opis

urazy ścięgna zginacza ręki mogą być szczególnie trudne. Bez zgięcia palców pacjenci będą mieli trudności z wieloma zadaniami codziennego życia. Wyzwaniem dla chirurga jest ponowne przymocowanie mięśnia do kości w taki sposób, aby płynnie przesuwał się w systemie koła pasowego ręki. Urazy ścięgna zginacza na wskazującym i długim palcu mają tendencję do utrudniania zadań wymagających drobnych umiejętności motorycznych; urazy ścięgien zginaczy pierścienia lub małych palców zwykle mają większy wpływ na siłę chwytu.

Budowa i funkcja

zgięcie palców występuje w trzech stawach: dystalnym stawie międzypaliczkowym (DIP); proksymalnym stawie międzypaliczkowym (PIP) i stawie śródręczno-paliczkowym (MCP).

zgięcie w każdym z tych stawów jest napędzane przez odrębną grupę mięśni:

• zginacz zginacza profundus wygina dystalny staw międzypaliczkowy;
• zginacz zginacza powierzchownego wygina proksymalny staw międzypaliczkowy ; i
• wewnętrzne (lędźwiowe i międzykręgowe) zginają stawy śródręczno-paliczkowe

zginacz profundus i zginacz powierzchowny przylegają bezpośrednio odpowiednio do paliczka dystalnego i środkowego. Ścięgna te są utrzymywane w pobliżu kości przez system pierścieniowych (pierścieniowych) i krzyżowych (krzyżowych) więzadeł lub kół pasowych.

mięśnie tarcicy nie przywiązują się bezpośrednio do paliczka proksymalnego, ale raczej łączą ścięgna flexor digitorum profundus (poniżej, tj. volar) ze ścięgnami prostownika (powyżej, tj. grzbietowym) i wytwarzają zgięcie poprzez pociągnięcie ścięgien prostownika, gdy przechodzą nad paliczkiem proksymalnym.

flexor digitorum superficialis i flexor digitorum profundus ) powstają proksymalnie w przedramieniu, w nadkłykciu przyśrodkowym łokcia. Wraz z flexor pollicis longus (FPL) i nerwem środkowym przemieszczają się przez tunel nadgarstka na nadgarstku i wchodzą do powierzchni dłoni. Stamtąd FDS i FDP wysyłają pojedyncze ścięgna do palców wskazujących, długich, pierścieniowych i małych.

Każda para ścięgien FDS i FDP biegnie razem przez osłonkę ścięgien do kanału włóknisto-kostnego każdej cyfry. Kanał ten jest tworzony przez śródręcze/paliczki, a także przez system koła pasowego i osłonkę ścięgien. System koła pasowego utrzymuje ścięgna zginacza przylegające do kości, zapobiegając „cięciwom” podczas aktywnego zginania i przekształcaniu siły liniowej w obrót i moment obrotowy na stawach palcowych. Osłona ścięgien zapewnia zarówno smarowanie, jak i ważne źródło odżywiania ścięgien w dużej mierze jałowych.

superficialis leży, jak sama nazwa wskazuje, powierzchownie do profundus (tj. „głęboko”) w całym swoim przebiegu, aż do osiągnięcia pierwszego pierścieniowego koła pasowego („A1”) w pobliżu głowy śródręcza. W tym momencie profundus wyłania się przez podział w powierzchownym (znany jako chiasm Camper); pozwala to profundus kontynuować swoje przywiązanie na volar powierzchni paliczka dystalnego, gdzie wygina dystalny staw międzypaliczkowy (DIP). Superficialis przywiązuje się do podstawy środkowego paliczka, a tym samym wygina proksymalny staw międzypaliczkowy (PIP).

zauważ, że podczas gdy profundus wyraźnie wygina dystalny staw międzypaliczkowy (DIP), również pośrednio wygina proksymalny staw międzypaliczkowy (PIP). (Ma to istotne konsekwencje dla badania fizykalnego, ponieważ sama zdolność do zginania bliższego stawu międzypaliczkowego (PIP) nie dowodzi, że powierzchowność jest nienaruszona; raczej taki ruch może odzwierciedlać pośrednie działanie profundus.)

rysunek. Ścięgna zginacza Wstawianie na palec. FDS jest na Czerwono, FDP na Żółto.

unerwienie do FDS i promieniowo-boczne dwa ścięgna FDP (np. te do palca wskazującego i długiego) zapewnia nerw środkowy, natomiast unerwienie łokciowe dwóch ścięgien FDP (pierścień i mały palec) zapewnia nerw łokciowy.

każda cyfra ma również pęczek nerwowo-naczyniowy biegnący wzdłuż jej promieniowej i łokciowej granicy. Chociaż nie są one zaangażowane w zginanie palców, per se, ze względu na ich bliskość do ścięgien zginacza, mogą być również rannych, gdy ścięgna zginacza są skaleczone.

urazy ścięgien zginaczy można sklasyfikować według ogólnej lokalizacji urazu. W ten sposób zidentyfikowano pięć stref. Pierwsza strefa jest dystalna do wstawiania FDS. Jest to zazwyczaj oderwanie profundus, znany jako” Jersey palec”, jak to może wystąpić, gdy gracz rugby chwyta koszulkę przeciwnika i ciągnie zbyt mocno. Strefa II obejmuje staw PIP do dystalnego zagięcia dłoni w pobliżu głowy śródręcza. W strefie II FDP i FDS poruszają się w tej samej osłonie ścięgien i są zazwyczaj razem ranne. Strefa III znajduje się w samej dłoni i często wiąże się z uszkodzeniem nerwowo-naczyniowym. Strefa IV to tunel cieśni nadgarstka, a strefa V to dowolny obszar bliższy nadgarstka.

prezentacja pacjenta

pacjenci najczęściej występują z uszkodzeniem dłoni i niezdolnością do wygięcia jednej lub więcej palców. Ważne jest, aby ustalić mechanizm urazu, ponieważ może to mieć wpływ na leczenie. Na przykład ukąszenia zwierząt lub ludzi powinny skłaniać do antybiotyków, a wszelkie przenikliwe obrażenia dłoni powinny skłaniać do sprawdzenia, czy tężec pacjenta jest aktualny.

określenie, które ścięgna są uszkodzone, wymaga dokładnego i pełnego badania fizykalnego, dokumentującego obecność lub brak funkcji FDS i FDP w każdej cyfrze.

aby ocenić superficialis, zacznij od tego, aby pacjent rozszerzył wszystkie cyfry. Następnie unieruchomić wszystkie pozostałe palce (oprócz testowanego) w tej pozycji pełnego wyprostu. (To trzyma profundus na długość poprzez „quadrigia fenomen” (Zobacz różne, poniżej), a tym samym zapobiega profundus pośrednio zginania bliższego międzypaliczkowego (PIP) stawu.) Poinstruować pacjenta, aby próbował zgiąć palec. Jeśli FDS jest nienaruszony, pacjent będzie zginać się w stawie PIP.

rysunek. FDS do środkowego palca testuje się trzymając pozostałe 3 palce w pełnym wysunięciu, unieruchamiając w ten sposób FDP (pokazane na czarno). Ponieważ 4 ścięgna FDP są połączone, trzymanie 3 palców w wyprostowaniu zapobiega skracaniu się FDP. FDP, przekraczając staw PIP, ma tendencję do zginania go, jak również DIP (staw, dla którego ma samotną kontrolę). Biorąc pod uwagę, że tester może rzeczywiście zginać staw PIP, integralność FDS (działanie pokazane na niebiesko) jest zapewniona

, aby ocenić profundus, aby pacjent rozszerzył cyfrę. Chwyć palec, aby unieruchomić stawy PIP i MCP. Poinstruuj pacjenta, aby spróbował zgiąć palec. Jeśli profundus jest nienaruszony, pacjent wygina się w stawie zanurzeniowym.

: Zdolność do zginania stawu zanurzeniowego, jak pokazano tutaj, demonstruje integralność FDP

dodatkowo, zapewnia integralność cyfrowych wiązek nerwowo-naczyniowych (ten kurs w pobliżu ścięgien zginacza i może być jednocześnie ranny) poprzez testowanie dyskryminacji dwóch punktów. Doppler egzamin tętnic cyfrowych może być również pomocne.

dowody kliniczne

chociaż urazy ścięgna zginacza nie mogą być diagnozowane za pomocą zdjęcia rentgenowskiego, należy uzyskać zarówno AP, jak i boczne widoki dłoni, aby wykluczyć złamanie lub ciało obce. CT i MRI mają ograniczone zastosowanie w tej diagnozie, chociaż MRI byłby lepszy z dwóch do oceny urazów tkanek miękkich i względnej lokalizacji w dłoni lub przedramienia pni ścięgien. W zależności od doświadczenia operatora, ultradźwięki mogą być również wykorzystywane do oceny integralności ścięgien w pochwie.

Epidemiologia

urazy dłoni stanowią jedną z najczęstszych dolegliwości leczonych w oddziale ratunkowym (14-30%). Spośród nich urazy ścięgien stanowią około 30% przypadków, drugie pod względem częstości tylko u pacjentów ze złamaniami (40%).

diagnostyka różnicowa

należy podejrzewać bezpośrednie uszkodzenie ścięgna zginacza u wszystkich pacjentów, u których występuje niezdolność do zginania jednej lub więcej cyfr. Jednak w zależności od mechanizmu I stopnia urazu mogą występować również inne urazy. Ważne względy obejmują złamania śródręcza lub paliczków, które mogą uwięzić ścięgno zginacza, ograniczając jego ruch. Inne względy obejmują urazy pochwy zginacza lub systemu koła pasowego, urazy nerwowo-naczyniowe, które upośledzają lub całkowicie eliminują neurologiczne lub naczyniowe zaopatrzenie ścięgna lub związanego ciała mięśniowego, lub, jak stwierdzono w sekcji” czerwone flagi”, zakażenie pochwy ścięgna, która ogranicza ruch ścięgna.

Jeśli wiele cyfr jest dotkniętych bez oznak infekcji lub skaleczenia ręki, przyczyna prawdopodobnie leży proksymalnie, czyli w górę ramienia w kierunku szyi. Nawet bez bezpośredniego urazu ścięgien zginaczy, uszkodzenie nerwów środkowych lub łokciowych bliższych ich unerwieniom mięśni FDS i FDP w przedramieniu może spowodować zmniejszenie zgięcia palców (może to obejmować ucisk obwodowy lub uraz ramienia lub przedramienia, patologię splotu ramiennego, zwężenie szyjki macicy na poziomie kręgosłupa).

czerwone flagi

• niezdolność do wygięcia palców po urazie sama w sobie jest „czerwoną flagą”. Urazy ścięgna zginacza wymagają szybkiego leczenia od chirurga, który specjalizuje się w zaburzeniach ręki.
• upośledzenie zgięcia palca od obrzęku sugeruje infekcję.
• upośledzenie ruchu biernego palca z powodu strzeżenia (czyli napinania mięśni w celu ograniczenia ruchu biernego i bólu) może sugerować zespół przedziału przedramienia.

możliwości leczenia i wyniki

wszystkie urazy ścięgien powinny być zbadane w celu określenia specyficznej anatomii, która została zakłócona. W momencie wstępnej oceny wszelkie otwarte obrażenia powinny być dokładnie nawadniane i czyszczone. W zależności od stopnia urazu, dotknięta cyfra może spoczywać w bardziej wysuniętej pozycji niż jej sąsiedzi. W takim przypadku zaleca się stosowanie szyny blokującej grzbiet, która utrzymuje nadgarstek w pozycji neutralnej, a stawy paliczkowe śródręcza i stawy PIP w częściowym zgięciu.

wszystkie urazy ścięgna zginacza powinny być kierowane do chirurga, który specjalizuje się w zaburzeniach ręki. Urazy ścięgna zginacza powinny być leczone operacyjnie szybko (w ciągu około 7 dni od początkowego urazu), aby zapewnić najlepsze wyniki i wynik funkcjonalny. Wraz z upływem czasu bliższa krawędź zranionego ścięgna chowa się dalej proksymalnie; również między ścięgnem a pobliskimi strukturami zaczynają tworzyć się zrosty.

leczenie chirurgiczne wybrane dla konkretnego urazu zależy od kilku czynników, w tym lokalizacji (strefy) urazu, czasu od urazu, stanu pni ścięgien i otaczających tkanek oraz poziomu doświadczenia chirurga. Ogólnie uzgodniono, że częściowe rany szarpane obejmujące <60% powierzchni przekroju ścięgna powinno być oczyszczone bez naprawy pierwotnej.

leczenie operacyjne całkowitych ran skaleczeniowych i tych obejmujących ponad 60% powierzchni przekroju ścięgna obejmuje pierwotną naprawę i etapową rekonstrukcję z użyciem ścięgna dawcy lub silikonowych implantów ścięgna.

udana naprawa ścięgna zginacza polega nie tylko na udanym ponownym założeniu w czasie operacji, ale również na udanej rehabilitacji. Konsekwentne i niezawodne działania następcze nie mogą być nadmiernie podkreślane. Zakres ruchu cyfry rozpoczyna się niemal natychmiast zarówno z biernym, jak i aktywnym zgięciem i wyprostowaniem. Minimalizuje to zrosty i zapewnia, że pacjent zachowuje stopień ruchu osiągnięty na sali operacyjnej.

(zastosowanie znieczulenia regionalnego podczas operacji pozwala pacjentom potwierdzić na własne oczy, że ścięgno zostało ponownie przymocowane. Niektórzy chirurdzy uważają, że zapewnia to pacjentowi motywację i motywację do kontynuowania trudnego i bolesnego procesu rehabilitacji.)

kluczem do dobrych wyników po udanej operacji jest wczesna mobilizacja i konsekwentna terapia. Wytrzymałość na rozciąganie ścięgien poprawia się wraz z obciążeniem miejsca naprawy, minimalizuje się zrosty, a przemieszczenie poprawia się wraz z wczesnym i częstym zakresem ruchu. Szyna blokująca grzbiet stosowana między sesjami terapeutycznymi chroni cyfry i utrzymuje naprawę w nieco skróconej pozycji (w porównaniu do pełnego wysunięcia), łagodząc część stresu umieszczonego w miejscu rekonstrukcji, gdy cyfra jest utrzymywana w pełnym wysunięciu. Dzięki odpowiedniej terapii i ochronie miejsca naprawy, dobry wynik czynnościowy można zaobserwować u ponad 75% pacjentów. Najczęściej spotykane powikłania to tworzenie przyczepności, sztywność stawów palców, a nawet zerwanie ścięgien (ryzyko pęknięcia jest największe w 7-10 dniu po naprawie).

zrozumienie i przestrzeganie terapii i ograniczeń ma kluczowe znaczenie po naprawie chirurgicznej. Dlatego dzieci i dorośli z ograniczoną zdolnością umysłową powinni być unieruchomieni w gipsie przez miesiąc po zabiegu chirurgicznym.

czynniki ryzyka i profilaktyka

większość urazów ścięgien jest wynikiem przypadkowego urazu. Jednak historia wcześniejszego lub bieżącego zakażenia ścięgien,jak również niedawnych zabiegów chirurgicznych do ścięgien lub strony może predysponować do zerwania ścięgna przez naruszenie integralności z powodu miejscowego stanu zapalnego lub z powodu uszkodzenia szwów, odpowiednio. Wcześniejsza operacja może zagrozić integralności ścięgna i ścięgna przemieszczenie poprzez tworzenie blizn i zrostów osłonki ścięgna. Ponadto niektóre zaburzenia metaboliczne / zapalne mogą osłabiać integralność ścięgien i narażać je na ryzyko pęknięcia (np. zakażenie, reumatoidalne zapalenie stawów).

różne

możliwość testowania siły FDS i wychylenia w izolacji funkcji FDP jest możliwa dzięki zjawisku quadriga. „Quadriga” to rzymski rydwan ciągnięty przez cztery konie. Zjawisko to zostało nazwane, ponieważ cztery ścięgna FDP są połączone w przedramieniu i uważano, że przypominają wygląd wodzy quadriga.

: Rzymska moneta przedstawiająca cesarza Tyberiusza jadącego na quadriga (z Wikipedii)

kluczowe terminy

ścięgno zginacza, uszkodzenie ścięgna, naprawa ścięgna

umiejętności

jak przeprowadzić dokładne badanie fizykalne kończyny górnej, w tym jak ocenić poszczególne nerwy, zarówno gałęzie czuciowe, jak i ruchowe, jak ocenić dystalne impulsy cyfrowe za pomocą egzaminu dopplerowskiego, jak wykonać test Allena, jak odróżnić funkcję FDS od FDP i jak oceniać dyskryminację dwupunktową.