pule wysokiego ryzyka były w wielu przypadkach jedynym ubezpieczeniem dostępnym przed 2014 r.dla osób z poważnymi wcześniej istniejącymi chorobami, które nie miały dostępu do ubezpieczenia zdrowotnego od pracodawcy lub rządu (Medicare, Medicaid, CHIP itp.). Ale często były niedofinansowane, zasięg był drogi, a wybór planu był ograniczony. Osoby, które kiedyś miały pokrycie puli wysokiego ryzyka, teraz kwalifikują się do pokrycia na giełdach (lub poza giełdą, bez dotacji), z dostępem do tych samych planów, które zdrowi ludzie mogą kupić.

krótka historia puli wysokiego ryzyka

jednym z celów ustawy o przystępnej opiece zdrowotnej było udostępnienie ubezpieczenia zdrowotnego prawie wszystkim Amerykanom, w tym osobom z wcześniej istniejącymi warunkami. Chociaż grupowe ubezpieczenie zdrowotne od dawna jest gwarantowane-problem dla kwalifikujących się pracowników, ludzie, którzy kupili własne ubezpieczenie zdrowotne przed 2014 musieli przejść przez proces ubezpieczenia medycznego, który historycznie doprowadził do odrzucenia około 20 procent indywidualnych wniosków o ubezpieczenie zdrowotne.

aby zaoferować realną alternatywę dla tych wnioskodawców, 35 państw utworzyło własne pule wysokiego ryzyka (głównie w latach 90.), Zwykle wspierane przez kombinację funduszy państwowych, składek na ubezpieczenie społeczne i opłat naliczanych od prywatnych ubezpieczycieli zdrowotnych.

oprócz tych planów, ACA zawierał przepis na wcześniej istniejący plan ubezpieczenia warunkowego (PCIP), który stworzył nowy stan lub federalnie prowadzony basen wysokiego ryzyka w każdym stanie, aby pomost do 2014 i gwarantowane ubezpieczenie zdrowotne. ACA została podpisana w marcu 2010 roku, a w tym momencie wymóg – począwszy od stycznia 2014 roku – aby wszystkie polityki były zagwarantowane, był jeszcze prawie cztery lata w przyszłości.

teraz, gdy ochrona konsumentów w ACA została w pełni wdrożona, pule ryzyka nie są już potrzebne w taki sposób, w jaki były w przeszłości. Wnioski o ubezpieczenie zdrowotne nie są już odrzucane z powodu historii choroby, a ludziom nie oferuje się Polis ze zwiększonymi składkami lub wykluczeniami w oparciu o wcześniej istniejące warunki.

HHS ogłosił w marcu 2014 r., że ubezpieczyciele PCIP mogą utrzymać swoją ochronę do 30 kwietnia 2014 r., Jeśli jeszcze nie zarejestrowali się w planie wymiany. (Całkowita liczba zapisów do PCIP spadła do około 30 000 osób w styczniu 2014 r., z około 85 000 trzy miesiące wcześniej. Większość ubezpieczycieli PCIP przeszła już na nowy plan).

wszystkie relacje z PCIP zakończyły się 30 kwietnia 2014 roku. Uczestnicy tych planów mogli przejść na plany wymiany podczas otwartej rejestracji, a także mieli inny specjalny okres rejestracji 60, który rozpoczął się w maju 1, jeśli nadal byli ubezpieczeni przez polisę PCIP, która wygasła pod koniec kwietnia (mimowolna utrata zasięgu jest wydarzeniem kwalifikacyjnym, które uruchamia specjalny okres rejestracji). Pod koniec czerwca 2014 r. ten specjalny okres rejestracji został zamknięty, chociaż jest wysoce prawdopodobne, że prawie wszyscy pozostali członkowie PCIP byli w stanie przejść do nowego planu zgodnego z ACA.

ale co z 35 pulami ryzyka państwowego, które przed datą ACA? Wiele z nich również zaprzestało działalności lub zamknęło swoją pulę dla nowych wnioskodawców, ale różni się ona w zależności od stanu. Ten wykres pokazuje 17 planów, które zakończyły pokrycie w pierwszej połowie 2014 r., wraz z 18 państwowymi pulami ryzyka, które nadal działały przez co najmniej niektóre istniejące rejestracje od połowy 2014 r.-a niektóre z nich nadal akceptowały nowych członków.

niwelowanie luki

tymczasowe plany ubezpieczenia stanu (PCIP) były początkowo zarządzane przez rządy stanowe w 27 stanach oraz przez rząd federalny w 23 stanach i Dystrykcie Kolumbii. Do lipca 2013 roku 17 stanów, które prowadziły własne PCIP, przekazało swoje plany rządowi federalnemu. Rejestracja nowych członków zakończyła się na początku 2013 r., a cały zasięg PCIP zakończył się 30 kwietnia 2014 r.

program PCIP miał dobre intencje, ale od samego początku zmagał się z problemami finansowymi, z niższą rejestracją i wyższymi kosztami niż pierwotnie zakładano. Aby pomóc utrzymać program na powierzchni tak długo, jak to możliwe, HHS wprowadził pewne zmiany po drodze.

w 2011 r.wymogi kwalifikacyjne zostały złagodzone w celu zwiększenia rekrutacji. Składki zostały również obniżone nawet o 40 procent w 18 stanach, w których PCIP jest administrowany przez rząd federalny, aby zbliżyć składki do stawek na indywidualnym rynku ubezpieczeń zdrowotnych każdego stanu.

w obliczu wyższych niż oczekiwano kosztów, rząd zwiększył jednak z 4000 USD do 6250 USD maksymalne roczne wydatki na rok 2013. Podwyżka stóp weszła w życie 1 stycznia i dotyczyła planów administrowanych przez rząd federalny, które wpłynęły na zapisy w 40 stanach i Dystrykcie Kolumbii.

Pula ryzyka według liczby

około 135 000 osób zapisanych w planach PCIP w całym kraju w latach 2010-2013. Aby się zakwalifikować, ludzie musieli być bez ubezpieczenia zdrowotnego przez co najmniej sześć miesięcy i muszą mieć wcześniej istniejący stan zdrowia lub odmówiono im ochrony w wyniku stanu zdrowia.

wysoki koszt programu PCIP został częściowo przypisany temu, że obsługiwana populacja jest nieproporcjonalnie starsza. Więcej niż 7 na 10 osób uczestniczących w badaniu było w wieku 45 lat i powyżej.

prawie cztery na dziesięć roszczeń wypłaconych w 2012 roku były za jedną z czterech diagnoz: nowotwory, choroba niedokrwienna serca,Choroby zwyrodnieniowe kości oraz opieka medyczna wymagana po poważnych operacjach chirurgicznych lub leczeniu nowotworów. W 2012 r. średni koszt na osobę wynosił 32 108 dolarów. Jednak tylko 4,4 procent zapisów uśrednione koszty $225,000 co stanowi ponad połowę wszystkich wniosków wypłaconych.

teraz, gdy zapisani do PCIP przeszli na prywatny rynek (na giełdzie lub poza giełdą) lub do Medicaid, ich wydatki medyczne są łączone ze znacznie większą grupą osób, w tym zdrowymi ubezpieczycielami. Pomaga to rozłożyć koszty na większą populację i lepiej zarządzać kosztami opieki zdrowotnej chorych osób, które były objęte polityką PCIP w latach 2010-2014.

pule wysokiego ryzyka są nadal faworyzowane w propozycjach reformy opieki zdrowotnej GOP

Republikanie opublikowali propozycję reformy opieki zdrowotnej w czerwcu 2016 r., która nakreśliła ich wizję ścieżki naprzód i obejmowała powrót do pul wysokiego ryzyka. Ich plan zakładał 25 miliardów dolarów federalnego finansowania dla puli wysokiego ryzyka. Państwa będą współpracować z rządem federalnym, aby zarządzać basenami; składki byłyby ograniczone, a zapisy na listy oczekujących nie byłyby dozwolone. (Pre-ACA, niektóre stany miały pule wysokiego ryzyka, które nie akceptowały już kandydatów, ze względu na limity rejestracji.)

chociaż plan GOP wymagał znacznych funduszy federalnych dla puli ryzyka, warto zauważyć, że spółdzielnie utworzone przez ACA miały pierwotnie zostać założone za pomocą dotacji federalnych w wysokości 10 miliardów dolarów. Ale Spółdzielnie otrzymały ćwierć tej kwoty, i jako krótkoterminowe pożyczki, a nie dotacje. Ustawodawcy zmienili również zasady pod koniec 2014 roku, aby z mocą wsteczną uczynić program korytarzy ryzyka ACA neutralnym budżetowo, co oznaczało, że ubezpieczyciele zdrowotni otrzymali tylko około 362 milionów dolarów z 2,87 miliarda dolarów, które mieli otrzymać w ramach programu korytarzy ryzyka 2014 (finansowanie w 2015 r.również spadło). W wyniku niedoborów korytarza ryzyka z końcem 2015 r.zamknięto wiele ubezpieczycieli zdrowotnych – w większości mniejszych przewoźników, takich jak spółdzielnie.

więc podczas gdy 25 miliardów dolarów z funduszy federalnych pomogłoby w zrównoważeniu puli wysokiego ryzyka, z pewnością istnieją pytania dotyczące tego, dlaczego puli wysokiego ryzyka były tak niedofinansowane w latach 90. I 00., gdzie pieniądze pochodziły, gdyby nie były dostępne dla programów kooperacyjnych i korytarzy ryzyka, i czy w rzeczywistości byłoby to 25 miliardów dolarów do czasu, gdy wszystko zostało powiedziane i zrobione.

Louise Norris jest indywidualnym brokerem ubezpieczeń zdrowotnych, który pisze o ubezpieczeniach zdrowotnych i reformie zdrowia od 2006 roku. Napisała dziesiątki opinii i artykułów edukacyjnych na temat ustawy o opiece zdrowotnej dla healthinsurance.org. jej aktualizacje State health exchange są regularnie cytowane przez media, które zajmują się reformą zdrowia i przez innych ekspertów w dziedzinie ubezpieczeń zdrowotnych.