Streszczenie

mikrochirurgia endoskopowa Transanalu (tem) jest minimalnie inwazyjną metodą leczenia różnych zmian w odbytnicy. Ze względu na swój małoinwazyjny charakter, TEM stał się bezpieczną metodą. Wśród najbardziej groźnych powikłań są krwotok i perforacja otrzewnej. Raportujemy o dwóch pacjentach, którzy wykazali wolne powietrze w jamie brzusznej Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej po zabiegu TEM bez innych wyników odmy otrzewnowej. Stawiamy hipotezę, że ze względu na połączenie podwyższonego ciśnienia w jamie zaotrzewnowej i zmniejszonej integralności bariery zaotrzewnowej, insuflowany gaz CO2 może dyfundować do jamy dootrzewnowej. Należy rozważyć leczenie zachowawcze u pacjentów z wolnym powietrzem w jamie brzusznej pooperacyjnie. Nie należy jednak podejrzewać wtargnięcia do otrzewnej podczas zabiegu, a pacjent powinien być w ogólnie dobrym stanie bez poważnych objawów brzusznych.

1. Wprowadzenie

rak odbytnicy jest piątą najczęstszą postacią raka u dorosłych na całym świecie.

rak jelita grubego jest poprzedzony rozwojem gruczolaków. Gruczolaki są częstymi nowotworami przewodu jelita grubego. Gruczolaki jajowodowe i kosmkowate powodują dużą częstość przekształcania się w inwazyjnego raka jelita grubego.

od czasu wprowadzenia w 1983 r .tem stał się bezpieczną i skuteczną metodą leczenia różnych zmian w odbytnicy, w tym gruczolaków, wczesnych stadiów raka i zwężeń. Wśród najczęstszych powikłań okołooperacyjnych są krwotok i perforacja otrzewnej. Powietrze w jamie brzusznej bez perforacji otrzewnej jest niezwykle rzadkie. Raportujemy o dwóch pacjentach, którzy wykazali wolne powietrze w jamie brzusznej Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej po zabiegu TEM. Relaparoskopia u jednego pacjenta i ścisła obserwacja u drugiego pacjenta nie wykazały oznak wnikania do otrzewnej, a po leczeniu zachowawczym pacjenci byli wypisywani w dobrym stanie zdrowia.

2. Opis przypadku

2.1. Pacjent a

66-letni mężczyzna, u którego zdiagnozowano wcześniej raka brodawkowatego tarczycy i przerzuty do płuc, z powodu których leczono go całkowitą tyreoidektomią, rozwarstwieniem węzłów chłonnych szyjki macicy i torakotomią, został skierowany do naszego szpitala ze zmienionymi nawykami jelit. Cyfrowe badanie odbytnicy i rektoskopia ujawniły guz w odległości 5 cm od krawędzi odbytu. Endoskopowa ultrasonografia ujawnione rozszerzenie do ściany odbytnicy.

zabieg TEM został pomyślnie przeprowadzony w naszej klinice. Szybkość wdmuchiwania wynosiła 6 L CO2 / minutę, a ciśnienie wewnątrzczaszkowe 15 mmHg. Podczas zabiegu nie zaobserwowano żadnych oznak perforacji otrzewnej. Badanie histologiczne potwierdziło rozpoznanie gruczolaka jajowodowego o maksymalnej średnicy 5,5 cm. Dzień po zabiegu pacjent odczuwał łagodny dyskomfort przy Temperaturze Ciała 39 stopni Celsjusza. Ciśnienie krwi i tętno w normie. Brzuch był lekko bolesny przy badaniu palpacyjnym w lewym dolnym kwadrancie bez osłony mięśniowej. Zidentyfikowano krepitacje palpacyjne, sugerujące istnienie rozedmy podskórnej. Analiza krwi wykazała leukocytozę (18 000 / mm3) i podwyższony poziom białka C-reaktywnego (148 mg/L). Leczenie zachowawcze rozpoczynano antybiotykami o szerokim spektrum działania i. v. (ceftriakson 1DD 2 gr, metronidazol 3DD 500 mg). Wykonano zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, które wykazało wolne powietrze w jamie brzusznej i rozedmę podskórną (ryc. 1). W przypadku podejrzenia perforacji otrzewnej wykonano laparoskopię diagnostyczną. Podczas zabiegu nie udało się jednak zidentyfikować wady otrzewnej. Zaobserwowano wybrzuszenie otrzewnej (ryc. 2). Kontynuowano leczenie zachowawcze, a pacjent był ściśle monitorowany poprzez powtarzane badania fizykalne i analizy krwi. Pacjent wyzdrowiał klinicznie, a analizy krwi znormalizowały się. Cztery dni po laparoskopii diagnostycznej lek został zamieniony na doustne antybiotyki i został zwolniony w dobrym stanie zdrowia. Podskórna rozedma płuc występowała przez ponad 10 dni. Po miesiącu obserwacji pacjent początkowo cierpi na skurcze odbytnicy, ale podczas następnej wizyty jest wolny od dolegliwości brzusznych.

2.2. Pacjent B

do naszego oddziału skierowano 65-letniego mężczyznę z nadciśnieniem tętniczym i polipem doodbytniczym. Pacjent cierpiał na krwawienie z odbytu. Podczas cyfrowego badania odbytnicy słaba masa może być palpowana w przedniej ścianie odbytnicy na 3 cm krawędzi odbytu. Rektoskopia była zgodna z badaniem fizykalnym. Wykonano ultrasonografię endoskopową odsłaniając rozszerzenie w ścianę odbytnicy. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MR) wykazało dalszą masę odbytnicy o wymiarach 3,5 × 2,0 cm bez powiększonych węzłów chłonnych. Biopsje wzbudziły podejrzenie gruczolakoraka.

pacjent przeszedł zabieg TEM i guz został pomyślnie usunięty. Szybkość wdmuchiwania wynosiła 6 L CO2 / minutę, a ciśnienie wewnątrz luminalne 15 mmHg. Podczas zabiegu nie zaobserwowano wnikania otrzewnowego. Badanie patologiczne potwierdziło diagnozę gruczolakoraka T2, radykalnie usuniętego. Bliska obserwacja pacjenta ujawniła temperaturę 39 stopni Celsjusza dzień po zabiegu. Podczas badania fizykalnego dolna część brzucha była lekko bolesna bez ochrony mięśni. W jego lewej flance zidentyfikowano krepitacje na podstawie palpacji, co sugeruje istnienie podskórnej rozedmy płuc. Analiza krwi wykazała leukocytozę (20 500 / mm3) i podwyższony poziom białka C-reaktywnego (158 mg/L). Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykazało zarówno wolne powietrze w jamie brzusznej, jak i rozedmę podskórną. Rozpoczęto podawanie dożylne antybiotyków o szerokim spektrum działania (ceftriakson 1dd 2 gr, metronidazol 3DD 500 mg). Po początkowym wzroście stężenia białka C-reaktywnego do 261 mg / l wyniki badań laboratoryjnych uległy normalizacji w ciągu 4 dni. W 4. dniu gorączka ustąpiła i badanie jamy brzusznej uległo normalizacji. Pacjent został wypisany tego samego dnia w dobrym zdrowiu. Pacjentowi podawano leczenie adiuwantowe poprzez chemioradiację.

3. Dyskusja

ze względu na minimalnie inwazyjność i miejscową radykalność chirurgiczną TEM stał się preferowaną metodą w ostatnich dziesięcioleciach w leczeniu nowotworów odbytnicy. W porównaniu z poważnymi operacjami odbytnicy, zachorowalność i śmiertelność są wyjątkowo niskie . Częstość powikłań waha się w literaturze od 6% do 31%. Najczęstsze poważne powikłania obejmują wejście otrzewnej i krwotok pooperacyjny z powikłaniami odpowiednio 0% -9% i 1% -13%.

wykazano, że perforacja otrzewnej niekoniecznie wymaga przekształcenia w laparotomię . Zamiast tego, może być zarządzany przez pierwotne zamknięcie wady bez zwiększonych głównych lub drobnych powikłań pooperacyjnie. Ponadto nie zaobserwowano różnic w długości pobytu w szpitalu pomiędzy pacjentami z dostępem do otrzewnej a pacjentami bez dostępu do otrzewnej .

pooperacyjnie, po pierwotnym zamknięciu perforacji otrzewnowej może dojść do osuszenia linii szwu, tworząc otwarte połączenie między odbytnicą a jamą dootrzewnową. Pacjenci ci są podatni na infekcje w obrębie jamy brzusznej i najprawdopodobniej cierpią z powodu bólu brzucha i gorączki. U naszego pierwszego pacjenta mieliśmy do czynienia z gorączką i wolnym powietrzem na RTG klatki piersiowej. W laparoskopii diagnostycznej nie znaleźliśmy wad integralności otrzewnej. Jednak wybrzuszenie otrzewnej sugerowało zwiększone ciśnienie zaotrzewnowe (ryc. 2). Laparoskopia została przerwana na korzyść leczenia zachowawczego. Ponieważ prezentacja pooperacyjna naszego drugiego pacjenta była podobna do pierwszej, z powodzeniem zdecydowaliśmy się rozpocząć leczenie zachowawcze z bliską obserwacją. Gorączka po zabiegach TEM, znany jako „tem-fever”, jest częstym stanem, ponieważ zdecydowana większość wykazuje gorączkę pooperacyjną. Zostało to zakończone Komunikatem ustnym podczas posiedzenia TEM w Bergen w 2011 r. Zgodnie z naszą wiedzą, wolne powietrze w jamie brzusznej bez defektu w otrzewnej nigdy nie zostało do tej pory opisane. Zwiększone ciśnienie odbytnicze podczas procedury tem przenosi wtłoczony gaz CO2 przez luźną tkankę łączną do jamy zaotrzewnowej, powodując podskórną rozedmę płuc. Stawiamy hipotezę, że z powodu połączenia podwyższonego ciśnienia w jamie zaotrzewnowej i zmniejszonej integralności bariery zaotrzewnowej, insuflowany gaz CO2 dyfundował do jamy wewnątrzotrzewnowej. Prezentujemy dwa przypadki z wolnym powietrzem brzusznym po zabiegu TEM bez perforacji otrzewnowej. Dlatego stwierdzamy, że należy rozważyć leczenie zachowawcze u tych pacjentów. Nie należy jednak podejrzewać przedostawania się do otrzewnej podczas zabiegu, a pacjenci powinni być w ogólnie dobrym stanie bez objawów septycznych lub objawów brzucha. Konieczne jest ścisłe monitorowanie pacjenta, aby konserwatywne postępowanie mogło zostać zastąpione operacją w momencie pogorszenia stanu pacjenta.