połączony blok splotu Międzykalenowo-szyjnego ze sterowaniem ultradźwiękowym do znieczulenia chirurgicznego w złamaniach obojczyka: retrospektywne badanie obserwacyjne
Streszczenie
cel. Naszym celem jest raportowanie naszych doświadczeń dotyczących wdrożenia techniki połączonego bloku splotu międzykalenowo-szyjnego (CISCB) z zastosowaniem ultradźwięków jako jedynej metody znieczulenia w chirurgii naprawy złamań obojczykowych. Materiały i metody. Wykresy pacjentów, którzy przeszli operację złamania obojczyka za pomocą tej techniki, zostały poddane przeglądowi retrospektywnemu. Zastosowaliśmy technikę In-plane USG-guided single-insertion, double-injection combined interscalene-cervical splexus block. Podczas wykonywania każdego bloku obszary bloków były wizualizowane za pomocą przetwornika liniowego, a igły były zaawansowane za pomocą techniki In-plane. Oceniano skuteczność blokowania i stopień komplikacji. Wyniki i dyskusja. 12 pacjentów poddano operacji złamania obojczyka. Chirurgiczne znieczulenie regionalne uzyskano w 100% bloków. Żaden z pacjentów nie wymagał konwersji na znieczulenie ogólne podczas operacji. Nie stwierdzono ostrych powikłań. Wnioski. Połączony blok splotu międzykalenowo-szyjnego prowadzony metodą ultradźwiękową był skuteczną i skuteczną metodą znieczulenia regionalnego w naprawie złamań obojczykowych. Prospektywne badania porównawcze przedstawiłyby wyższość techniki regionalnej nad znieczuleniem ogólnym.
1. Wprowadzenie
złamania obojczyka stanowią 35% urazów obręczy barkowej i zwykle występują po tępych urazach. W przypadku przesuniętych złamań obojczyka o skracaniu większym niż 2 cm, obecnie zaleca się postępowanie operacyjne z otwartą redukcją i wewnętrznym zamocowaniem .
operacja obojczyka jest zwykle wykonywana w znieczuleniu ogólnym. Jakakolwiek metoda znieczulenia regionalnego do naprawy złamania obojczykowego nie została opisana i nie jest powszechnie stosowana w obecnej praktyce znieczulenia. Chociaż obwodowe bloki nerwowe są powszechnie stosowane w wielu różnych zabiegach chirurgicznych na kończynie górnej, istnieje bardzo niewiele doniesień dotyczących znieczulenia regionalnego do operacji obojczyka. W literaturze, proponowane strategie interwencyjne dla złamań obojczykowych obejmują powierzchowne bloki splotu szyjnego, połączone bloki splotu szyjnego-Głębokie bloki splotu szyjnego i bloki splotu ramiennego międzyskalenowego. Techniki te są zwykle używane do analgezji obojczyka . Wybór optymalnego bloku nerwowego do znieczulenia obojczyka wymaga dokładnego zrozumienia unerwienia, co pozostaje kontrowersyjne. Unerwienie czuciowe obojczyka przypisuje się splotowi szyjnemu lub ramiennemu .
techniki ultradźwiękowe umożliwiły anestezjologom zmniejszenie dawek miejscowych leków znieczulających i wykonanie bardziej udanych bloków . Ponieważ miejscowe dawki znieczulające zostały zmniejszone przy użyciu USG i podawano niższe dawki, możliwe stało się połączenie lub wiele bloków.
w odniesieniu do anatomii neuronów i doświadczenia klinicznego, połączony blok splotu międzykalenowo-szyjnego wydaje się być skutecznym blokiem i może być obiecującą metodą wystarczającego znieczulenia chirurgicznego w chirurgii obojczyka. Z bardzo niewielu doniesień wynika, że bloki splotu ramiennego interscalene i połączone bloki splotu międzykalenowo-szyjnego są stosowane jako pojedynczy środek znieczulający do operacji obojczyka w niektórych szpitalach . Do tej pory nie ma ani prospektywnego badania, ani ugruntowanej metody znieczulenia regionalnego w chirurgii obojczyka.
celem naszej retrospektywnej analizy jest wykazanie, że połączony blok splotu międzykalenowo-szyjnego jest skuteczny i bezpieczny jako jedyna metoda znieczulenia dla pacjentów poddawanych naprawie złamań obojczyka. Prezentujemy serię przypadków złamań obojczykowych, które operowano w połączonych blokach splotu międzykalenowo-szyjnego.
2. Materiały i metody
wykresy pacjentów były retrospektywnie przeglądane począwszy od maja 2014 roku. Wszyscy pacjenci zostali poinformowani o leczeniu, operacji i metodzie znieczulenia przed zabiegiem. Uzyskano świadome zgody na zabieg chirurgiczny i znieczulenie. Oceniano sukces bloku, ostre powikłania, takie jak nieumyślne nakłucie tętnicy, powstawanie krwiaka, niewydolność oddechową, zespół Hornera, odmę opłucnową i objawy toksyczności znieczulenia miejscowego.
2.1. Metoda znieczulenia
definiujemy tę technikę jako in-plane USG-guided single-insertion, double-injection combined interscalene-intermediate szyjki bloku splotu. Bloki splotu szyjnego połączone z blokami interskalenowymi wykonano pod kontrolą USG (LOGIQ P5, GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA). Skórę przygotowano roztworem antyseptycznym, a przetwornik opatrzono sterylną osłoną. Do wykonywania bloków wykorzystano 12-megahercowy przetwornik liniowy (GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA). Powiązaną stronę pacjenta skanowano za pomocą ultradźwięków w orientacji poprzecznej na szyi z markerem sondy skierowanym w stronę boczną na poziomie rowka międzyskalenowego (ryc. 1). Zidentyfikowano widok z długiej osi korzeni splotu ramiennego, mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (SCM), mięśnia łopatkowego dźwigacza, tętnicy szyjnej, żyły szyjnej oraz mięśni przedniej i środkowej skóry głowy (ryc. 2).
bloki wykonano przy użyciu 5-centymetrowej igły blokowej (Stimuplex Ultra, Braun, Melsungen, Niemcy). Początkowo blok międzyskalenowy wykonywany był pod kierunkiem USA. Przetwornik US został umieszczony poprzecznie na szyi na poziomie górnego bieguna chrząstki tarczycy, a następnie lekko wyrównany bocznie, gdzie zaobserwowano korzenie nerwowe między przednim i środkowym mięśniem skalenowym w rowku międzyskalenowym. Miejsce wprowadzenia igły określono pod kierunkiem USA jako punkt, w którym zaczyna się tylno-boczna granica mięśnia SCM. Ostateczna pozycja docelowa igły znajdowała się bezpośrednio za przestrzenią między korzeniami C5 I C6 (ryc. 3). Igła została włożona bocznie na tylnej granicy mięśnia SCM i rozwinęła się pod kierunkiem USA przy użyciu techniki In-plane. 0,5 ml/kg miejscowego leku znieczulającego (0,5% bupiwakainy) podano pod wizualizacją miejscowego rozkładu znieczulenia w czasie rzeczywistym. Po wykonaniu bloku międzykalenowego igła została wycofana i przekierowana do splotu szyjnego. Blok splotu szyjnego wykonano jako blok płaski w powięzi przedkręgowej tylnej mięśnia SCM. Zidentyfikowano powięź hiperechoiczną mięśnia SCM na jego tylnej granicy, a igła została wysunięta wzdłuż tylnej granicy mięśnia SCM pod kierunkiem USA w czasie rzeczywistym do punktu nerwowego szyi. Końcówka igły została ustawiona tak, aby wstrzyknąć znieczulenie miejscowe głęboko do mięśnia SCM wzdłuż jego zwężającej się tylnej krawędzi, ale powierzchownie do powięzi przedkręgowej (ryc. 4).
na tym poziomie wizualizacja nerwów może być trudna i czasami nie może być zidentyfikowana, a określenie struktur nerwowych w płaszczyźnie powięziowej nie jest konieczne. Przystąpiliśmy do wstrzyknięcia, aby wypełnić tylną płaszczyznę mięśnia SCM, gdzie istnieją nerwy szyjne, aby uzyskać skuteczny blok splotu szyjnego i znieczulenie chirurgiczne. Podczas zabiegu wizualizowano rozkład miejscowego leku znieczulającego (ryc. 3 i 4). Połowę całkowitej objętości miejscowego leku znieczulającego podawano w blokach interskalenowych, a pozostałą połowę w blokach splotu szyjnego. Blokadę motoryczną określono na podstawie utraty uprowadzenia barku, a blokadę sensoryczną oceniono za pomocą testu prążkowego w miejscu operacji. Pacjent był również badany pod kątem bólu z mobilizacją ramienia i palpacją obojczyka przez chirurga. Udany blok został zdefiniowany jako taki, który nie wymagał konwersji do znieczulenia ogólnego. W razie konieczności pooperacyjne działanie przeciwbólowe uzyskiwano dożylnie za pomocą tramadolu. Ponieważ procedura ta wpływa również na nerw przeponowy, nie przeprowadzono jej na osobach z współistniejącymi chorobami serca lub układu oddechowego.
obliczane są statystyki opisowe badania, a dane analizowano za pomocą programu SPSS Statistics 21.0 (IBM Corporation, NY, USA). Ciągłe dane ilościowe wyrażono jako liczbę, średnią i odchylenie standardowe, a dane jakościowe wyrażono jako liczbę i procent.
3. Wyniki
charakterystyki pacjentów przedstawiono w tabeli 1. W sumie 12 pacjentów poddano operacji obojczyka. Jedenastu pacjentów poddano otwartej redukcji i wewnętrznej fiksacji złamania obojczyka (ryc. 5). Jeden pacjent został usunięty z obojczyka. Jeden z pacjentów miał chorobę wątroby, a jeden pacjent miał cukrzycę. Wcześniejsza historia choroby innych pacjentów była niczym niezwykła.
|
pacjenci zostali przetransportowani na salę operacyjną, gdzie zastosowano standardowe monitory (elektrokardiograf, nieinwazyjne ciśnienie krwi i pulsoksymetrię). Wszystkie bloki wykonano na sali operacyjnej. Środki resuscytacyjne były obecne podczas wykonywania bloków i podczas operacji. Wszystkie operacje wykonano w pozycji leżącej.
wszyscy pacjenci zakończyli operacje w znieczuleniu regionalnym, a żaden pacjent nie wymagał konwersji do znieczulenia ogólnego. Jeden z pacjentów skarżył się na łagodny ból na początku operacji. Inny pacjent odczuwał ból manipulując obojczykiem i wymagał głębszej sedacji. Pacjentom podawano dożylnie 50 mikrogramów fentanylu i 50 miligramów ketaminy, a operacje kontynuowano bez zakłóceń. Nie było potrzeby stosowania leków antycholinergicznych, ponieważ nie zaobserwowano działań niepożądanych ketaminy. Uznaliśmy tych pacjentów za udanych, ponieważ obaj pacjenci nie musieli być intubowani i nadal mieli skuteczne oddychanie w pozostałym cyklu. Nie wykryliśmy znaczącej zmiany ciśnienia krwi i częstości akcji serca śródoperacyjnie. Nie wystąpiły powikłania chirurgiczne i wczesne powikłania związane z blokami. U żadnego z pacjentów nie rozwinął się zespół Hornera. Wyniki operacji i znieczulenia podsumowano w tabeli 2.
|
We asked the surgeons about their satisfaction about the anesthesia method. Zadowolenie chirurgów było dobre i żaden z nich nie wyraził negatywnej opinii o metodzie znieczulenia. Opowiadali się za tą metodą, która może być przydatna zwłaszcza u pacjentów wysokiego ryzyka.
4. Dyskusja
Ta seria przypadków wykazała, że połączony blok splotu szyjnego interscalene-intermediate pod kontrolą USG jest wykonalny w chirurgii złamania obojczyka. Przed ultradźwiękami miejscowe dawki znieczulające wymagane dla udanych bloków były znacznie wysokie; dlatego ryzyko ogólnoustrojowej toksyczności znieczulenia miejscowego było wysokie. Postępy w dziedzinie sterowanych ultradźwiękami bloków nerwów obwodowych pozwoliły na zmniejszenie dawki znieczulenia miejscowego w blokach interskalenowych . W naszej klinice często wykonywane są bloki międzykalenowe z zastosowaniem ultradźwięków w operacjach barku. Bloki splotu szyjnego są również wykonywane pod kierunkiem ultradźwięków w operacjach endarterektomii. Pomysł użycia kombinacji dwóch bloków został zachęcony i pojawił się po zmniejszeniu dawek znieczulenia miejscowego, które podawaliśmy do 10-20 mililitrów. W porozumieniu z chirurgami urazowymi, z gwarancją przejścia na znieczulenie ogólne w przypadku odczuwania bólu chirurgicznego, od 2014 roku proponujemy tę metodę naszym pacjentom poddawanym zabiegom chirurgicznym obojczykowym jako alternatywę dla znieczulenia ogólnego.
zrozumienie anatomii splotu szyjnego, unerwienia obojczyka i unerwienia skóry nad miejscem operacji jest ważne dla ustanowienia regionalnej metody znieczulenia w chirurgii obojczyka. Rami brzuszne pierwszych czterech nerwów rdzeniowych szyjnych tworzą splot szyjny. Znajdują się one przed kręgiem C1 do C4, głęboko i tylnie do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (SCM). Splot daje 4 końcowe gałęzie: większą przednią, mniejszą potyliczną, nadobojczykową i poprzeczną nerwy szyjne. Zapewniają unerwienie czuciowe skóry i powierzchownych struktur przednio-bocznej szyi oraz odcinków ucha i ramienia. Gałęzie wyłaniają się na tylnej granicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, przednio-bocznie do łopatek dźwigacza i środkowych mięśni skaleni na poziomie górnego bieguna chrząstki tarczycy .
nerwy te wchodzą do skóry w środku tylnej granicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego na poziomie C3, punktu, który leży wyżej niż locus i został niewłaściwie nazwany punktem Erba . Niektórzy autorzy zaliczają piąty nerw szyjny do splotu, który przyczynia się do powstania jednej z gałęzi ruchowych splotu szyjnego zwanej nerwem przeponowym. Dlatego splot szyjny można również zdefiniować jako sieć nerwów utworzonych przez brzuszne rami nerwów C1-C5 i wydziela zarówno gałęzie motoryczne, jak i czuciowe . Unerwienie czuciowe obojczyka i leżącej na nim skóry nie jest jednoznacznie zidentyfikowane i różni się w zależności od źródła w literaturze między C3 a C6. Nadobojczykowe, podobojczykowe i długie nerwy piersiowe / nadobojczykowe, same lub razem, mogą być odpowiedzialne za przenoszenie bólu po złamaniu obojczyka i operacji .
proponowane strategie interwencyjne dla złamań obojczykowych obejmują powierzchowne bloki splotu szyjnego, połączone bloki splotu szyjnego powierzchownego i głębokiego oraz bloki splotu ramiennego międzyskalenowego . Bloki splotu szyjnego są stosowane jako jedyna metoda znieczulenia w wielu operacjach, takich jak endarterektomia szyjna, procedury stomatologiczne, drenaż ropnia podżuchwowego i podżuchwowego, minimalnie inwazyjna tyroidektomia i uchyłek Zenkera. Szczególnie w endarterektomii szyjnej, powierzchowne, pośrednie i głębokie bloki splotu szyjnego są szeroko wykonywane . Blok interskalenowy kierowany ultradźwiękami jest również dobrze przyjętą metodą w praktyce znieczulenia, która jest preferowana do uzyskania znieczulenia chirurgicznego w operacjach barku, takich jak artroskopia, naprawa mankietu rotatora i redukcja zwichnięć stawu barkowego.
niemniej jednak, znieczulenie ogólne wydaje się być szeroko preferowane w chirurgii obojczykowej w praktyce znieczulenia. Strach przed niepowodzeniem bloku został przezwyciężony przy regularnie stosowanym znieczuleniu regionalnym, a lepszy wskaźnik sukcesu bloku osiąga się przy użyciu bloków sterowanych ultradźwiękami. Następnie możemy zmienić standard codziennej praktyki instytucjonalnej operacji obojczyka wykonywanych w znieczuleniu ogólnym na znieczulenie regionalne.
w celu wykonania sterowanych ultradźwiękami bloków splotu szyjnego, celem jest umieszczenie końcówki igły pod splotem, jeśli jest to widoczne. Jeśli splot nie jest łatwo widoczny, końcówkę igły należy umieścić głęboko pod mięśniem SCM, w płaszczyźnie powięzi przedkręgowej . Badanie anatomiczne sugeruje przedział między warstwą powierzchowną a warstwą przedkręgową powięzi szyjnej jako odpowiedni cel dla bloków splotu szyjnego. To miejsce wstrzyknięcia opisuje pośredni blok splotu szyjnego. Anatomicznie, z powierzchownymi blokami, może dojść do rozprzestrzenienia się zastrzyku na struktury pod głęboką powięzią szyjną. Zaobserwowano to również w czasie rzeczywistym w naszym badaniu. Powierzchowna przestrzeń szyjki macicy komunikuje się z głęboką przestrzenią szyjki macicy, co może wyjaśniać skuteczność powierzchownych bloków splotu szyjnego.
w artykułach o blokach splotu szyjnego pojawia się myląca nomenklatura. Z istniejącej literatury wynika, że opisano różne metody prawidłowej techniki iniekcji w powierzchownych blokach splotu szyjnego. Klasyczną technikę powierzchownych bloków splotu szyjnego opisano jako podskórne wstrzyknięcie miejscowego leku znieczulającego, które okazało się klinicznie skuteczne w endarterektomii szyjnej . W niektórych doniesieniach sugeruje się, że powierzchowne zastrzyki splotu szyjnego są „śródskórne” (jeszcze bardziej powierzchowne) lub mogą być podawane do ciała mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Iniekcja powięzi subinwestycyjnej może być określana jako „pośredni blok splotu szyjnego”. Preferowaliśmy termin „pośredni blok splotu szyjnego”, który poprawnie opisałby naszą metodę, ponieważ miejscowa Dystrybucja znieczulenia była w powięzi przedkręgowej w naszym badaniu.
prowadzone ultradźwiękami powierzchowne bloki splotu szyjnego okazały się skuteczne w leczeniu bólu w sytuacjach awaryjnych . Powierzchowne bloki splotu szyjnego mogą być również stosowane w celu zapewnienia znieczulenia chirurgicznego do biopsji węzłów chłonnych i wycięcia guzka tarczycy oraz umieszczenia cewników hemodializacyjnych . W przypadku pooperacyjnej analgezji po operacjach tarczycy można wykonać obustronne bloki splotu szyjnego sterowane ultradźwiękami . W praktyce chirurgicznej jamy ustnej i szczękowo-twarzowej oraz w wybranych operacjach szyi jako alternatywę dla znieczulenia ogólnego zaproponowano zastosowanie powierzchownych bloków splotu szyjnego .
połączony blok splotu międzykalenowo-szyjnego jest nowatorską metodą, która była opisywana w bardzo niewielu przypadkach. Vandepitte et al. zastosował tę technikę z powodzeniem jako metodę znieczulenia pierwotnego u ciężarnej pacjentki, która miała złamanie obojczyka . Okazało się, że ta metoda jest skuteczna do osiągnięcia znieczulenia chirurgicznego. Shanthanna zgłosiła dwa przypadki operacji obojczyka operowanej w znieczuleniu ogólnym . Pacjentom wykonano powierzchowny blok splotu szyjnego i selektywny blok korzenia nerwu C5 pod kontrolą USG wraz z znieczuleniem ogólnym. Obaj pacjenci mieli skuteczny blok regionalny i wymagali minimalnej suplementacji analgezji, obaj zostali wypisani tego samego dnia.
5. Ograniczenia badania
Ta seria kliniczna jest ograniczona ze względu na charakter retrospektywny, a pacjenci nie byli obserwowani pod kątem konieczności stosowania analgezji pooperacyjnej. Może to być przedmiotem badań perspektywicznych w przyszłości. Ponieważ naprawa obojczyka jest rzadko wykonywaną interwencją, niewielka liczba przypadków była również ograniczeniem. Nie oceniano kilku pomiarów, takich jak liczba prób włożenia igły, przekierowania igły, czas wykonania bloku i czas rozpoczęcia. Nie oceniano również długotrwałych powikłań.
6. Wnioski
nasze ograniczone doświadczenie sugeruje, że połączony blok splotu międzykalenowo-szyjnego jest możliwy jako jedyna metoda znieczulenia u pacjentów poddawanych operacji złamania obojczyka. W tej serii przypadków znieczulenie regionalne było skuteczne, skuteczne i dobrze tolerowane u wszystkich pacjentów. Metoda ta może być uważana za alternatywę dla znieczulenia ogólnego. Prospektywne (randomizowane) próby są wymagane w celu ustalenia, który stanowi najlepszą opcję dla takich operacji.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie występują w nich konflikty interesów.