wprowadzenie

bezsenność jest bardzo rozpowszechniona wśród kobiet w ciąży i wpływa na ich jakość życia, ale jej znaczenie jest często niedoceniane w praktyce klinicznej. Niedawna metaanaliza dotycząca jakości snu kobiet w ciąży sugeruje, że średnio 45,7% kobiet w ciąży cierpi z powodu złej jakości snu.1 raporty sugerują, że czas snu zmniejsza się wraz z wiekiem ciążowym w czasie ciąży, osiągając minimalne wartości w trzecim trymestrze ciąży.1,2 Bezsenność w czasie ciąży wydaje się mieć różne czynniki ryzyka w porównaniu do stanu niezwiązanego z ciążą, na przykład refluks żołądkowo-przełykowy, zwiększony rozmiar macicy i zaburzenia anatomiczne, a także zmiany hormonalne prowadzące do bezsenności.

wykazano, że skrócenie czasu snu w ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem przedwczesnego porodu i depresji poporodowej.4 obecnie brak jest wiedzy na temat dokładnego wpływu bezsenności matki na rozwój płodu; jednak ostatni artykuł przeglądowy sugeruje, że zaburzenia snu w czasie ciąży mogą negatywnie wpływać na wzrost płodu i długość ciąży.Ponadto w badaniach na zwierzętach wykazano, że brak snu u matek negatywnie wpływa na neurogenezę w mózgu płodu, co skutkuje późniejszymi zaburzeniami poznawczymi.Dlatego też szybkie leczenie bezsenności u kobiet w ciąży wydaje się niezbędne do poprawy wyników zarówno u matki, jak i u płodu/noworodka.

w obecnej praktyce klinicznej benzodiazepiny i leki nasenne bez benzodiazepin należą do najczęściej stosowanych leków poprawiających jakość snu u kobiet w ciąży.8,9 chociaż nie stwierdzono bezpośredniego działania teratogennego u kobiet stosujących benzodiazepiny lub zolpidem, zaleca się unikanie rutynowego przepisywania tych leków ze względu na większą częstość występowania niepożądanych działań okołoporodowych,takich jak przedwczesne poród,10 niska masa urodzeniowa,10 poród cesarskie cięcie, 11 i zespół abstynencji noworodków (szczególnie w przypadku benzodiazepin).12

akupunktura jest jednym z popularnych alternatywnych metod leczenia bezsenności.13,15 co ciekawe, niedawne badanie w Stanach Zjednoczonych wykazało, że bezsenność jest jednym z 10 najlepszych wskazań wśród pacjentów odwiedzających klinikę akupunktury.16 w systematycznym przeglądzie skuteczności akupunktury na bezsenność w populacji niebędącej w ciąży, akupunktura wydaje się być bezpieczną i skuteczną metodą poprawy jakości snu.13 jednak ze względu na rozbieżności w jakości badań przedwczesne jest wyciąganie jednoznacznych wniosków.

ostatnie doniesienia sugerują, że akupunktura może zwiększać stężenie melatoniny w surowicy.17,18 ponieważ obniżony poziom melatoniny jest związany z zaburzeniami snu w czasie ciąży, 19 akupunktura może być obiecującym kandydatem do łagodzenia bezsenności związanej z ciążą poprzez podwyższenie poziomu melatoniny. Według naszej wiedzy przeprowadzono tylko jedno badanie oceniające skuteczność akupunktury w leczeniu bezsenności związanej z ciążą.14 wspomniane badanie przeprowadzono na 12 kobietach w ciąży w grupie akupunktury i 10 w grupie kontrolnej, otrzymujących tylko edukację w zakresie higieny snu (wiek ciążowy w okresie od 15 do 30 tygodni) przez 8-12 sesji akupunktury w okresie 8 tygodni. Wyniki sugerują, że akupunktura może poprawić jakość snu w czasie ciąży; jednak było to ograniczone przez metodologiczne niedoskonałości i niewielką liczbę uczestników.

zaprojektowaliśmy randomizowane, kontrolowane badanie w celu zbadania skuteczności i bezpieczeństwa akupunktury w zakresie jakości snu i moczu 6-sulfatoksymelatoniny, po raz pierwszy u kobiet w ciąży cierpiących na bezsenność.

pacjenci i metody

Projektowanie i tematy badań

obecne badanie było badaniem z pojedynczą ślepą próbą (uczestniczką), równoległym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem przeprowadzonym na 72 kobietach w ciąży z bezsennością w klinikach Motahari i Hafez, powiązanych z Shiraz University of Medical Sciences, od grudnia 2017 r.do sierpnia 2018 r. Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z deklaracją Helsińską, a protokół został zatwierdzony przez komitet etyki Shiraz University of Medical Sciences (IR.Sum.MED.REC.1396.77), a wszyscy uczestnicy podpisali pisemną świadomą zgodę przed udziałem w badaniu. Badanie to zostało zarejestrowane w Iranian Registry of Clinical Trials jako IRCT20140525017827N3. Badanie to było zgodne ze standardami Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) i standardami zgłaszania interwencji w badaniach klinicznych akupunktury (STRICTA) wytyczne dotyczące projektowania i zgłaszania kontrolowanych badań.20,21

kryteria włączenia/wykluczenia

kryteria włączenia do badania były następujące: 1) wiek matki 20-45 lat; 2) bycie w drugim lub trzecim trymestrze ciąży, ale pozostało co najmniej 4 tygodnie do daty porodu; 3) Dokumentacja krótkotrwałej bezsenności zgodnie z międzynarodową klasyfikacją zaburzeń snu, wydanie trzecie (ICSD-3);4) wyjściowy wskaźnik jakości snu Pittsburgh (PSQI) uzyskał więcej niż pięć punktów; oraz 5) zaburzenia snu w nocy przez co najmniej 4 tygodnie przed badaniem, ale nie przed ciążą. Kryteria wykluczenia były następujące: 1) wszelkie przewlekłe choroby medyczne; 2) Historia wszelkich zaburzeń psychicznych; 3) Historia wszelkich zaburzeń snu przed ciążą; 4) stosowanie leków nasennych; 5) historia nadużywania alkoholu lub narkotyków; 6) skłonność do krwawień i objawy infekcji w punktach akupunktury; 7) bezdech senny; i 8) powikłane ciąże wysokiego ryzyka, takie jak ciąża mnoga, cukrzyca ciążowa, stan przedrzucawkowy, ograniczenie wzrostu płodu itp. Ponadto kobiety w ciąży wykonujące pracę w nocy (tj. pielęgniarki) zostały wykluczone z badania ze względu na zmieniony schemat wydzielania melatoniny z powodu ekspozycji na światło w nocy.23

randomizacja, alokacja i oślepianie

losowość bloków została wykonana przy użyciu Wygenerowanej komputerowo listy liczb losowych o rozmiarze czterech bloków (losowa lista wygenerowana za pomocą SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL), dostarczone przez badacza bez udziału klinicznego w badaniu. Zaplombowana koperta zawierająca sekwencyjny numer przydziału dla każdego pacjenta będzie traktowana jako sposób ukrycia przydziału.

oceniający wynik, statystyk i badani byli zaślepieni przez cały okres badania. Oznacza to, że ci uczestnicy, którzy mieli wcześniejszą historię leczenia akupunkturą i uznali efekty akupunktury, zostali wykluczeni. Akupunkturzysta stosował neutralne podejście podczas komunikacji z uczestnikami i unikał ujawniania wskazówek, które mogłyby wskazywać, czy akupunktura z prawdziwymi lub pozorowanymi igłami jest wykonywana. Jednak akupunkturysta nie został oślepiony ze względu na charakter interwencji. Ta metoda Oślepiania była stosowana w poprzednich badaniach akupunktury i okazała się być wysokiej jakości metodą dla oślepiających uczestników.24,25

interwencje

w grupie interwencyjnej standardową akupunkturę wykonywano przez 10 sesji w okresie 3 tygodni (4 razy w pierwszym tygodniu i 3 razy w tygodniu przez kolejne tygodnie). Wstawiono sterylizowane igły ze stali nierdzewnej (0,3*40 i 0,3*25 mm), tworząc kąt 90 stopni z powierzchnią skóry i obracając się w lewo. Akupunktury użyte w tym badaniu obejmują KI-3 (Taixi), HT-7 (Shenmen), ST-36 (ZUSANLI), PC-6 (Neiguan), DU-20 (Baihui), GB-20 (Fengchi) i EX-8 (Anmian 1). Szczegóły anatomicznego położenia tych punktów przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1 Opis punktów Akupunktowych stosowanych w bieżącym badaniu

punkty akupunktowe uzyskano z dogłębnego przeglądu literatury w celu znalezienia punktów akupunktowych stosowanych w łagodzeniu bezsenności, które są uważane za bezpieczne w czasie ciąży.13,26,27 specjalista akupunktury z >15-letnie doświadczenie wykonywało manipulację igłą (ręczną), dopóki badany nie osiągnął właściwego wrażenia igłowania „De Qi”, następnie igły pozostawiono na miejscu przez około 30 minut.

w grupie kontrolnej tylko edukacja higieny snu i sztuczna akupunktura z tępymi i nie penetrującymi igłami były wykonywane przez powierzchowny kontakt igieł w tych samych akupunkturach, co prawdziwa akupunktura. W związku z tym celem nie było wykonywanie manualnej manipulacji lub osiągnięcie „De Qi” sensacji. Ta metoda placebo była stosowana we wcześniejszych badaniach akupunktury i okazała się prawidłową techniką Oślepiania uczestników w grupie kontrolnej.24 W obu grupach edukacja w zakresie higieny snu została przekazana każdemu Uczestnikowi przez jednego z badaczy na podstawie omówionych wcześniej zaleceń „higiena snu”.28 te punkty edukacyjne były powtarzane i omawiane z pacjentami podczas każdej wizyty kontrolnej, aby poprawić ich przestrzeganie zalecanych punktów.

ocena wyników

Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

głównym wynikiem badania była ocena jakości snu za pomocą skali PSQI, która została wypełniona dla obu grup przed i po okresie badania w trzecim tygodniu. PSQI to kwestionariusz opracowany przez Buysse i wsp. 29 jako samodzielna, wielowymiarowa metoda oceny jakości snu u pacjentów. Kwestionariusz ten składa się z 19 pytań badających zagadnienia dotyczące siedmiu dziedzin jakości snu: subiektywna jakość snu, opóźnienie snu, czas snu, nawykowa efektywność snu, zaburzenia snu, stosowanie leków nasennych i dysfunkcja w ciągu dnia w ciągu ostatniego miesiąca. Wyższy wynik PSQI jest związany z gorszą jakością snu u pacjentów. Dlatego powszechnie przyjmuje się, że pacjent z wynikiem PSQI wyższym niż 5 cierpi na zaburzenia snu.30 w obecnym badaniu do zbierania danych wykorzystano Perską wersję kwestionariusza PSQI. Badanie przeprowadzone przez Moghadama i wsp. 31 wykazało, że współczynnik alfa Cronbacha dla Perskiej wersji PSQI wynosił 0,77.

pomiar 6-Sulfatoksymelatoniny moczu

pacjenci zostali poinstruowani, aby pobierali pierwsze próbki moczu rano o 6-8 rano. Próbkę moczu przechowywano w ciemnym pojemniku na próbki moczu, aby zapobiec ekspozycji na światło. Próbki moczu odwirowywano (przy 2500 obr. / min) przez około 20 minut i trzymano w temperaturze -20°C do czasu analizy. Personel laboratoryjny analizujący próbki moczu i raportujący wyniki był zaślepiony do grup leczonych. Mocz 6-sulfatoksymelatoniny oznaczano za pomocą komercyjnych zestawów testu immunosorbentów enzymatycznych (ELISA) (IBL International, Hamburg, Niemcy). Dobrze wyjaśniono, że 6-sulfatoksymelatonina w moczu porannym, główny metabolit melatoniny, jest użyteczną miarą całkowitej ilości melatoniny wytwarzanej przez noc.Stosunek 6-sulfatoksymelatoniny w moczu podzielonej przez stężenie kreatyniny w moczu (Cr) wyrażono jako ng/mg, aby uwzględnić różnice w szybkości przesączania kłębuszkowego między uczestnikami.

wielkość próby

strategia obliczania wielkości próby opierała się na średnim zmniejszeniu wyniku PSQI (-0,70±0,95) dla próbki pilotażowej oraz oczekiwaniu dwukrotnego zmniejszenia grupy akupunktury (średnia=-1,4). Biorąc pod uwagę α=0,05, moc = 80% i około 20% Wskaźnik przerwania leczenia, zbadano 72 pacjentów i równo przydzielono do każdej grupy (n = 36).

Analiza statystyczna

wszystkie analizy statystyczne zostały wykonane przy użyciu SPSS w Wersji 17.0 Dla Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Odpowiednio, dane przedstawiono jako średnie±odchylenie standardowe lub częstotliwość (procent). Do porównań między grupami zastosowano niezależne próby t-testowe lub u-testowe Manna Whitneya. Sparowane testy t-test lub Wilcoxon signed-rank zostały użyte do porównań wewnątrz grup. Do oszacowania wielkości efektu interwencji wykorzystano znormalizowane średnie różnice (SMD) z 95% przedziałami ufności (CIs). Rozmiar efektu d = 0,2 jest uważany za mały rozmiar efektu, d=0,5 oznacza średni rozmiar efektu, a 0,8 lub więcej duży rozmiar efektu. Wartość P mniejsza niż 0, 05 została uznana za statystycznie istotną.

wyniki

siedemdziesiąt dwie kobiety w ciąży z bezsennością zostały losowo przydzielone do grup interwencyjnych (n=36) i kontrolnych (N=36). Jak pokazano na rysunku 1, 55 Z 72 uczestników badania ukończyło badanie.

Rysunek 1

zgodnie z tabelą 2 średni wiek uczestników wynosił 31,7±5,7 lat w grupie interwencyjnej i 30,2±3,4 lat w grupie kontrolnej (P=0,267). Wiek ciążowy, udokumentowany badaniem USG położniczym i opisywany w tygodniach, na początku badania był podobny we wszystkich badanych grupach (P=0,157). Nie stwierdzono istotnych różnic między badanymi grupami pod względem wskaźnika masy ciała (BMI), poziomu wykształcenia, statusu zawodowego i Gravity (P>0,05).

Tabela 2 Charakterystyka Demograficzna badanych grup td

wyjściowe wyniki psqi dla grup interwencyjnych i kontrolnych wynosiły odpowiednio 12, 7±1, 8 i 12, 2±1, 8, co nie wykazało istotnej różnicy (P=0.169). Jeśli chodzi o analizę międzygrupową, badani uzyskali znacząco niższą ocenę PSQI w grupie interwencyjnej (6, 0±1, 1) w porównaniu do grupy kontrolnej (12, 1±2, 0) pod koniec interwencji (P<0, 001). Ten niższy wynik PSQI w grupie interwencyjnej wskazuje na lepszą jakość snu u osób otrzymujących prawdziwą akupunkturę. Wyniki te podsumowano w tabeli 3.

Tabela 3 Porównanie łącznych wyników PSQI między dwiema grupami przed i po interwencji

dane dotyczące akupunktury i poziomu 6-sulfatoksymelatoniny w moczu przedstawiono w tabeli 4. Na początku badania stężenie 6-Sulfatoksymelatoniny w moczu wynosiło 19,8±5,0 ng / mg w grupie interwencyjnej i 20,7±4,9 ng / mg w grupie kontrolnej, co nie wykazało istotnej różnicy (P = 0,496). Jednak analiza międzygrupowa wykazała istotną różnicę między akupunkturą a grupami kontrolnymi po interwencji w poziomie 6-Sulfatoksymelatoniny (27,4±6,5 ng/mg vs 22,8±7,6 ng/mg, p=0,020).

Tabela 4 Porównanie 6-stosunek sulfatoksymelatoniny do kreatyniny pomiędzy dwiema grupami przed i po interwencji

wpływ interwencji na jakość snu (psqi) i poziom 6-sulfatoksymelatoniny wynosił 3,7 (Ci=2,8–4,6) i 0,6 (Ci=2,8–4,6). 0, 1-1, 2), co ujawniło duży (>0, 8) i średni (>0.5) odpowiednio rozmiar efektu.

podczas badania nie odnotowano ciężkich działań niepożądanych związanych z akupunkturą. Jedynym zgłoszonym działaniem niepożądanym było igłowanie bólu. Nie zgłoszono żadnego uczestnika w żadnej z grup, aby przyjmował leki nasenne na bezsenność w okresie badania. Oceniano również AEs noworodków. Jeden noworodek został przyjęty na oddział intensywnej terapii noworodków (NICU) z grupy interwencyjnej z powodu przemijającego tachypnea i dwóch noworodków z grupy kontrolnej z powodu posocznicy noworodków i hiperbilirubinemii. Tak więc, te AEs wydają się nie być przypisane do stosowania akupunktury.

dyskusja

rośnie zainteresowanie zastosowaniem akupunktury w leczeniu bezsenności w populacji ogólnej.Jednak dane na temat jego skuteczności u kobiet w ciąży z bezsennością są rzadkie. Termin „bezsenność związana z ciążą” różni się od bezsenności w innych stadiach życia, ze względu na różne warunki patologiczne lub fizjologiczne prowadzące do zaburzenia wzorca snu kobiet w ciąży.33 zgodnie z naszą najlepszą wiedzą jest to pierwsze randomizowane, kontrolowane placebo badanie oceniające skuteczność i bezpieczeństwo akupunktury w przypadku bezsenności związanej z ciążą poprzez pomiary subiektywne i laboratoryjne (Melatonina).

w naszym badaniu leczenie akupunkturą spowodowało znaczną poprawę o 6,7 punktu w łącznej punktacji PSQI u kobiet w ciąży. To odkrycie jest zgodne z wynikami poprzedniego badania, w którym stwierdzono, że akupunktura dla sesji 8-12 poprawiła jakość snu u kobiet w ciąży.Nie wspomniano jednak o wykorzystaniu zwalidowanego narzędzia pomiarowego (np. zwalidowanego kwestionariusza) oraz grupy kontrolnej placebo (pozorowanej).

po leczeniu akupunkturą zaobserwowaliśmy wzrost endogennego wydzielania melatoniny (mierzonego w porannym spocie moczu), a następnie poprawę jakości snu u uczestników, ocenianą przez PSQI, w bieżącym badaniu. Jest jednak zbyt wcześnie, aby twierdzić związek przyczynowy między zwiększaniem melatoniny po akupunkturze a poprawą jakości snu na tym etapie. Spence i wsp. 17 uzyskali podobne wyniki, wykazując znaczny wzrost wydalania melatoniny z moczem po wykonaniu akupunktury U 18 dorosłych pacjentów z zaburzeniami lękowymi cierpiących na bezsenność.

skuteczność akupunktury można przypisać jej regulacyjnemu wpływowi na różne szlaki neuroendokrynologiczne. Wykazano, że stymulacja niektórych punktów akupoints spowodowała zmianę w szerokim zakresie mediatorów neuroendokrynologicznych, takich jak noradrenalina, Melatonina, kwas gamma-aminomasłowy i β-Endorfina.W związku z tym, w badaniu na zwierzętach wykazano, że Ręczna stymulacja punktów akupunktury Baihui, Shenman i Sanyinjiao poprawia czas snu u szczurów bezsennych. Ten obiecujący efekt akupunktury został przypisany jej wpływowi na zwiększenie poziomu ekspresji białka melatoniny, a także mRNA melatoniny – 1 i melatoniny-2 w modelach szczurzych.

Melatonina swobodnie przenika przez łożysko i odgrywa ważną rolę w rozwoju płodu. Wykazano, że melatonina w surowicy matki reguluje szybki ruch oka płodu (REM) i cykl snu non-REM w trzecim trymestrze ciąży,35, który jest bezpośrednio związany z rozwojem neuronów mózgu płodu i aktywacją w tym okresie czasu.Dlatego zwiększone wydzielanie melatoniny po akupunkturze może nie tylko poprawić jakość snu matki, ale także pozytywnie wpłynąć na rozwój mózgu płodu.

poprzednie badanie wykazało, że kobiety mają zwiększone pragnienie i świadomość doświadczania akupunktury, jako alternatywnego leczenia, zarówno w okresie przedporodowym, jak i poporodowym, a osoby, które otrzymały leczenie akupunkturą w czasie ciąży, zgłaszały pozytywne opinie dotyczące skuteczności tej terapii.Akupunktura jest uważana za ogólnie bezpieczną w czasie ciąży.Jednym z dowodów na to twierdzenie jest to, że kilka badań przeprowadzonych w leczeniu bólu pleców i miednicy, bólu głowy typu napięciowego, niestrawności, nudności i wymiotów, lęku i depresji w czasie ciąży nie wykazało żadnych poważnych działań niepożądanych związanych z akupunkturą.38,42

oprócz współczesnej medycyny, tradycyjna medycyna chińska (TCM) teorie zostały wykorzystane do wyjaśnienia, że leczenie akupunktury może regulować yin i yang w celu wzmocnienia poprawy jakości snu.13 sugerowano, że diagnoza postawiona zgodnie z teoriami TCM ma związek z odpowiedzią na akupunkturę u pacjentów. Na przykład, szczególne cechy diagnozy TCM były predyktorami odpowiedzi leczenia na akupunkturę stosowaną do uderzeń gorąca u pacjentów cierpiących na raka.Dlatego logiczne może być wybranie pacjentów do akupunktury w oparciu o zindywidualizowany proces, w celu optymalizacji odpowiedzi uzyskanej z leczenia.

to badanie ma pewne ograniczenia: 1) badani nie byli obserwowani przez długi okres, aby sprawdzić, czy skuteczność leczenia utrzymuje się przez dłuższy czas. 2) Akupunkturysta nie może być zaślepiony do przypisanych grup ze względu na charakter interwencji. 3) stosunkowo niewielka liczba uczestników analizowanych pod koniec badania (N=55), co ogranicza uogólnialność wyników. 4) kwestionariusz PSQI jest narzędziem subiektywnym i może nie odzwierciedlać jakości snu, dlatego zaleca się dalsze badania przy użyciu obiektywnych narzędzi pomiarowych.

wnioski

wyniki obecnego badania sugerują, że leczenie akupunkturą znacznie poprawia jakość snu u kobiet w ciąży, prawdopodobnie poprzez zwiększenie wydzielania melatoniny. Dalsze randomizowane badania kliniczne z większymi rozmiarami próbek i dłuższymi okresami obserwacji są potrzebne do potwierdzenia tych wyników.