dyskusja

To badanie pokazuje, że w jednorodnej kohorcie pacjentów nowo zdiagnozowanych z IPF średnie przeżycie od momentu rozpoznania wynosiło 30 miesięcy, a 3-letnie przeżycie można było przewidzieć z wysoką swoistością na podstawie skali stratyfikacji ryzyka (ROSE) określonej przez MRCDS, 6mwd (% pred) i CPI. Ponadto, 6-miesięczne pogorszenie z zaawansowaniem grupy ryzyka przewidywało ryzyko śmiertelności nawet u pacjentów z tylko łagodną do umiarkowanej chorobą w momencie prezentacji. Wreszcie, działania niepożądane występowały głównie w ciągu pierwszych 18 miesięcy po rozpoznaniu, częściej u pacjentów z CE i niską DL, CO.

w tym prospektywnym badaniu pacjenci nowo zdiagnozowani z IPF byli obserwowani od momentu rozpoznania przez co najmniej 3 lata. Średnie przeżycie po rozpoznaniu było niższe niż w poprzednich prospektywnych raportach, chociaż badania retrospektywne wykazały zakres od 2 do 3 lat . Znaczenie prospektywnego badania przeżycia jest istotne, ponieważ w badaniach retrospektywnych można wykluczyć niektórych pacjentów, którzy szybko zmarli z powodu agresywnej choroby .

chociaż opublikowano wiele badań nad czynnikami prognostycznymi w IPF, zaskakujący jest brak prospektywnych badań przeprowadzonych od momentu rozpoznania. Zakres choroby i nasilenie upośledzenia czynnościowego u pacjentów z IPF w momencie rozpoznania są zmienne . W tym badaniu MRCDS >3, 6mwd ≤72% pred i CPI >41 były niezależnymi predyktorami 3-letniego przeżycia. Wynik stratyfikacji ryzyka (ROSE) oparty na tych trzech parametrach przewidywał 3-letnie przeżycie ze 100% swoistością, ale z czułością tylko 39%. Można to wyjaśnić zarówno szybkim postępem początkowo łagodnej choroby w momencie prezentacji u niektórych pacjentów, jak i występowaniem AEs u niektórych innych. W związku z tym kluczowe znaczenie ma również identyfikacja szybko postępującej choroby u pacjentów z tylko łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami w momencie rozpoznania. Rozważano 6-miesięczne zmiany róży, a awans do wysokiej róży przewidywał śmiertelność z 94% czułością i 41% swoistością. Jeśli zostaną zatwierdzone, nasze wyniki sugerują, że wskaźniki te są w stanie wykryć klinicznie znaczący postęp choroby.

zastosowanie wyników duszności w ocenie IPF jest kontrowersyjne. Retrospektywne sprawozdania wskazywały na znaczącą rolę MRCDS, chociaż pojawiły się obawy związane z potencjalnymi czynnikami zakłócającymi w określaniu duszności i jej subiektywnego postrzegania . Nasze badanie, wraz z oceną podłużną, zdecydowanie popiera zastosowanie MRCDS, który był w rzeczywistości najbardziej znaczącym pojedynczym predyktorem przeżycia. Po raz pierwszy pokazaliśmy również, że 6-miesięczny wzrost wyniku Z 0-3 do 4-5 przewidywał złe rokowanie, sugerując, że MRCDS jest wrażliwym narzędziem w wykrywaniu progresji IPF. Chociaż wynik ten jest obiektywną oceną opartą na precyzyjnych pytaniach, postrzeganie duszności przez pacjenta pozostaje subiektywne, co sugeruje, że zaleca się jednoczesne stosowanie innych zatwierdzonych narzędzi.

zastosowanie 6MWT zostało zatwierdzone w IPF i jest silnie skorelowane z maksymalnymi wynikami pobierania tlenu . Nasze badanie zapewnia dalsze wsparcie dla stosowania tego prostego testu w IPF, ponieważ 6MWD w momencie diagnozy był znaczącym predyktorem przeżycia (punkty odcięcia przy 350 m lub 72% pred) i dodał niezależne informacje prognostyczne do analizy wielowymiarowej. Innym nowatorskim odkryciem tego badania jest to, że 6MWD (% pred) oparty na równaniach referencyjnych Enrighta i Sherrilla był bardziej wiarygodnym predyktorem przeżycia i progresji choroby niż 6MWD (m). Ta obserwacja wspiera rozwój nowych równań odniesienia na większej liczbie normalnych przedmiotów. Jako czynnik ograniczający, kilku pacjentów z IPF jest w podeszłym wieku, ma problemy z poruszaniem się i może nie wykonać dokładnego 6MWT. Podkreśla to również znaczenie wykorzystania w IPF panelu różnych czynników prognostycznych.

HRCT stanowi integralną część oceny pacjentów z IIP . Znaczenie dokładnej oceny obrazów HRCT zostało podkreślone w niedawnym badaniu, w którym przedstawiono odpowiedni cytat dotyczący błędnej diagnozy . Gdy biopsja nie była dostępna, opieraliśmy się na panelu trzech doświadczonych radiologów, aby ustalić pewną diagnozę IPF. Wskaźnik zwłóknienia, którego użyliśmy, zapewnia ogólne oszacowanie stopnia choroby, co znacząco koreluje z CPI. Co ciekawe, CPI był bardziej znaczącym czynnikiem prognostycznym (punkt odcięcia 41) niż stopień choroby HRCT. Biorąc pod uwagę czynnik zakłócający CE, CPI zapewnia oszacowanie stopnia choroby i dodaje niezależną moc prognostyczną do modelu wielowymiarowego. Niski poziom DL, CO, który jest częścią CPI, może również odzwierciedlać obecność towarzyszącego nadciśnienia płucnego, który jest bardzo rozpowszechniony w IPF i ma negatywny wpływ na przeżycie. Jednak obecność i nasilenie nadciśnienia płucnego w IPF można wiarygodnie ocenić tylko przy cewnikowaniu prawego serca, co nie było częścią tego badania.

zastosowanie FVC jako predyktora przeżycia w IPF jest również kontrowersyjne. Po wstępnych doniesieniach wspomagających opartych na danych retrospektywnych, entuzjazm został stłumiony przez dane zebrane z badań klinicznych, które wykazały znaczną śmiertelność u pacjentów ze stabilnym FVC . W naszej kohorcie zarówno wyjściowy FVC w momencie rozpoznania (punkt odcięcia 70%), jak i 6-miesięczne pogorszenie FVC przewidywane przeżycie. Podczas gdy rozważaliśmy tylko nowo zdiagnozowane przypadki, pacjenci byli włączani do badań klinicznych w różnych punktach czasowych Historii Naturalnej IPF, co może wyjaśniać rozbieżność. Pacjenci z zaawansowaną chorobą mogą nie być w stanie wykonać dokładnej DL,CO, a zatem FVC,a także PA–A, O2 (punkt odcięcia 35 mmHg) mogą nadal odgrywać rolę prognostyczną.

odpowiednia liczba pacjentów z IPF ma CE . Badania Cottina i współpracowników oraz Sergiacomi i in. zidentyfikowano połączone włóknienie płuc i rozedmę płuc (CPFE) jako istotną jednostkę kliniczną, ponieważ średnie przeżycie jest krótsze niż w innych postaciach IIP, częstość występowania nadciśnienia płucnego jest wyższa, a PFTs są potencjalnie mylące. Chociaż CE nie był niezależnym czynnikiem prognostycznym, nasze badanie wykazało, że w dłuższej perspektywie pacjenci z CE mają gorsze rokowanie niż ci bez CE. To stwierdzenie pasuje zarówno do poprzedniej obserwacji, że CE znacząco przyczynia się do upośledzenia czynnościowego u pacjentów z IPF , jak i do retrospektywnego badania Mejia i wsp. .

BAL-TCC w momencie rozpoznania był znacząco zwiększony u osób nieswoistych w porównaniu z osobami, które przeżyły. Prawdopodobnie ze względu na ograniczoną ilość dostępnych danych BAL-TCC, nie był to niezależny predyktor przeżycia. Podczas rutynowej wydajności BAL w pracy-up IPF jest obecnie kwestionowana, to i inne raporty powinny zachęcać do większych badań z systematycznej bronchoskopii zbadać hipotezę, że celularność BAL niesie wartość prognostyczną. Jest to najbardziej istotne, ponieważ BAL-TCC nie koreluje z żadnym innym parametrem lub historii palenia, a zatem może uchwycić inne zjawisko choroby, takie jak aktywne zapalenie.

wysoka śmiertelność i trudne przewidywanie AEs oznacza, że całkowicie niezawodny system przewidywania przeżycia jest prawie niemożliwy do uzyskania na początku. 3-letnia częstość występowania działań niepożądanych wynosiła 18, 6%. Chociaż stosunkowo niewielka liczba pacjentów wyklucza jakiekolwiek ostateczne wnioski, jest to pierwsze prospektywne badanie mające na celu zbadanie częstości występowania działań niepożądanych, która była najwyższa w ciągu pierwszych 18 miesięcy po rozpoznaniu i charakteryzowała się wysoką śmiertelnością (69% w ciągu 3 miesięcy od wystąpienia działań niepożądanych). Podczas gdy AEs są trudne do przewidzenia przy tych samych parametrach używanych do przewidywania przeżycia, ważne jest, aby pamiętać, że AEs nie występują u pacjentów z łagodną chorobą w prezentacji, sklasyfikowanych jako grupa niskiego ryzyka. W dużym badaniu retrospektywnym częstość występowania działań niepożądanych była analogiczna . Czynnikami ryzyka wystąpienia działań niepożądanych były niskie DL, CO (punkt odcięcia 47%) oraz obecność CE, które mogą nie być całkowicie niezależne od siebie, ponieważ pacjenci z CPFE mają na ogół bardzo niskie DL,CO . Czynniki ryzyka zostały w znacznym stopniu potwierdzone w retrospektywnej kohorcie. Ta obserwacja jest intrygująca, ponieważ może zidentyfikować konkretny fenotyp pacjentów. Wcześniej wykazaliśmy wyższą ekspresję metaloproteinaz w płucach pacjentów z CPFE w porównaniu z pacjentami bez CE, stawiając hipotezę, że może to określić bardziej agresywną aktywację fibroblastów, przebudowę i zniszczenie tkanek, a w konsekwencji bardziej gwałtowny przebieg . Należy dokładniej wyjaśnić, czy zjawisko to jest odzwierciedlone przez poważnie zaburzoną wymianę gazową powszechnie obserwowaną w CPFE i czy jest to związane z występowaniem działań niepożądanych.

analiza tej retrospektywnej kohorty potwierdziła wzrost przewidywanego 3-letniego przeżycia z wysoką swoistością (91%), a nawet zwiększoną czułością (67%). Częstość występowania działań niepożądanych i czynniki predykcyjne były podobne.

to badanie ma pewne ograniczenia. Po pierwsze, niezależna kohorta potwierdzająca była retrospektywna, co może ograniczyć wiarygodność wyników. Jednak, mimo pewnych różnic demograficznych, główne ustalenia zostały potwierdzone. Po drugie, ocena nadciśnienia płucnego, ważnego czynnika warunkującego przeżycie, nie była dostępna. Po trzecie, kryteria diagnostyczne dla działań niepożądanych nadal nie wykazują swoistości, co jest również wspólne dla innych badań. Ostatecznie liczba badanych była stosunkowo niewielka, chociaż populacja była jednorodna i starannie dobrana.

podsumowując, trzy główne czynniki decydujące o wysokim ryzyku śmiertelności w nowo zdiagnozowanym IPF to zaawansowana choroba w momencie jej wystąpienia, szybki postęp i występowanie działań niepożądanych. AEs są częstsze w ciągu pierwszych 18 miesięcy po rozpoznaniu i u pacjentów z CE. Ze względu na ich wieloczynnikowy charakter, MRCDS, 6MWD i CPI są w stanie uchwycić klinicznie ważne domeny IPF, w tym zaburzenia wentylacji i wymiany gazowej, zwiększoną wentylację martwej przestrzeni, dysfunkcję mięśni obwodowych i związane z tym nadciśnienie płucne. W związku z tym różę wieloczynnikową można wykorzystać do rozwarstwienia ryzyka u pacjentów w momencie diagnozowania i wykrywania szybkiego postępu choroby, dostarczając wskazówek dotyczących postępowania w tym zagrażającym życiu stanie. Prospektywne badania nad większymi populacjami nowo zdiagnozowanych pacjentów są konieczne w celu potwierdzenia lub obalenia tych ustaleń i mogą potencjalnie zdefiniować kompleksowy, wielowymiarowy wskaźnik prognostyczny.