rozmowa z Nasserem Hanną, MD

Ronald Piana
grudzień 25, 2017

Nasser Hanna, MD

pomimo postępów w zapobieganiu, wczesnym wykrywaniu i leczeniu, Rak płuc pozostaje główną przyczyną zgonów związanych z rakiem w Stanach Zjednoczonych. Chociaż palenie papierosów jest główną przyczyną raka płuc, około 10% tych pacjentów jest przez całe życie niepalących, dla których skład molekularny choroby, między innymi, różni się od choroby związanej z paleniem. Aby rzucić światło na to interesujące i skomplikowane zjawisko kliniczne, Post ASCO rozmawiał ostatnio z uznanym w kraju ekspertem ds. raka płuc Nasserem Hanną, MD, profesorem, Department of Medicine, Division of Hematology / Oncology, Indiana University School Of Medicine, Indianapolis. Dr. Badania Hanny koncentrowały się na onkologii klatki piersiowej, w szczególności na badaniu i leczeniu wszystkich postaci raka płuc.

czynniki ryzyka poza paleniem

nastąpił wzrost zachorowania na raka płuc u osób niepalących, zwłaszcza u kobiet. Czy mamy dane naukowe wyjaśniające przyczynę tego klinicznego zjawiska?

w Stanach Zjednoczonych około 20% kobiet z rakiem płuc nigdy nie palą, a około 7% mężczyzn z rakiem płuc nigdy nie palą. Nie ma jednoznacznej odpowiedzi, dlaczego nigdy palacze rozwijać raka płuc; istnieje jednak kilka głównych czynników ryzyka poza paleniem papierosów-związanych z rakiem płuc. Ekspozycja na Radon jest drugą przyczyną raka płuc. Radon jest wszechobecny w glebie, więc częściej narażają się osoby pracujące pod ziemią, nawet osoby, których domy mają piwnice, w których spędzają czas. Istnieje również związek między rakiem płuc a narażeniem na działanie azbestu w niektórych miejscach pracy lub starszych domach z ukrytym azbestem. Innym ryzykiem zawodowym jest praca w środowiskach z przewlekłym narażeniem na działanie czynników drażniących płuca.

istnieje również zwiększone ryzyko raka płuc u tych, którzy mają podstawowe schorzenia, takie jak pewne choroby autoimmunologiczne, oraz u tych, którzy rozwijają się blizny w płucach od problemów związanych z niemalignancy. W Azji około 50% kobiet, u których rozwija się rak płuc, nigdy nie jest palaczami, co może być częściowo związane z używanym paleniem, ze względu na dużą częstość występowania palaczy płci męskiej w wielu krajach azjatyckich. Uważa się również, że zanieczyszczenie powietrza i wysokotemperaturowe techniki gotowania bez odpowiednich wyciągów oparów przyczyniają się do uszkodzenia płuc, a rak rozwija się w późniejszym życiu.

potencjalne różnice płciowe i biologiczne

Dlaczego istnieje tak wyraźna różnica w częstości występowania nigdy nie palącego raka płuc między kobietami i mężczyznami?

nie ma ostatecznych odpowiedzi, ale są hipotezy. Na przykład, od dawna rozważaliśmy zdolność jednostki do metabolizowania czynników rakotwórczych, jako ryzyko raka, i mogą istnieć różnice między osobami. Zatem równe narażenie na działanie czynników rakotwórczych może nie skutkować równym ryzykiem.

Co wiemy o różnicach biologicznych w guzach osób niepalących a palących?

w niektórych przypadkach guzy u nigdy nie palaczy zachowują się inaczej, a spektrum mutacji DNA wygląda zupełnie inaczej niż w przypadku raka płuc związanego z paleniem. Nigdy palacze, którzy rozwijają raka płuc prawie wyłącznie mają gruczolakoraka. Rak płaskonabłonkowy i drobnokomórkowy rozwijają się w dużych drogach oddechowych, gdzie dym spowodował nie tylko mutacje DNA, ale także przewlekłe podrażnienie, podczas gdy gruczolakorak zwykle nie występuje w rurach powietrznych, ale raczej na obrzeżach płuc.

może być tak, że małe wdychane cząsteczki, które nie są szczególnie żrące dla centralnych dróg oddechowych, zalegają na obwodzie płuc, dlatego też u palaczy nie rozwija się prawie wyłącznie gruczolakorak. Palacze nie mają skłonności do tak głębokiej inhalacji, jak osoby niepalące, co może być powodem, dla którego cząsteczki rakotwórcze przenoszą się w różnych częściach płuc.

około 75% przypadków palacze nigdy nie mają mutacji docelowej, w przeciwieństwie do palaczy, gdzie istnieje mutacja docelowa około 15% przypadków.

— Nasser Hanna, MD

Tweet this quote

inna różnica między guzami nigdy nie palących i palących wychodzi na jaw, gdy badasz spektrum mutacji DNA. W około 75% przypadków palacze nigdy nie mają mutacji docelowej, w przeciwieństwie do palaczy, w których mutacja docelowa występuje w około 15% przypadków. Mutacje DNA u palacza mają tendencję do przenoszenia około 20 000 do 100 000 mutacji punktowych DNA. Jednak w nigdy nie palących, widzimy około 3000, do 10000 mutacji. Jest to więc różnica jednodolarowa-90% mniej mutacji wśród nigdy nie palących.

Co więcej, nigdy palacze nie są bardziej narażeni na jeden onkogenny kierowca. Innymi słowy, mają znacznie mniej mutacji niż palacze, ale te, które mają, naprawdę się liczą. Około połowa nigdy nie palących będzie miała mutację w genie receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR), który kontrastuje z palaczami, u których mniej niż 10% ma mutację EGFR. Nigdy nie palacze są również znacznie bardziej narażone na anaplastyczne kinazy chłoniaka (ALK) nieprawidłowości genu, a także w ROS1 I MET. Ponadto nieprawidłowości HER2 i RET są znacznie bardziej powszechne u nigdy nie palących. Palacze mają te mutacje, ale na znacznie niższym poziomie zachorowalności. Z drugiej strony, palacze mają tendencję do rozwoju mutacji na genach KRAS i BRAF częściej niż nigdy palaczy.

odpowiedź na immunoterapię

jak nigdy nie reagują palacze i palacze-immunoterapia?

Co ciekawe, nigdy palacze nie są mniej narażeni na wysoką ekspresję białka programowanego ligandu śmierci komórki 1 (PD-L1), który jest biomarkerem do immunoterapii. To sprawia, że nigdy palacze mniej prawdopodobne, aby reagować na tych nowych agentów. Jak na ironię, palacze z dużym obciążeniem mutacyjnym częściej wyrażają PD-L1, dzięki czemu są bardziej wrażliwi na immunoterapię.

immunoterapia ma tendencję do pracy lepiej u palaczy z rakiem płuc, którzy mają płaskonabłonkowy histologii komórek i dużych obciążeń mutacyjnych guza niż u nigdy nie palaczy. Teraz nigdy nie ma palaczy, którzy reagują na immunoterapię, ale znacznie mniej niż palacze. Nigdy palacze mają tendencję zrobić lepiej na terapii celowanej niż palaczy.

inicjatywy rzucania palenia

rak płuc związany z paleniem jest nadal największym zabójcą raka w Stanach Zjednoczonych. Jaka jest twoja opinia na temat obecnych inicjatyw rzucania palenia w całym kraju?

wpływanie na wskaźnik palenia w znaczący sposób wymaga konsekwentnego i bezlitosnego przesyłania wiadomości, a nie sporadycznego i przypadkowego. Naprawdę nie możemy zrezygnować z naszych wysiłków, jeśli chcemy obniżyć wskaźnik palenia. Środowisko pracy wolne od dymu tytoniowego, stawki podatkowe, ograniczenie dostępu do tytoniu dla nieletnich oraz ograniczenia w marketingu i reklamie papierosów to bardzo skuteczne strategie zwalczania palenia.

wraz z eksplozją celowanych i immunoterapii nie jest niczym niezwykłym, że pacjenci z przerzutami żyją 2, 3, 4 lata i dłużej.

— Nasser Hanna, MD

Tweet this quote

the Centers for Disease Control and Prevention provides general per state estimates of how to provide a effective tobacco control program. Oprócz kilku stanów, takich jak Kalifornia, która wykonuje dobrą robotę, większość stanów nie dostrzega znaczka w kwestii ich zaangażowania w środki na rzecz inicjatyw zaprzestania.

To powiedziawszy, tak długo, jak tytoń jest legalnym produktem, nigdy nie dojdziemy do zera użycia. Na przykład Utah ma najniższy wskaźnik palenia w kraju (około 10%) ze względu na populację Mormonów; więc gdybyśmy mogli osiągnąć krajowy wskaźnik palenia na poziomie 10%, myślę, że byłby to osiągalny cel.

podczas administracji Obamy, Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) otrzymała prawo do regulowania tytoniu, co było 100-letnim prawem w tworzeniu. Agencja rozważa sposoby radykalnego zmniejszenia ilości nikotyny w papierosach. Obniżenie poziomu nikotyny sprawiłoby, że palenie papierosów znacznie mniej uzależnia.

myśli końcowe

jakieś myśli końcowe na temat stanu raka płuc-naprzód?

w ciągu ostatnich 5 lat poczyniliśmy więcej postępów niż w ciągu ostatnich 50 lat łącznie, aby pomóc pacjentowi, u którego zdiagnozowano raka płuc. W przeszłości, to było niezwykłe, aby zobaczyć pacjentów z przerzutowym rakiem płuc żyć dłużej niż 6 do 12 miesięcy. W ciągu ostatnich 5 lat, wraz z eksplozją celowanych i immunoterapii, nie jest niczym niezwykłym dla pacjentów z chorobą przerzutową żyć 2, 3, 4 lata i dłużej. Co więcej, niedawno widzieliśmy dane sugerujące, że jesteśmy na skraju wielkich postępów w leczeniu pacjentów z wcześniejszymi stadiami raka płuc. Postępy są oparte na wspaniałej DNA i immunologicznej pracy naukowej, a uznanie powinno być rozpowszechniane wśród wszystkich zaangażowanych stron. Jesteśmy naprawdę w środku zmiany wyników u niektórych pacjentów z rakiem płuc, niestety nie wszyscy. Ale przyszłość jest jasna.

najważniejszym aspektem raka płuc jest uświadomienie sobie, że możemy wyeliminować 90% choroby, jeśli pozbędziemy się tytoniu. To oczywiście się nie wydarzy, ale dzięki dalszym programom zaprzestania palenia w Stanach Zjednoczonych w nadchodzących latach nastąpi znaczne ograniczenie używania tytoniu, co znacznie zmniejszy cierpienia i śmierć związane z rakiem płuc. ■

ujawnienie informacji: dr Hanna nie zgłosiła konfliktu interesów.