chociaż rzadko, przepuklina mięśnia przedniego piszczelowego może być bardziej powszechna niż wcześniej sądzono. Andrew Hamilton bada przyczyny, diagnozę i możliwości leczenia tego urazu.

norweski narciarz Petter Northug 2018. NTB Scanpix/Geir Olsen/

przepuklina Mięśniowa, znana również jako wada mięśniowo-powięziowa, jest występem mięśnia przez otaczającą powięź. Najczęstszym miejscem przepukliny mięśni jest w nodze. Ponieważ uraz ten jest trudny do zdiagnozowania i rzadko zgłaszany, istnieje niewiele danych w literaturze, na których można narysować (1-3). W wojskowych czasopismach medycznych w latach 40.XX wieku pojawiły się doniesienia o przepuklinach mięśni kończyn dolnych u aktywnych fizycznie rekrutów wojskowych(4-7). Dlatego większość wczesnych badań nad przepuklinami nóg (i wiele z naszej obecnej wiedzy) wynika z wysiłków chirurgów wojskowych.

częstość występowania przepuklin piszczelowych przednich

nie jest znana prawdziwa częstość występowania przepuklin kończyn dolnych. Wiele z nich jest bezobjawowych, a zatem pozostają nierozpoznane(8). Najczęściej diagnozowaną przepukliną mięśniową jest przednia kość piszczelowa (TA)(9-12). Przepuklina w tym miejscu jest prawdopodobna, ponieważ powięź przedniej części kości piszczelowej jest słaba i podatna na uraz (13). Chociaż rzadziej inne mięśnie kończyn dolnych mogą tworzyć przepuklinę, w tym krótki mięsień strzałkowy (14), prostownik długości (15), mięsień brzuchaty łydki (16) i zginacz wysokości (patrz rysunek 1)(6).

rycina 1: Przekrój poprzeczny kończyny dolnej pokazujący przedziały powięzi

TA = piszczel przedni; TP = piszczel przedni. piszczel tylny; EHL = długi zginacz; EDL = prostownik w calach wysokości; FDL = zginacz w calach wysokości; FHL = długi zginacz; PB = krótka kość strzałkowa; PL = peroneus longus

etiologia przepukliny przedniej kości piszczelowej

przepukliny przedniej kości piszczelowej są zwykle związane z urazem, bezpośrednim lub pośrednim i wrodzonymi słabościami tkanki powięziowej otaczającej TA (patrz ryc. 2). Traumatyczne przykłady (17):

• uraz penetrujący
• zamknięte złamanie, które powoduje rozerwanie powięziowe (bezpośredni uraz)
• siła przyłożona do zakontraktowanego mięśnia powodująca ostre pęknięcie powięziowe (uraz pośredni)

wrodzone osłabienie może obejmować tkankę powięziową jako całość lub tylko zlokalizowane miejsce, w którym naczynia krwionośne i nerwy przechodzą przez powięź(18).

sportowcy, którzy cierpią na przepuklinę TA bez urazu w wywiadzie, mogą mieć pewien stopień wrodzonego osłabienia tkanki powięziowej TA. Badania sugerują, że wady powięzi są bardziej powszechne niż doceniane. Na przykład w jednym z badań stwierdzono, że wady powięziowe występowały u 15% do 50% pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym z powodu przewlekłego zespołu ciasnoty powięziowej (CECS) – mimo że badania przedoperacyjne były prawidłowe(19). Ponieważ zwiększone ciśnienie wewnątrzpartmentowe nasila przepuklinę, żołnierze, sportowcy, alpiniści, narciarze itp.są znacznie bardziej narażeni na ryzyko wystąpienia przepukliny TA niż populacja ogółem(20,21).

Rysunek 2: Opis etiologii przepukliny TA

objawy podmiotowe i przedmiotowe

u pacjenta z przepukliną TA zwykle występuje szereg objawów, w tym:

• zlokalizowany obrzęk lub guzek(guzki) na części przedniej goleni, która jest miękka i może być lekko delikatna.
• tępy ból zlokalizowany w miejscu obrzęku, który zwiększa się przy obciążaniu i aktywności.
• skurcze, dyskomfort, osłabienie lub neuropatia.
• możliwe drętwienie w bocznej części dolnej części nogi i stopy chorej strony.
• zmniejszenie obrzęku w pozycji leżącej. Zmniejszenie to może również wystąpić przy inaktywacji mięśni.
• wzrost zlokalizowanego bólu i wielkości obrzęku, gdy dolna część nogi jest umieszczona w pozycji „lonży szermierza” (patrz rysunek 3).

diagnostyka różnicowa tych objawów powinna obejmować następujące, które występują podobnie (18):

• tłuszczak
• krwiak
• włókniak
• torbiel naskórka
• guz
• naczyniak
• tętniak tętniczo-żylny
• pęknięty mięsień
• neuropatia Ośrodkowa

prawidłowa diagnoza przepukliny TA umożliwia sportowcowi natychmiastowe rozpoczęcie rehabilitacji i zapobiega niepotrzebnym procedurom diagnostycznym i związanym z nimi stres psychiczny.

chociaż dane są ograniczone, często u pacjentów występuje prawidłowa siła i odruchy rzepki / Achillesa. W przypadkach TA pochodzenia traumatycznego, pacjenci mogą zgłaszać, że doświadczyli szczególnie intensywnego bólu w czasie urazu, i może być oznaką pierwotnego urazu. W przypadkach wrodzonych nie będą widoczne żadne oznaki urazu. Jeśli zaobserwowany obrzęk / guzek jest namacalny i redukuje się przy inaktywacji mięśni lub przyjęciu pozycji leżącej na plecach, lekarze mogą czuć się dość pewnie, że przepuklina jest obecna. Dlatego bez klinicznych i ortopedycznych czerwonych flag zwykle nie ma potrzeby dalszych procedur diagnostycznych, zwłaszcza po urazie(22). Rezonans magnetyczny (MRI) i obrazowanie ultrasonograficzne może pomóc potwierdzić diagnozę.

Rysunek 3: pozycja lonży szermierza

obrazowanie

chociaż MRI umożliwia lepszą wizualizację rozgraniczenia mięśni-powięzi i określenie przepukliny mięśni, złotym standardem obrazowania jest ultrasonografia ze względu na względną łatwość i niski koszt(23). Jeśli dostępne, trójwymiarowe dynamiczne skanowanie ultradźwiękowe z renderowaniem powierzchni jest lepsze niż tradycyjne skanowanie dwuwymiarowe, ponieważ zapewnia lepszą wizualizację płaszczyzn powięziowych i występu mięśni(24). Jednak rezonans magnetyczny przychodzi do siebie, jeśli leczenie zachowawcze przepukliny TA nie powiedzie się i konieczna jest operacja, lub gdy obrazowanie ultrasonograficzne jest niejednoznaczne. W szczególności pomaga w planowaniu chirurgicznym, oceniając sąsiednie tkanki nerwowe i mięśniowo-szkieletowe, określając ilościowo podział powięzi i określając stopień przepukliny mięśniowej.

możliwości leczenia

nie ma jednoznacznego konsensusu co do zachowawczych protokołów leczenia przepukliny TA. W przypadku bezobjawowej przepukliny TA(na którą klinicysta jest mniej narażony) wymagane jest zapewnienie pacjenta i edukacja(25). Jednakże, gdy występują bolesne objawy, zachowuj się zachowawczo z odpoczynkiem, modyfikacją obciążenia i pończochami uciskowymi (26).

niektóre badania sugerują, że bardziej proaktywne podejście, łączące ćwiczenia izometryczne, ekscentryczne i plyometryczne, daje przydatne wyniki(27). W tym studium przypadku pacjent-28-letni piłkarz występujący z urazowym urazem przepukliny TA prawej przedniej goleni, wykonał następujący protokół:

• Etap 1 (Ok. dwa tygodnie)-odpoczynek (tj. bez obciążania), stosowanie pończoch uciskowych i izometryczne ćwiczenia skurczowe mięśnia przedniego piszczelowego (w pozycji leżącej na plecach, aby zminimalizować potencjalny nacisk wewnątrzpartmentalny z obciążeniem). Zastosowanie skurczu izometrycznego pomaga aktywować wysoko progowe jednostki ruchowe zaangażowane w analgezję wywołaną wysiłkiem(28).
• Etap 2 (ok. dwa tygodnie) – obciążenie wysiłkowe postępowało do koncentrycznego skurczu mięśnia TA w pozycji leżącej i obciążonej.
• Etap 3-zastosowano ćwiczenia mimośrodowe dla mięśnia TA, aby wytworzyć siłę na większej długości mięśni i stymulować maksymalną adaptację tkanki do siły sprężystej. Ten tryb ćwiczeń wydaje się skuteczny, ponieważ energia sprężysta zgromadzona podczas fazy wydłużania skurczu mimośrodowego może być wykorzystana podczas fazy skracania skurczu mięśni w celu wzmocnienia siły i produkcji mocy podczas ćwiczeń (29).
• Etap 4-w ostatnim etapie rehabilitacji wprowadzono specyficzne dla sportu ćwiczenia plyometrii w celu generowania specyficznej dla sportu wielokierunkowej siły i stabilności poprzez adaptację neuronową.

leczenie chirurgiczne

gdy przepuklina TA występuje w wyniku urazu, stopniowe, zachowawcze podejście do leczenia może przynieść dobre wyniki w ciągu ośmiu tygodni. Jednak, gdy przyczyna jest wrodzona, lub jest historia przewlekłej przepukliny TA, chirurgiczne naprawy mogą być potrzebne. Tradycyjnie najczęściej stosowaną techniką chirurgiczną jest bezpośrednie zamknięcie wady powięzi poprzez dokręcenie obszaru. Retrospektywna analiza tej procedury wykazała jednak, że często skutkuje to wysokim wskaźnikiem przepuklin i zwiększa ciśnienie wewnątrzkomórkowe, co predysponuje pacjenta do zespołu ciasnoty ciasnoty ciasnoty międzykomorowej(30). Bardziej udanym i aktualnym podejściem chirurgicznym jest podłużna fasciotomia dekompresyjna, która skutkuje mniejszym ciśnieniem wewnątrzporodowym i niższym tempem przepuklin. Alternatywną opcją chirurgiczną jest naprawa powięzi za pomocą plastrów syntetycznych.

1. Br J Plast Surg.1976;29:291-4
2. 1943;1:602-3
3. Am J Surg. 1945;67:87-97
4. Br J Surg. 1949;36:405-8
5. Bull US Army med Dept. 1944; 77:111-2
6. US Naval med Bull. 1943;41:404-9
7. Mil. 1943; 93: 308-10
8. j Am Med Assoc. 1951 Luty 24; 145(8):548-9
9. Skeletal Radiol. 1999;28:465-9
10. Clin Orthop Relat Res. 1989:249-53
11. Dermatol Surg. 2002;28:641-2 2012;2:42-4
12. j Am Acad Dermatol. 1990;22:123-4
13. Br J Dermatol. 1976; 95:329-30
14. j Bone Joint Surg Am. 1977 Apr; 59(3):404-5
15. PM R. 2009 Dec; 1(12):1109-11
16. 2010 Nov; 33(11):785
17. Orthop Rev.1993 Nov; 22(11):1246-8
18. Can J Plast Surg. 2013 Winter; 21(4): 243-247
19. clin orthop relat res. 1987;220:217-27
20. int J Sports Phys ther. 2011 Jun; 6 (2): 126-41
21. Azar FM. Medycyna Sportowa. W: Canale ST, Beaty JH, editors. Ortopedia Campbella. 12.edn. Vol. 3. Philadelphia: Mosby / Elsevier; 2012
22. Clin Orthop Rel Res. 1989; 244: 249
23. Crit USG J. 2014; 6(14)
24. j USG Med. 2007 Feb; 26 (2): 239-42
25. więzadło mięśniowe ścięgna J. 2015;5(4): 331-334
26. Am J Clin Dermatol. 2012;13:293-310
27. j Can Chiropr Assoc. 2020 Apr;64(1):88-91
28. med Sci Sports Exerc. 2008;40(11): 1880-1889
29. j ortopedyczny Sport Phys Ther. 2003; 33: 557-571
30. j 1986; 68: 1444-1445