Article Information
Category:	Human Error in Aviation and Legal Process
Content source:	SKYbrary
Content control:	SKYbrary

opis

jeden klucz do pomyślnego wdrożenia przepisów bezpieczeństwa jest osiągnięcie „sprawiedliwej kultury” środowiska sprawozdawczego w ramach organizacji lotniczych, organów regulacyjnych i organów dochodzeniowych. Ta skuteczna kultura raportowania zależy od tego, w jaki sposób organizacje te radzą sobie z winą i karą.

tylko bardzo mała część działań ludzkich, które są niebezpieczne, jest celowa (np. działalność przestępcza, nadużywanie substancji, stosowanie substancji kontrolowanych, lekkomyślne nieprzestrzeganie przepisów, sabotaż itp.) i jako takie zasługują na sankcje o odpowiedniej surowości. Całkowita amnestia dotycząca wszystkich niebezpiecznych czynów pozbawiłaby wiarygodności w oczach pracowników i mogłaby być postrzegana jako sprzeciw wobec naturalnej sprawiedliwości. Kultura „bez winy” jako taka nie jest zatem ani wykonalna, ani pożądana.

potrzebna jest „sprawiedliwa kultura”, atmosfera zaufania, w której ludzie są zachęcani, a nawet nagradzani za dostarczanie istotnych informacji związanych z bezpieczeństwem-ale w której jasno określają, gdzie należy wytyczyć granicę między akceptowalnym a niedopuszczalnym zachowaniem.

istnieje potrzeba uczenia się od wypadków i incydentów poprzez badanie bezpieczeństwa, aby podjąć odpowiednie działania, aby zapobiec powtórzeniu się takich zdarzeń. Ponadto ważne jest, aby nawet pozornie drobne zdarzenia były badane, aby zapobiec katalizatorom poważnych awarii. Analiza i badanie bezpieczeństwa jest niezbędnym i skutecznym środkiem poprawy bezpieczeństwa poprzez wyciąganie odpowiednich wniosków z zdarzeń związanych z bezpieczeństwem i podejmowanie działań zapobiegawczych. Ważne jest zatem, aby istniało środowisko, w którym zgłaszane są zdarzenia, wdrożono niezbędne procesy w celu zbadania i opracowania niezbędnych działań zapobiegawczych, takich jak przekwalifikowanie, ulepszony Nadzór itp.

warunki dla Just Culture

w Warunkach „Just Culture” jednostki nie są obwiniane za „uczciwe błędy”, ale są pociągane do odpowiedzialności za umyślne naruszenia i rażące zaniedbania.

ludzie są mniej skłonni do informowania organizacji o własnych błędach i innych problemach bezpieczeństwa lub zagrożeniach, jeśli obawiają się kary lub ścigania. Taki brak zaufania pracowników uniemożliwia odpowiednie poinformowanie kierownictwa o rzeczywistym ryzyku. Menedżerowie nie są wówczas w stanie podejmować właściwych decyzji w celu poprawy bezpieczeństwa. Jednak kultura „bez winy” nie jest ani wykonalna, ani pożądana. Większość ludzi pragnie pewnego poziomu odpowiedzialności, gdy wystąpi nieszczęśliwy wypadek.

próbując rozwiązać ten problem, James Reason opisał „sprawiedliwą kulturę” jako atmosferę zaufania, w której ludzie są zachęcani, a nawet nagradzani za dostarczanie istotnych informacji związanych z bezpieczeństwem, ale w której jasno określają, gdzie należy wytyczyć granicę między akceptowalnym a niedopuszczalnym zachowaniem.

dlatego sprawiedliwa Kultura wspiera uczenie się na podstawie niebezpiecznych działań w celu poprawy poziomu świadomości bezpieczeństwa poprzez lepsze rozpoznawanie sytuacji bezpieczeństwa i pomaga rozwijać świadomą artykulację i wymianę informacji dotyczących bezpieczeństwa.W związku z tym sprawiedliwą kulturę można uznać za czynnik sprzyjający, a nawet wskaźnik (dobrej) kultury bezpieczeństwa.

oświadczenie przedstawiające Just Culture

ludzie są zrozumiale niechętni zgłaszaniu swoich błędów organizacji, która ich zatrudnia lub Departamentowi rządowemu, który je reguluje. Aby zachęcić je do tego, organizacje te powinny publikować Oświadczenia podsumowujące podstawowe zasady sprawiedliwej Kultury, którymi będą się kierować. Ponadto muszą one zapewnić stosowanie tych zasad na wszystkich szczeblach ich organizacji.

takie oświadczenie powinno obejmować następujące kwestie:

poufność

ludzie niechętnie zwracają uwagę na błędy popełnione przez siebie lub swoich kolegów z powodu osobistego wstydu. Muszą mieć pewność, że ich tożsamość lub tożsamość jakiejkolwiek osoby zamieszanej w raport nie zostaną ujawnione bez ich zgody lub chyba, że jest to wymagane przez prawo. Należy również zapewnić, że wszelkie późniejsze działania w zakresie bezpieczeństwa będą, w miarę możliwości, zapewniały anonimowość zaangażowanych osób.

działanie karne

osoba, która łamie prawo lub narusza przepisy lub procedury spółki poprzez umyślne działanie lub rażące zaniedbanie, nie może oczekiwać immunitetu od ścigania. Jeśli jednak przestępstwo było nieprzygotowane i niezamierzone i nie wyszło na jaw poza zgłoszeniem, należy go chronić przed karą lub ściganiem.

utrata prawa jazdy

okoliczności zgłoszenia mogą wskazywać, że wyniki danej osoby są poniżej dopuszczalnego poziomu. Może to wskazywać na potrzebę dalszego szkolenia, a nawet unieważnienia licencji danej osoby. Takie działanie nigdy nie może być karne.

przykład Oświadczenia organu regulacyjnego znajduje się we wstępie do UK CAA CAP 382: obowiązkowe zgłaszanie zdarzeń.

Kluczowe cechy dla rozwoju i utrzymania Just Culure

poniższa lista przedstawia niektóre z kluczowych cech, które należy uwzględnić podczas rozwijania i utrzymywania Just Culture w organizacji:

• udokumentowana Polityka Just Culture.
• definicje zgadzają się co do tego, co jest „dopuszczalne”, a co „niedopuszczalne”. (Uwaga: będą one specyficzne i zgodne z wartościami pochodzącymi z kultur narodowych, organizacyjnych i zawodowych).
• sankcje uzgodnione za niedopuszczalne zachowanie.
• proces zajmowania się działaniami w „szarej strefie”.
• Po prostu Polityka kulturalna przekazywana w całej organizacji.
• systemy raportowania związane z Polityką Just Culture.
• stosowane jest uczciwe traktowanie.
• monitorowane naruszenia zasad (np. karanie błędów lub usprawiedliwianie naruszeń).
• raporty są monitorowane; działania podejmowane w celu rozwiązania warunków powodujących błędy.

Manifest Just Culture

Zasady Just Culture muszą dotrzeć do każdego kraju i każdej branży, aby pomóc urzeczywistnić Just Culture we wszystkich organizacjach i społeczeństwach.Manifest Just Culture przedstawia pięć zobowiązań krytycznych dla potrzeby zrównoważenia bezpieczeństwa i wymiaru sprawiedliwości i zaprasza ludzi, którzy zgadzają się z zasadami Just Culture, do zaangażowania się w nie.

Więcej informacji na temat manifestu Just Culture oraz listę osób, które już do niego dołączyły można znaleźć na stronie Manifest Just Culture.

• budowanie Just Culture
• Just Culture w codziennej działalności
• internetowy zestaw narzędzi bezpieczeństwa i Sprawiedliwości
• kultura bezpieczeństwa
• rozwiązania:Zestaw Narzędzi do poprawy kultury bezpieczeństwa w ATM
• kultura bezpieczeństwa w ATM
• błąd człowieka w lotnictwie i procesie prawnym

więcej informacji

ICAO

• ICAO doc 9859-safety management Manual, 3rd edition-2013

Eurocontrol

• ustanowienie zasad just culture w raportowaniu i ocenie danych bezpieczeństwa ATM;
• Just Culture in Europe and beyond: Setting the Scene, September 2012
• the Just Culture Deliverables: Model Prosecution Policy, Support and Communication, September 2012
• sądownictwo i dochodzenie w sprawie bezpieczeństwa w Europie: gdzie jesteśmy? , Wrzesień 2012
• czy możemy służyć interesom bezpieczeństwa lotniczego i sprawiedliwej kulturze? Listopad, 2013
• Eurocontrol / FAA White Paper: CEOs on Safety Culture, October 2015;
• EUROCONTROL Just Culture Policy
• Just Culture: Quo Vadis? Autor: Roderick D. van Dam
• Just Culture Essentials, Deliverables, Goals by Roderick Van Dam
• Just Culture Guidance Material for Interfacing with the Judicial System
• Just Culture guidance Material for Interfacing with the Media
• przemówienie główne Martina Bromileya na konferencji Eurocontrol Just Culture and the Judiciary Conference, Lisbon, Listopad 2016:

• dowiedz się więcej o Just Culture
• Just Culture Policy

li>

Global Aviation Safety Network (Gain) / Flight Safety Foundation

• czy masz kulturę bezpieczeństwa?;
• Mapa Drogowa do Just Culture: poprawa środowiska bezpieczeństwa;
• dochodzenie w sprawie bezpieczeństwa i Sprawiedliwość-stawki, cele, kwestie SMS, Just Culture

Inne

• ściganie załogi po incydencie w obcym kraju: czy jesteś na to gotowy? Tim Brymer, lotnictwo & partner lotniczy Clyde & Co LLP;
• kryminalizacja błędu ludzkiego w lotnictwie i opiece zdrowotnej: A review, by Sidney Dekker, Lund University
• Flying in the Face of Criminalization, by Sofia Michaelides-Mateou, University of Nicosia and Andreas Mateou, Cyprus Airways
• Just Culture – Assessing Safety Behaviours 'Best Practice’, Austrocontrol, September 2017.
• FAA AC 120-117: „program dobrowolnego ujawniania informacji o widocznych naruszeniach przepisów dotyczących Badań Narkotyków i alkoholu”, grudzień 2017
• rozporządzenie UE w sprawie badania zdarzeń lotniczych i Just Culture
• Kodeks dla prokuratorów koronnych
• dokumentacja holenderska: Dochodzenie karne i ściganie zdarzeń w lotnictwie cywilnym
• Otwarta sprawozdawczość w lotnictwie cywilnym
• Just Culture in EASA context-EASA standaryzation inspection
• orzecznictwo włoskiego Sądu Najwyższego kasacyjnego w zakresie Wypadków Lotniczych Pietro Antonio Sirena, Prezes 4. sekcji karnej włoskiego Sądu Najwyższego
• EU Policy and Regulatory Approach, wrzesień 2012
• zachowanie bezpieczeństwa w lotnictwie: Just Culture and the Administration of Justice artykuł Rodericka D. van Dam
• starting to Get the benefit from Just Culture But Still Some Way to Go Article by Ian Weston
• in the land of the blind, the one eyed man is king IFATCA, 2013
• Just Culture in your pocket
• Just Culture Achievements in Airlines Industry by Capt B. de Courville, AIRFRANCE
• Feedback from Just Culture measures Exercise
• : Corporate Just Culture
• the safety investigation and the investigation of the judicial authorities by Giovanni Battista Ferro, Italian Public Prosecutor
• nieinwazyjne podejście neutralne (NINA) More effective Just Culture
• Kryminalizacja błędów w świetle różnych przepisów ICAO i UE, październik 2018
• pozytywna Just Culture for Modern Times artykuł Florentino-Gregorio Ruiz Yamuza, Senior Judge.