pacjenci zostali przetransportowani na salę operacyjną, gdzie zastosowano standardowe monitory (elektrokardiograf, nieinwazyjne ciśnienie krwi i pulsoksymetrię). Wszystkie bloki wykonano na sali operacyjnej. Środki resuscytacyjne były obecne podczas wykonywania bloków i podczas operacji. Wszystkie operacje wykonano w pozycji leżącej.

wszyscy pacjenci zakończyli operacje w znieczuleniu regionalnym, a żaden pacjent nie wymagał konwersji do znieczulenia ogólnego. Jeden z pacjentów skarżył się na łagodny ból na początku operacji. Inny pacjent odczuwał ból manipulując obojczykiem i wymagał głębszej sedacji. Pacjentom podawano dożylnie 50 mikrogramów fentanylu i 50 miligramów ketaminy, a operacje kontynuowano bez zakłóceń. Nie było potrzeby stosowania leków antycholinergicznych, ponieważ nie zaobserwowano działań niepożądanych ketaminy. Uznaliśmy tych pacjentów za udanych, ponieważ obaj pacjenci nie musieli być intubowani i nadal mieli skuteczne oddychanie w pozostałym cyklu. Nie wykryliśmy znaczącej zmiany ciśnienia krwi i częstości akcji serca śródoperacyjnie. Nie wystąpiły powikłania chirurgiczne i wczesne powikłania związane z blokami. U żadnego z pacjentów nie rozwinął się zespół Hornera. Wyniki operacji i znieczulenia podsumowano w tabeli 2.

We asked the surgeons about their satisfaction about the anesthesia method. Zadowolenie chirurgów było dobre i żaden z nich nie wyraził negatywnej opinii o metodzie znieczulenia. Opowiadali się za tą metodą, która może być przydatna zwłaszcza u pacjentów wysokiego ryzyka.

4. Dyskusja

Ta seria przypadków wykazała, że połączony blok splotu szyjnego interscalene-intermediate pod kontrolą USG jest wykonalny w chirurgii złamania obojczyka. Przed ultradźwiękami miejscowe dawki znieczulające wymagane dla udanych bloków były znacznie wysokie; dlatego ryzyko ogólnoustrojowej toksyczności znieczulenia miejscowego było wysokie. Postępy w dziedzinie sterowanych ultradźwiękami bloków nerwów obwodowych pozwoliły na zmniejszenie dawki znieczulenia miejscowego w blokach interskalenowych . W naszej klinice często wykonywane są bloki międzykalenowe z zastosowaniem ultradźwięków w operacjach barku. Bloki splotu szyjnego są również wykonywane pod kierunkiem ultradźwięków w operacjach endarterektomii. Pomysł użycia kombinacji dwóch bloków został zachęcony i pojawił się po zmniejszeniu dawek znieczulenia miejscowego, które podawaliśmy do 10-20 mililitrów. W porozumieniu z chirurgami urazowymi, z gwarancją przejścia na znieczulenie ogólne w przypadku odczuwania bólu chirurgicznego, od 2014 roku proponujemy tę metodę naszym pacjentom poddawanym zabiegom chirurgicznym obojczykowym jako alternatywę dla znieczulenia ogólnego.

zrozumienie anatomii splotu szyjnego, unerwienia obojczyka i unerwienia skóry nad miejscem operacji jest ważne dla ustanowienia regionalnej metody znieczulenia w chirurgii obojczyka. Rami brzuszne pierwszych czterech nerwów rdzeniowych szyjnych tworzą splot szyjny. Znajdują się one przed kręgiem C1 do C4, głęboko i tylnie do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (SCM). Splot daje 4 końcowe gałęzie: większą przednią, mniejszą potyliczną, nadobojczykową i poprzeczną nerwy szyjne. Zapewniają unerwienie czuciowe skóry i powierzchownych struktur przednio-bocznej szyi oraz odcinków ucha i ramienia. Gałęzie wyłaniają się na tylnej granicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, przednio-bocznie do łopatek dźwigacza i środkowych mięśni skaleni na poziomie górnego bieguna chrząstki tarczycy .

nerwy te wchodzą do skóry w środku tylnej granicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego na poziomie C3, punktu, który leży wyżej niż locus i został niewłaściwie nazwany punktem Erba . Niektórzy autorzy zaliczają piąty nerw szyjny do splotu, który przyczynia się do powstania jednej z gałęzi ruchowych splotu szyjnego zwanej nerwem przeponowym. Dlatego splot szyjny można również zdefiniować jako sieć nerwów utworzonych przez brzuszne rami nerwów C1-C5 i wydziela zarówno gałęzie motoryczne, jak i czuciowe . Unerwienie czuciowe obojczyka i leżącej na nim skóry nie jest jednoznacznie zidentyfikowane i różni się w zależności od źródła w literaturze między C3 a C6. Nadobojczykowe, podobojczykowe i długie nerwy piersiowe / nadobojczykowe, same lub razem, mogą być odpowiedzialne za przenoszenie bólu po złamaniu obojczyka i operacji .

proponowane strategie interwencyjne dla złamań obojczykowych obejmują powierzchowne bloki splotu szyjnego, połączone bloki splotu szyjnego powierzchownego i głębokiego oraz bloki splotu ramiennego międzyskalenowego . Bloki splotu szyjnego są stosowane jako jedyna metoda znieczulenia w wielu operacjach, takich jak endarterektomia szyjna, procedury stomatologiczne, drenaż ropnia podżuchwowego i podżuchwowego, minimalnie inwazyjna tyroidektomia i uchyłek Zenkera. Szczególnie w endarterektomii szyjnej, powierzchowne, pośrednie i głębokie bloki splotu szyjnego są szeroko wykonywane . Blok interskalenowy kierowany ultradźwiękami jest również dobrze przyjętą metodą w praktyce znieczulenia, która jest preferowana do uzyskania znieczulenia chirurgicznego w operacjach barku, takich jak artroskopia, naprawa mankietu rotatora i redukcja zwichnięć stawu barkowego.

niemniej jednak, znieczulenie ogólne wydaje się być szeroko preferowane w chirurgii obojczykowej w praktyce znieczulenia. Strach przed niepowodzeniem bloku został przezwyciężony przy regularnie stosowanym znieczuleniu regionalnym, a lepszy wskaźnik sukcesu bloku osiąga się przy użyciu bloków sterowanych ultradźwiękami. Następnie możemy zmienić standard codziennej praktyki instytucjonalnej operacji obojczyka wykonywanych w znieczuleniu ogólnym na znieczulenie regionalne.

w celu wykonania sterowanych ultradźwiękami bloków splotu szyjnego, celem jest umieszczenie końcówki igły pod splotem, jeśli jest to widoczne. Jeśli splot nie jest łatwo widoczny, końcówkę igły należy umieścić głęboko pod mięśniem SCM, w płaszczyźnie powięzi przedkręgowej . Badanie anatomiczne sugeruje przedział między warstwą powierzchowną a warstwą przedkręgową powięzi szyjnej jako odpowiedni cel dla bloków splotu szyjnego. To miejsce wstrzyknięcia opisuje pośredni blok splotu szyjnego. Anatomicznie, z powierzchownymi blokami, może dojść do rozprzestrzenienia się zastrzyku na struktury pod głęboką powięzią szyjną. Zaobserwowano to również w czasie rzeczywistym w naszym badaniu. Powierzchowna przestrzeń szyjki macicy komunikuje się z głęboką przestrzenią szyjki macicy, co może wyjaśniać skuteczność powierzchownych bloków splotu szyjnego.

w artykułach o blokach splotu szyjnego pojawia się myląca nomenklatura. Z istniejącej literatury wynika, że opisano różne metody prawidłowej techniki iniekcji w powierzchownych blokach splotu szyjnego. Klasyczną technikę powierzchownych bloków splotu szyjnego opisano jako podskórne wstrzyknięcie miejscowego leku znieczulającego, które okazało się klinicznie skuteczne w endarterektomii szyjnej . W niektórych doniesieniach sugeruje się, że powierzchowne zastrzyki splotu szyjnego są „śródskórne” (jeszcze bardziej powierzchowne) lub mogą być podawane do ciała mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Iniekcja powięzi subinwestycyjnej może być określana jako „pośredni blok splotu szyjnego”. Preferowaliśmy termin „pośredni blok splotu szyjnego”, który poprawnie opisałby naszą metodę, ponieważ miejscowa Dystrybucja znieczulenia była w powięzi przedkręgowej w naszym badaniu.

prowadzone ultradźwiękami powierzchowne bloki splotu szyjnego okazały się skuteczne w leczeniu bólu w sytuacjach awaryjnych . Powierzchowne bloki splotu szyjnego mogą być również stosowane w celu zapewnienia znieczulenia chirurgicznego do biopsji węzłów chłonnych i wycięcia guzka tarczycy oraz umieszczenia cewników hemodializacyjnych . W przypadku pooperacyjnej analgezji po operacjach tarczycy można wykonać obustronne bloki splotu szyjnego sterowane ultradźwiękami . W praktyce chirurgicznej jamy ustnej i szczękowo-twarzowej oraz w wybranych operacjach szyi jako alternatywę dla znieczulenia ogólnego zaproponowano zastosowanie powierzchownych bloków splotu szyjnego .

połączony blok splotu międzykalenowo-szyjnego jest nowatorską metodą, która była opisywana w bardzo niewielu przypadkach. Vandepitte et al. zastosował tę technikę z powodzeniem jako metodę znieczulenia pierwotnego u ciężarnej pacjentki, która miała złamanie obojczyka . Okazało się, że ta metoda jest skuteczna do osiągnięcia znieczulenia chirurgicznego. Shanthanna zgłosiła dwa przypadki operacji obojczyka operowanej w znieczuleniu ogólnym . Pacjentom wykonano powierzchowny blok splotu szyjnego i selektywny blok korzenia nerwu C5 pod kontrolą USG wraz z znieczuleniem ogólnym. Obaj pacjenci mieli skuteczny blok regionalny i wymagali minimalnej suplementacji analgezji, obaj zostali wypisani tego samego dnia.

5. Ograniczenia badania

Ta seria kliniczna jest ograniczona ze względu na charakter retrospektywny, a pacjenci nie byli obserwowani pod kątem konieczności stosowania analgezji pooperacyjnej. Może to być przedmiotem badań perspektywicznych w przyszłości. Ponieważ naprawa obojczyka jest rzadko wykonywaną interwencją, niewielka liczba przypadków była również ograniczeniem. Nie oceniano kilku pomiarów, takich jak liczba prób włożenia igły, przekierowania igły, czas wykonania bloku i czas rozpoczęcia. Nie oceniano również długotrwałych powikłań.

6. Wnioski

nasze ograniczone doświadczenie sugeruje, że połączony blok splotu międzykalenowo-szyjnego jest możliwy jako jedyna metoda znieczulenia u pacjentów poddawanych operacji złamania obojczyka. W tej serii przypadków znieczulenie regionalne było skuteczne, skuteczne i dobrze tolerowane u wszystkich pacjentów. Metoda ta może być uważana za alternatywę dla znieczulenia ogólnego. Prospektywne (randomizowane) próby są wymagane w celu ustalenia, który stanowi najlepszą opcję dla takich operacji.

konflikty interesów

autorzy oświadczają, że nie występują w nich konflikty interesów.