względna Aferentna wada źrenic (RAPD) jest stanem, w którym źrenice reagują inaczej na bodźce świetlne świecące w jednym oku naraz z powodu jednostronnej lub asymetrycznej choroby siatkówki lub nerwu wzrokowego. Test latarki wahadłowej lub test Marcusa Gunna jest jednym z najbardziej podstawowych badań oczu, które neurolodzy, okuliści, optometrycy i inni lekarze wykonują podczas wizyty u większości swoich pacjentów. Lekarz poprosi pacjenta, aby patrzył do przodu, a następnie świeci światłem najpierw w kierunku jednego oka, a następnie huśtawka do drugiego, na przemian szybko obserwować reakcję źrenic pacjenta na światło. W przypadku, gdy obie źrenice nie wykazują podobnej reakcji na bodźce świetlne, świecące w jednym oku na raz, u pacjenta zdiagnozowane zostaną źrenice RAPD lub Marcus Gunn. uwaga jeśli warunek jest dwustronny i symetryczny, nie będzie RAPD, ale dwustronny APD. Wyniki tego prostego, ale bardzo ważnego testu pomagają lekarzom we wczesnej diagnostyce wielu ważnych chorób oczu, takich jak neuropatia nerwu wzrokowego i stwardnienie rozsiane .

warunki prowadzące do RAPD

• Zaburzenia nerwu wzrokowego: jednostronne neuropatie wzrokowe są częstymi przyczynami RAPD.
• demielinizacja zapalenie nerwu wzrokowego: nawet bardzo łagodne zapalenie nerwu wzrokowego z minimalną utratą wzroku może prowadzić do bardzo silnego RAPD.
• niedokrwienne neuropatie nerwu wzrokowego: należą do nich tętnicze (Gigantyczne zapalenie tętnic) i przyczyny nietętnicze. Zwykle nastąpi utrata wzroku lub poziome cięcie w polu widzenia.
• jaskra: podczas gdy jaskra zwykle jest chorobą obustronną, jeśli jeden nerw wzrokowy ma szczególnie poważne uszkodzenie, można zauważyć RAPD.
• traumatyczna neuropatia nerwu wzrokowego: obejmuje to bezpośredni uraz oka, uraz oczodołu, a nawet bardziej odległe urazy głowy, które mogą uszkodzić nerw wzrokowy, gdy przechodzi przez kanał wzrokowy do sklepienia czaszkowego.
• guz nerwu wzrokowego: Jest to rzadka przyczyna i obejmuje pierwotne guzy nerwu wzrokowego (glejak, oponiak) lub guzy uciskające nerw wzrokowy (oponiak skrzydła klonowego, zmiany przysadki, itp.).
• uciskowa neuropatia nerwu wzrokowego z lub bez choroby oczodołu: może to obejmować uciskowe uszkodzenie nerwu wzrokowego z powodu orbitopatii związanej z tarczycą (ucisk z powiększonych mięśni zewnątrzgałkowych na orbicie), guzy oczodołu lub wady rozwojowe naczyń.
• promieniowanie uszkodzenie nerwu wzrokowego
• dziedziczne neuropatie nerwu wzrokowego, takie jak neuropatia nerwu wzrokowego Lebera (Zwykle dwustronna) i inne dziedziczne neuropatie nerwu wzrokowego.
• inne infekcje lub stany zapalne nerwu wzrokowego: Cryptococcus może powodować ciężkie zakażenie nerwu wzrokowego u osób z obniżoną odpornością. Sarkoidoza może powodować zapalenie nerwu wzrokowego. Borelioza może wpływać na nerw wzrokowy.
• stan zaniku optycznego: Post papilledema – jest to zwykle obustronne.
• pooperacyjne uszkodzenie nerwu wzrokowego: Może to obejmować uszkodzenie po znieczuleniu retrobulbar; uszkodzenie po krwotoku oczodołowym związane z oczu, oczodół, zatok, lub chirurgii plastycznej; uszkodzenie po zabiegach neurochirurgicznych, takich jak wycięcie guza przysadki; i uszkodzenia związane z migracją płytki oczodołowej po operacji w celu skorygowania złamania blow-out.

siatkówkowe przyczyny względnej Aferentnej wady źrenicy

ponownie, symetrycznie obustronna choroba siatkówki nie wykaże RAPD. Zwykle choroba siatkówki musi być dość ciężka, aby RAPD było klinicznie oczywiste.

• choroba niedokrwienna siatkówki: Przyczyny obejmują niedokrwienne zamknięcie żyły środkowej siatkówki, zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki, ciężkie niedokrwienne gałąź siatkówki lub tętnicy, ciężkie niedokrwienne cukrzycowe lub retinopatia sierpowatokrwinkowa.
• choroba niedokrwienna oka( zespół niedokrwienny oka): zwykle wynika to z niedrożności tętnicy ocznej lub tętnicy szyjnej po jednej stronie.
• odwarstwienie siatkówki: RAPD często można zobaczyć, jeśli plamka jest oderwana, lub jeśli co najmniej dwie ćwiartki siatkówki są oderwane.
• ciężkie zwyrodnienie plamki żółtej: jeśli jest jednostronne i ciężkie, można zobaczyć RAPD. Zwykle ostrość wzroku byłaby mniejsza niż 20/400.
• guz wewnątrzgałkowy: guzy siatkówki i naczyniówki, w tym czerniak, siatkówczak i zmiana przerzutowa, mogą prowadzić do RAPD, jeśli są ciężkie.
• zakażenie siatkówki: wirus cytomegalii, opryszczka pospolita i inne przyczyny zapalenia siatkówki mogą prowadzić do RAPD, jeśli istnieje rozległa choroba.

inne przyczyny względnej Aferentnej wady źrenic

• niedowidzenie: jeśli ciężkie, może prowadzić do względnej aferentnej wady źrenic. Zwykle ostrość wzroku wynosiłaby 20/400 lub gorzej.
• Choroby naczyń mózgowych: Zwykle jest to zaburzenie nerwu wzrokowego, które prowadzi do RAPD, a nie zaburzenia układu wzrokowego lub kory wzrokowej. Jednak, tam wydaje się być wyższy odsetek skrzyżowanych vs. nieprossed włókien nerwowych w chiazmie wzrokowym. Tak więc, u pacjenta z homonimiczną hemianopią z zaburzenia układu wzrokowego, RAPD można było zobaczyć w oku z wadą skroniowego pola widzenia. Siatkówka nosowa służy skroniowemu polu widzenia, a to są włókna, które przecinają się w chiazmie .

diagnoza RAPD i wyzwania z latarką wahadłową Test

uczniowie są sprawdzani pod kątem wielkości, równości i regularności podczas badania wzroku. Każda źrenica powinna się szybko i równomiernie zwężać podczas ekspozycji na światło bezpośrednie i na światło skierowane na drugą źrenicę (tzw. odruch świetlny). Korzystając z testu swinging light, lekarze testują i obserwują reakcję źrenic na światło w celu ustalenia, czy występuje wada. Zwykle zwężenie źrenicy nie zmienia się, gdy światło jest obracane od oka do oka. Gdy światło jest szybko przemieszczane z oka do oka, obie źrenice powinny utrzymywać stopień zwężenia. Ale nawet w najlepszych warunkach trudno jest dokładnie wykonać ten ręczny test. Czynniki ludzkie, w tym odchylenie od normy, zmienność pozycji światła i określenie punktu końcowego, mogą mieć wpływ na identyfikację i odpowiednie oznaczanie ilościowe RAPD u pacjentów . Co więcej, inne czynniki unikalne dla danego osobnika, takie jak ciemne tęczówki, anizokoria lub małe źrenice, a także defekty eferentne mogą nawet znacznie utrudnić wykrycie niewielkich ilości asymetrii w reakcjach źrenic . Chociaż wiadomo, że jest ważnym znakiem fizycznym, wielu dobrze praktykowanych lekarzy zgłasza niewielką częstość występowania-nie dlatego, że znak nie jest obecny, ale dlatego, że jest trudne lub niemożliwe do wykrycia subtelnych nieprawidłowości i rzadko jest określana ilościowo . Błędna diagnoza choroby nerwu wzrokowego w pierwotnych stadiach może prowadzić do nieodwracalnej utraty wzroku. W niedawnym badaniu różnica zdań między egzaminatorami w ręcznej ocenie reakcji źrenic wynosiła aż 39% . Tak duża ilość nieporozumień uzasadnia potrzebę posiadania bardziej odpowiednich metod badań.

kwantyfikacja RAPD

opisano różne techniki do kwantyfikacji lub pomiaru APD. Obejmują one zastosowanie filtrów o neutralnej gęstości, filtrów spolaryzowanych krzyżowo i subiektywnej klasyfikacji opartej na ilości początkowego skurczu i późniejszego ponownego rozszerzania każdej źrenicy w miarę obracania się światła . Chociaż techniki te okazały się skuteczne i dokładne, wiele czynników wpływa na ważność, zmienność i wiarygodność takich pomiarów. Techniki te, choć obiektywne w ich kwantyfikacji, są niestety subiektywne w ich punkcie końcowym. klasyfikacja kliniczna w skali plus i oznaczanie ilościowe z różnymi technikami filtrowania są porównywalne.

cyfrowy test Marcusa Gunna jako alternatywne rozwiązanie

rozwój komputerowych przyrządów wideo na podczerwień pozwolił pupillografii wejść na arenę kliniczną. Pomiar średnicy źrenicy w chirurgii refrakcyjnej, odróżnienie zespołu Hornera od anizokorii fizjologicznej, ilościowe określenie względnej wady źrenicy aferentnej i wykreślanie pól wzrokowych za pomocą stopniowanego zwężenia źrenicy do ogniskowych bodźców świetlnych to najnowsze zastosowania w okulistyce. Podstawowym celem zaawansowanych i niestandardowych czujników jest wyeliminowanie ograniczeń w konwencjonalnych procedurach badawczych do pomiaru uszkodzeń oczu. Specjalny typ cyfrowych poczwarek wykonuje test latarki wahadłowej automatycznie w oparciu o znane wytyczne i standardową procedurę . Przy projektowaniu urządzenia do precyzyjnego i konsekwentnego testowania perfum Marcusa Gunna rozważa się kilka kwestii. Zazwyczaj mechaniczna rama jest zaprojektowana w taki sposób, że każde oko jest utrzymywane w pełnej izolacji od innych oczu i zewnętrznych źródeł światła. Oznacza to, że światło nie może być wyczuwane przez oko kontralateralne, gdy źródło światła (które może być pełnokolorową DIODĄ LED) emituje światło do prawego lub lewego oka. Algorytmy przetwarzania obrazu będą zasilane w czasie rzeczywistym obrazami przedniego odcinka obu oczu pacjenta, wykonanymi kamerą o wysokiej rozdzielczości, podczas gdy jedno z oczu jest stymulowane automatycznie lub ręcznie sterowanymi światłami. Te algorytmy komputerowe oddzielają źrenice od innych elementów oka i mierzą ich rozmiar (powierzchnię, średnicę itp.) dokładnie. Zazwyczaj urządzenia te dostarczają profesjonalistom więcej informacji, takich jak Pole powierzchni obu źrenic i prędkość dylatacji, których nie można zmierzyć gołym okiem. Ta dodatkowa informacja jest bardzo przydatna nie tylko do celów badawczych, ale także do poprawy zdolności diagnozowania lekarza. Ogólnie jakość testu poprawia się dzięki lepszej dokładności diagnostycznej, a także dokumentowaniu wyników testów dla przyszłych działań następczych.

1. Larner AJ., A Dictionary of Neurological Signs, Second Edition. Springer, 2006.
2. Walsh tj., Istotna Aferentna wada Źrenicowa (RAPD), Cybersight.org.
3. badanie kliniczne: względna Aferentna wada źrenic, Richmond Eye Associates.
4. Jun W., Pupil Anomalies: Reaction and Red Flags, Continuing Education from College Of Optometry at Pacific University Oregon.
5. Loewenfeld IE., Newsome DA., Mechanika tęczówki I. wpływ wielkości źrenicy na dynamikę ruchów źrenic, Am. J. Ophthalmol., 1971, 71 (1): 347-62.
6. http://www.healthcentral.com/multiple-sclerosis/c/19065/132247/marcus/
7. Meeker M., Du R., Bacchetti P., Privitera CM., Larson MD., Holland MC., Manley GT., Badanie ucznia: ważność i przydatność kliniczna automatycznego Pupillometru, J. Neurosci. Nurs., 2005, 37 (1): 34-40.
8. Du R., Meeker M., Bacchetti P., Larson MD., Holland MC., Manley GT., Ocena przenośnego Pupillometru Na Podczerwień, 2005, 57: 198: 203.
9. Wilson SF, Amling JK, Floyd SD, McNair ND, Determining Interrater Reliability of Nurses ’ Assessments of Pupillary Size and Reaction, J. Neurosci. Nurs., 1988, 20: 189-92.
10. Thompson HS, Corbett JJ, Cox TA, How to Measure the Relative Afferent Pupillary Defect, Druv. Ophthalmol., 1981, 26: 39-42.
11. Rosenberg ML, Oliva A. the Use of Crossed Polarized Filters in the Measurement of the Relative Afferent Pupillary Defect, Am. J. Ophthalmol., 1990, 110:62-5.
12. Bell RA, Waggoner PM, Boyd WM, et al., Klasyfikacja kliniczna względnych wad źrenic aferentnych, Arch. Ophthalmol., 1993, 111: 938-42.
13. Volpe NJ, Plotkin ES, Maguire MG, et al., Przenośna Pupillografia Latarki wahadłowej do wykrywania defektów źrenic aferentnych, Okulistyka, 2000, 107(10): 1913-21.