przypadki zapalenia tkanki łącznej i głębszych infekcji tkanek miękkich przypisuje się naruszeniu bariery ochronnej skóry przez organizmy bakteryjne. W tych kontekstach najczęściej spotykanymi organizmami są paciorkowce β-hemolityczne (np. Streptococcus pyogenes) i Staphylococcus aureus1. Te wirulentne patogeny często kolonizują skórę, a zatem są odpowiedzialne za zdecydowaną większość przypadków cellulitis. Inne czynniki etiologiczne są znacznie mniej powszechne i ogólnie związane ze specyficznymi ekspozycjami i trybami urazu.

historia tego pacjenta o ugryzieniu/zadrapaniu kota bezpośrednio poprzedzającym wystąpienie objawów budziła obawy dotyczące zakażenia odzwierzęcymi patogenami związanymi z kotami. Zakażenia rany po ugryzieniu są często polimikrobiologiczne odzwierciedlające normalną florę jamy ustnej/dziąsłowej zwierzęcia. Do organizmów najczęściej odzyskiwanych z ran po ugryzieniu kota należą:

• Pasteurella multocida (75%)
• streptococci (46%)
• S. aureus (35%)
• Neisseria spp. (35%)
• Moraxella spp. (35%)
• Fusobacterium spp. (33%)
• Porphryomonas (30%) (24)

Image 1	Image 2

Image 3	Image 4

Dog bites are less likely to become infected than cat bites (5% vs 80%). Organisms recovered in culture of dog bite wounds include:

• streptococci (46%)
• S. aureus (46%)
• Neisseria (32%)
• Fusobacterium (32%)
• Pasteurella canis (26%)
• P. multocida (22%) (24)

Organizmy o tym wyglądzie plamy gramowej są nieco nietypowe. Najczęstsze Gram-ujemne Izolaty krwi, organizmy Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, itp.) i Pseudomonas, mają wyraźniejszy wygląd przypominający pręt i mają większy rozmiar. Haemophilus jest coccobacillary, ale rzadko izolowane z krwi. Jeszcze rzadsze Izolaty krwi Francisella tularensis i Brucella spp. są wyraźnie drobnymi organizmami kokkobakilarnymi, związanymi z bardzo specyficznymi ekspozycjami odzwierzęcymi i środowiskowymi.

należy również zauważyć, że organizm ten dobrze rosł zarówno na agarach krwi (Zdjęcie 2), jak i na Agarach czekoladowych (zdjęcie 3), ale nie na agarze MacConkey (zdjęcie 4). Selektywność agaru MacConkey przypisuje się Solom żółciowym i fioletowi krystalicznemu zmieszanemu z agarem. Składniki te hamują wzrost bakterii Gram-dodatnich, jednocześnie umożliwiając wzrost większości bakterii Gram-ujemnych2. Najczęstszymi Gram-negatywami wyizolowanymi z zakażeń u ludzi są Enterobacteriaceae, a Escherichia coli są najczęściej spotykane w przypadkach zakażeń dróg moczowych i bakteremiia3. Enterobacteriaceae kwitną w środowiskach, które są zwykle bogate w żółć, takich jak dolny przewód pokarmowy, i jako takie nie są hamowane przez obecność soli żółciowych w agarze. Brak wzrostu na agarze MacConkey sugeruje, że organizm tego pacjenta nie należy do typowo spotykanych członków rodziny Enterobacteriaceae.

zakażenia Pasteurella (z P. multocida lub inne Pasteurella spp.) mają szeroki zakres prezentacji klinicznych. Zakażenia skóry i tkanek miękkich, jak w przypadku tego pacjenta, są najczęstsze. Infekcje te są zwykle związane z ukąszeniami kota, a w mniejszym stopniu z ukąszeniami psa. Badanie przeprowadzone przez Francis and associates opublikowane w 1975 r.wykazało, że spośród 100 przypadków Pasteurella multocida wyizolowanych z ran zadanych przez zwierzęta domowe, 76% było związanych z ukąszeniami kotów, a pozostałe 24% z ugryzieniami psów 4. Zlokalizowane zapalenie tkanki łącznej z rumieniem, stwardnieniem i tkliwością występuje w miejscu zaszczepienia i może szybko się rozwijać. Jeśli powierzchowne rany nie są odpowiednio leczone, głębsze tkanki mogą zostać zainfekowane ropieniem. Zgłaszano również przypadki zapalenia kości i szpiku Pasteurella multocida w wyniku bezpośredniego rozszerzenia od początkowo powierzchownych ran5. Rzadko zgłaszano przypadki septycznego zapalenia stawów wywołanego przez Pasteurella multocida, zarówno w wyniku bezpośredniego rozszerzenia, jak i rozprzestrzeniania się krwi, 6.

infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych mogą być również wywoływane przez Gatunki Pasteurella. Prezentacja kliniczna jest często zróżnicowana i niespecyficzna, w tym zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc. Nasilenie objawów również różni się znacznie, i infekcje dolnych dróg oddechowych może przejść do Frank empyema. Zwykle występuje podstawowa choroba dróg oddechowych u chorych, najczęściej przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, przewlekła obturacyjna choroba płuc lub inny poprzedzający proces zakaźny układu oddechowego7, 8.

ogólnie rzecz biorąc, bakteriemia jest niezbyt częstym wstępnym objawem zakażenia Pasteurella. Jednakże, podobnie jak w przypadku tego pacjenta, może rozwinąć się bakteriemia wtórna9. Rzeczywiście, prawie wszystkie przypadki bakteriemii Pasteurella można prześledzić do innej infekcji pierwotnej. W rzadkich przypadkach, przenoszona przez krew Pasteurella może powodować powstawanie rodzimych lub protetycznych zastawek serca, co prowadzi do zakaźnego zapalenia wsierdzia 10.

istnieje również niezliczona liczba rzadko spotykanych przypadków zakażenia Pasteurella, w tym zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia wnętrza gałki ocznej i zapalenia otrzewnej 11,12,13. W niektórych przypadkach historia potencjalnego narażenia na Pasteurellę jest niejasna, chociaż przypuszczalną drogą zakażenia jest wtórne rozprzestrzenianie się organizmu z jakiegoś utajonego miejsca zaszczepienia.

populacje najbardziej narażone na rozwój zakażeń Pasteurella to, nic dziwnego, te, które są często narażone na zwierzęta, udomowione lub w inny sposób – rolnicy, hodowcy zwierząt, weterynarze, pracownicy rzeźni i właściciele zwykłych zwierząt domowych. Jednak w niektórych przypadkach zakaźnych nie może być ostateczne źródło narażenia. Jak wcześniej wspomniano, nie może lub nie musi być wcześniej istniejących schorzeń, które predysponują do niektórych rodzajów lub następstw zakażenia Pasteurella (np dermatologiczne, płucne).

Co ciekawe, pomimo tego, że gatunki Pasteurella są Gram-ujemne, są prawie zawsze podatne na penicylinę14. Dlatego też, w prostych przypadkach zakażenia, penicylina doustna jest często preferowanym środkiem przeciwbakteryjnym w leczeniu po zidentyfikowaniu organizmu. Rzadziej spotykano oporne na penicylinę, produkujące β-laktamazy gatunki Pasteurella, zwłaszcza w izolatach oddechowych15; jednak dodanie inhibitorów β-laktamazy do leku penicyliny (np. kwas amoksacylinowo-klawulanowy, ampicylina-sulbaktam, piperacylina-tazobaktam) jest skuteczne wobec takich szczepów. Ze względu na tę zaletę, takie kombinacje inhibitorów β-laktamowo-β-laktamaz są zalecaną empiryczną terapią przeciwdrobnoustrojową w przypadku ukąszeń kotów, ponieważ do 80% może zostać zakażonych. Ponadto, ponieważ współistniejące zakażenia takimi organizmami jak Staphylococcus aureus nie występują rzadko, takie leki złożone zapewniają dodatkowe pokrycie w większości przypadków16.

gatunki Pasteurella są na ogół podatne na fluorochinolony, a także mogą być stosowane w początkowej, empirycznej terapii przeciwdrobnoustrojowej o szerokim spektrum działania i kontynuowane, jeśli istnieją dowody na odpowiedź na leczenie. Alternatywne możliwości leczenia obejmują leki cefalosporyny o szerokim spektrum działania (późniejszej generacji) i tetracykliny, takie jak doksycyklina 17. Pasteurella spp. są często oporne na cefalosporyny pierwszej generacji, erytromycynę i klindamycynę18. Istnieją rzadkie doniesienia o oporności na tetracykliny.

badanie wrażliwości można przeprowadzić w celu dalszego zdefiniowania opcji terapeutycznych w bardziej poważnych przypadkach. W szczególności, Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) definiuje kryteria interpretacyjne dotyczące dyfuzji dyskowej i mikrodylucji bulionu dla wielu antybiotyków w wytycznych dotyczących badania wrażliwości wybrednych i rzadko izolowanych bakterii19. Jednak w większości przypadków rutynowe badanie wrażliwości izolatów Pasteurella nie zawsze jest konieczne do leczenia pacjenta. Bardziej powszechne Izolaty z ran zwierzęcych (w tym Pasteurella) mogą być po prostu leczone empirycznie, również ze zrozumieniem, że zakażenie może być polimikrobiologiczne. W przeciwieństwie do tego, badanie wrażliwości izolatów z innych sterylnych miejsc (np. posiewów krwi) i niektórych infekcji dróg oddechowych może być uzasadnione w celu optymalizacji ukierunkowanego leczenia.