G& H jak rozpowszechniona jest celiakia i jakie są przyczyny tego stanu?

celiakia PG jest powszechna na całym świecie, występuje u około 1% populacji. Jednak w Stanach Zjednoczonych tylko 17% z tych 1% jest obecnie diagnozowanych, co oznacza bardzo wysoki wskaźnik niedodiagnozowania, zwłaszcza w porównaniu z niektórymi krajami europejskimi i Australią.

celiakia występuje z powodu reakcji immunologicznej na gluten, określenie białka w pszenicy, żyta i jęczmienia. Około 30% do 40% ogólnej populacji jest genetycznie predysponowanych do celiakii, ponieważ osoby te mają geny HLA-DQ2 lub-DQ8. Ponieważ zdecydowana większość ludzi je pszenicę, ale tylko 1% zachoruje na celiakię, oprócz czynników genetycznych muszą istnieć czynniki środowiskowe. Według różnych badań wydaje się, że celiakia może być związana ze stosowaniem antybiotyków; zapalenie żołądka i jelit w wywiadzie, rotawirus lub zakażenie Campylobacter; stosowanie inhibitora pompy protonowej; i poród przez cesarskie cięcie, wśród innych czynników ryzyka. Niemniej jednak nadal nie do końca rozumiemy, dlaczego celiakia rozwija się u 1% populacji i faktycznie wzrasta częstość występowania. W rzeczywistości, w ciągu ostatnich 50 lat, celiakia wzrosła około 4-do 5-krotnie w Stanach Zjednoczonych, jak oceniono w badaniach mrożonej surowicy. Nie wiemy, dlaczego częstość występowania tego stanu jest bardzo wysoka w niektórych krajach (takich jak Szwecja) i niska w innych krajach (takich jak Niemcy).

G& H jak zwykle diagnozuje się celiakię?

PG u pacjenta z podejrzeniem celiakii droga do rozpoznania zwykle rozpoczyna się od zamówienia badań krwi na obecność przeciwciał transglutaminazy tkankowej, które okazały się dość wrażliwe i specyficzne dla celiakii. Jeśli te wyniki badań są pozytywne, pacjent jest kierowany do endoskopii, ponieważ biopsja dwunastnicy jest obecnie złotym standardem w diagnozowaniu celiakii.

jedną z trudności tego procesu diagnostycznego jest jednak to, że w Stanach Zjednoczonych lekarze często nie uwzględniają celiakii w swoich diagnozach różnicowych, co jest prawdopodobnie jednym z powodów, dla których choroba jest w tym kraju słabo zdiagnozowana. Korzystając z różnych scenariuszy wieku i płci, moi koledzy i ja ostatnio badaliśmy hematologów na temat ich procesu oceny pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza (co może wskazywać na celiakię) i stwierdziliśmy, że będą testować na celiakię tylko w mniej niż 20% przypadków.

G& h czy są jakieś pułapki lub trudności z użyciem biopsji w tym ustawieniu?

PG chociaż biopsja jest złotym standardem w diagnostyce, procedura ta nie odbywa się bez kosztów i ryzyka (choć ryzyko jest minimalne). Ponadto, mimo że istnieją wytyczne co do liczby zalecanych biopsji, endoskopiści często nie pobierają wystarczającej ilości sztuk; najczęstsza Liczba sztuk pobranych podczas endoskopii wynosi 2, podczas gdy wytyczne zalecają pobranie 4 do 6 sztuk. Moi koledzy i ja wykazaliśmy w badaniu, że znacznie więcej pacjentów jest diagnozowanych po pobraniu 4 do 6 biopsji. Jest to prawdopodobne, ponieważ choroba jest niejednolita, a kawałki biopsji mogą nie być dobrze zorientowane.

podobnie, lokalizacja biopsji należy również pamiętać podczas wykonywania endoskopii. Zazwyczaj endoskopiści biopsją zstępującą dwunastnicę, ale powinni również biopsję dwunastnicy, ponieważ czasami zmiany pojawiają się tylko w żarówce. Tak więc endoskopiści powinni wziąć od 4 do 6 sztuk z zstępującej dwunastnicy, a następnie jeszcze 2 sztuki z żarówki dwunastnicy.

kolejną potencjalną pułapką związaną z biopsją jest interpretacja patologiczna. Endoskopiści powinni zawsze pamiętać, że raport patologiczny podlega tendencjom interpretacyjnym patologa i że różni patolodzy mają różne zdolności do diagnozowania celiakii.

G&H które grupy pacjentów powinny przejść badania endoskopowe w kierunku celiakii?

PG oprócz osób z dodatnimi wynikami testu przeciwciał celiakii, osoby, które powinny przejść biopsję, obejmują osoby, które zostały ocenione pod kątem objawów lub oznak, które mogą reprezentować celiakię, takich jak niedokrwistość z niedoboru żelaza, biegunka lub utrata masy ciała. W rzeczywistości można argumentować, że należy wykonać rutynową biopsję dwunastnicy na obecność celiakii, gdy pacjent przechodzi endoskopię, ponieważ lekarz może nie być świadomy, że pacjent jest rzeczywiście w grupie wysokiego ryzyka (np. członek rodziny osoby z celiakią, osoba z cukrzycą typu 1 lub mężczyzna lub młoda osoba z osteoporozą). Jak już wspomniano, celiakia jest słabo diagnozowana, mimo że jest powszechna, więc ten stan musi być bardziej widoczny na radarze lekarzy, zwłaszcza endoskopistów.

G&h czy zastosowanie endoskopii kapsułek wideo w diagnostyce celiakii ma znaczenie?

endoskopia kapsułek wideo PG okazała się wrażliwa i specyficzna w diagnostyce celiakii. Jeśli pacjent ma pozytywne wyniki testu przeciwciał i negatywną biopsję, celiakia może być poza zasięgiem rutynowej endoskopii; w tym scenariuszu endoskopia kapsułek wideo może być wykorzystana do wyszukiwania zmian wizualnych wskazujących na obecność atrofii kosmków. Podobnie jak w przypadku standardowej endoskopii, jeśli pacjent przechodzi endoskopię kapsułek wideo w celu wskazania, takiego jak niedokrwistość z niedoboru żelaza, endoskopista czytający kapsułkę powinien również szukać oznak celiakii (tj. scalloping, wzór mozaiki lub zmniejszony wygląd kosmków) oprócz przyczyny utraty krwi. Endoskopia kapsułek wideo odgrywa również ważną rolę w ocenie pacjentów z celiakią, którzy słabo reagują na terapię dietetyczną lub mają objawy alarmowe, takie jak krew w stolcu.

G& h teraz, gdy dostępne są testy serologiczne w celu zdiagnozowania celiakii, jak ważne jest potwierdzenie histologiczne?

wytyczne PG Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii Dziecięcej, Hepatologii i Żywienia sugerują, że objawowe dzieci z bardzo wysokim poziomem przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej (> 10 razy w normie), które również mają pozytywny wynik testu na obecność przeciwciał endomysialnych z innej próbki krwi, mogą być zdiagnozowane z celiakią bez potwierdzenia patologicznego. Jednak wytyczne te nie zostały jeszcze przyjęte w Stanach Zjednoczonych, ponieważ istnieje kilka wad unikania endoskopii. Możliwe jest uzyskanie fałszywie dodatniego wyniku testu transglutaminazy tkankowej; na przykład tymczasowa autoimmunizacja glutenu może spowodować, że pacjenci mają dodatni poziom transglutaminazy tkankowej, ale nie mają celiakii. Wykonanie endoskopii pozwala również na biopsję innych obszarów i możliwość postawienia innych diagnoz, takich jak eozynofilowe zapalenie przełyku, które wydaje się przebiegać wraz z celiakią u dzieci i dorosłych, a może nawet wrzody trawienne lub inne warunki, które mogą być pominięte u dzieci. W Stanach Zjednoczonych wytyczne zalecają, że pozytywny wynik testu przeciwciał transglutaminazy tkankowej powinien skłaniać do biopsji. Biopsja może potwierdzić, czy pacjent rzeczywiście ma celiakię, a także stanowić punkt odniesienia do porównania w przypadku, gdy wymagane są kolejne biopsje (np. u pacjenta, który nie reaguje na dietę bezglutenową).

G&H jakie były główne wyniki ostatnich badań u pacjentów poddawanych endoskopii i testom serologicznym w kierunku podejrzewanej celiakii?

PG wraz z kolegami przeprowadziliśmy badanie na 999 kolejnych pacjentach, którzy z różnych powodów byli poddawani endoskopii. Podczas endoskopii stwierdzono markery celiakii i wykonano biopsję dwunastnicy. Pacjenci wypełnili również kwestionariusz i przeszli badania serologiczne. Rozpoznanie celiakii wymagało nieprawidłowej oceny histologicznej dwunastnicy i dodatniej serologicznej, a pacjentów sklasyfikowano jako pacjentów o wysokim lub niskim ryzyku celiakii na podstawie czynników ryzyka. Odkryliśmy, że obecność klasycznych objawów celiakii, takich jak biegunka i utrata masy ciała, nie przewiduje obecności celiakii. Natomiast celiakia była najczęściej związana z pochodzeniem etnicznym (szyickim; iloraz szans, 5,4; 95% CI, 1,1-26,6), egzema w wywiadzie (OR, 4,6; 95% CI, 0,8-28,8), cechy endoskopowe atrofii kosmków (OR, 64,8; 95% CI, 10,7-391,3), niedokrwistość (OR, 6,7; 95% CI, 1,2-38,4) i pozytywny test na obecność przeciwciał transglutaminazy tkankowej (OR, 131,7; 95% CI, 29,0-598,6), który był najsilniejszym predyktorem. Zastosowanie niezależnych predyktorów do określenia, czy pacjent powinien przejść biopsję dwunastnicy, wiązało się z czułością 93% do 100% w diagnostyce celiakii, a także akceptowalnym (22% -26%) wskaźnikiem niepotrzebnej biopsji. Dla porównania, z wyłączeniem badań serologicznych przed endoskopią uzyskano czułość 93% do 94% i wskaźnik niepotrzebnej biopsji 52% w diagnostyce celiakii. W związku z tym doszliśmy do wniosku, że stosowanie tylko standardowego podejrzenia klinicznego i wyników endoskopowych było związane ze znacznym wskaźnikiem miss dla celiakii, podczas gdy stosowanie czynników ryzyka w celu określenia, którzy pacjenci wymagali biopsji, zmaksymalizowało diagnozę celiakii i zminimalizowało niepotrzebne biopsje.

Co ciekawe, pacjenci w podobnym badaniu w Anglii wykazywali różne czynniki prognostyczne dla celiakii. Oznacza to, że aby być opłacalnym, endoskopiści muszą określić, jacy są pacjenci w ich okolicy. Jednym z powodów, dla których przeprowadziliśmy to badanie było sprawdzenie, czy istnieje opłacalne podejście do unikania biopsji. Nie wszyscy pacjenci wymagają biopsji, ale jednocześnie nie chcemy przegapić choroby u żadnych pacjentów. Badając otaczającą populację pacjentów, możliwe jest opracowanie algorytmu biopsji wybranych osób, tak aby zidentyfikowano osoby z wysokim ryzykiem celiakii, podczas gdy osoby z niskim ryzykiem zrezygnują z biopsji. Niestety, takie badanie nie zostało jeszcze przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych.

G& h czy są jakieś nowe osiągnięcia w stosowaniu endoskopii do diagnozowania celiakii?

PG kilka grup przyjrzało się sposobom ukierunkowania biopsji w celu zwiększenia wydajności, takim jak chromoendoskopia lub endoskopia z powiększeniem zanurzeniowym w wodzie. W rękach badaczy techniki te wydają się być skuteczne w poprawie wydajności; jednak nie są one jeszcze powszechnie dostępne lub stosowane, a endoskopiści nie zostali jeszcze przeszkoleni w nich, więc techniki te nie są na tym etapie do rutynowego stosowania.

G&H jakie dalsze badania są potrzebne?

PG potrzebujemy dobrego badania opłacalności roli endoskopii i biopsji w diagnostyce celiakii w Stanach Zjednoczonych. Moi koledzy i ja niedawno przeprowadziliśmy badanie dotyczące opornej choroby refluksowej, ponieważ niektórzy ludzie z refluksem mają celiakię, która poprawia się, gdy idą na dietę bezglutenową. Tradycyjnie nie jest to grupa, która jest związana z celiakią, ale musi być więcej badań nad wszystkimi aspektami celiakii, aby podkreślić, jak powszechna jest ta choroba i dlaczego tak wielu różnych lekarzy, w tym endoskopistów, wchodzi z nią w regularny kontakt, ale nadal nie są w stanie zdiagnozować wszystkich tych pacjentów.