi spowodowane niewłaściwą dietą. Jednak niektórzy uczeni uważają, że kontrola diety w czasie ciąży, zwłaszcza ograniczenie spożycia węglowodanów, zwiększy możliwość ketozy. Według „International Diabetes Federation Diabetes Atlas” z 2017 roku, około 16.2% kobiet w ciąży na całym świecie ma zaburzenia węglowodanowe w czasie ciąży, a 75% do 90% z nich to pacjenci z GDM.37 randomizowane kontrolowane badanie z udziałem 436 otyłych kobiet w ciąży wykazało, że poziomy kwasu β-hydroksymasłowego i kwasów tłuszczowych u kobiet w ciąży, które przeszły interwencję dietetyczną, wzrosły, to znaczy zmniejszone spożycie węglowodanów doprowadziłoby do zwiększenia metabolizmu tłuszczów, które mogą wytwarzać ciała ketonowe.38 W badaniu z 2015 r.porównano wartości ketonów we krwi i stany metabolizmu 180 kobiet z cukrzycą ciężarnych i stwierdzono, że utrata masy ciała kobiet w ciąży była skorelowana z kwasem β-hydroksymaślanowym.27 jednak od 2016 do 2018 Mijatovic i wsp.losowo podzielili 46 kobiet z cukrzycą ciążową na grupę o niskiej zawartości węglowodanów i grupę rutynowej opieki i stwierdzili, że nie ma znaczących różnic w wartościach ketonów we krwi i wynikach ciąży między dwiema grupami kobiet w ciąży.39 dlatego też należy dalej badać, czy kontrola diety u kobiet w ciąży z GDM doprowadzi do wystąpienia ketozy.

gdy wzrost liczby ciał ketonowych jest spowodowany wysokim poziomem glukozy we krwi, należy zastosować leki w celu racjonalnego obniżenia poziomu glukozy we krwi. W Chinach pierwszym lekiem z wyboru w przypadku nieprawidłowego stężenia glukozy we krwi w czasie ciąży jest insulina. Metformina jest dostępna, ale nie jest zalecana. Obserwacja wykorzystania i usuwania ciał ketonowych za pomocą technologii znaczników wykazała, że insulina może skutecznie zmniejszać zawartość ciał ketonowych w trzech aspektach: hamowanie lipolizy, hamowanie produkcji ciał ketonowych w wątrobie i przyspieszanie stosowania ketonów przez otaczające tkanki.Nie ma jednoznacznych dowodów na wpływ metforminy na zawartość ciał ketonowych w organizmie w Warunkach nieprawidłowego stężenia glukozy we krwi.

gdy u kobiet w ciąży z nieprawidłowym poziomem glukozy we krwi stwierdza się podwyższone stężenie ciał ketonowych, objawy ketonowe u kobiet w ciąży powinny zostać złagodzone w pierwszej kolejności, aby uniknąć rozwoju kwasicy ketonowej. Po kontrolowaniu ciała ketonowego we krwi do normalnego zakresu, przyczyny uniesienia ciała ketonowego powinny być aktywnie poszukiwane i usuwane oddzielnie zgodnie z przyczynami. Jeśli jest to ketoza głodu związana z kontrolą diety, kobiety w ciąży powinny być oceniane pod kątem dziennego spożycia składników odżywczych, dostosować program dietetyczny i przeprowadzić edukację zdrowotną związaną z kontrolą diety dla kobiet w ciąży. Jeśli podwyższenie poziomu ketonów jest spowodowane hiperglikemią, dostosuj obecny schemat hipoglikemii i monitoruj stężenie glukozy we krwi na czczo i po posiłku u kobiet w ciąży, aż poziom glukozy we krwi u kobiet w ciąży będzie kontrolowany w normalnym zakresie.

wniosek

wraz z poprawą standardu życia częstość występowania GDM rośnie w ostatnich latach, a niekorzystny wpływ wysokiej glukozy w ciąży na kobiety w ciąży i płody również zwracają coraz większą uwagę. Wiele badań klinicznych dowiodło, że wysokie ciała ketonowe u kobiet z GDM są związane z różnymi niekorzystnymi wynikami ciąży. Dlatego lekarze powinni zwracać szczególną uwagę na poziom ciała ketonowego pacjenta podczas wykonywania regularnych badań kontrolnych u kobiet z cukrzycą ciężarnych i zapewniać kobietom w ciąży edukację zdrowotną na temat zagrożeń związanych z podwyższonymi ciałami ketonowymi. Łagodna przemijająca ketoza nie spowoduje wielkiej szkody dla kobiet w ciąży pod odpowiednim leczeniem, podczas gdy kwasica ketonowa może zagrażać zdrowiu i życiu kobiet w ciąży. Należy jednak dalej badać wpływ umiarkowanej do ciężkiej ketozy, która nie osiągnęła kwasicy ketonowej i długotrwałej łagodnej ketozy u kobiet w ciąży i płodów.