dogmat chirurgiczny utrzymuje, że perforacja pustej trzewi, wskazywana przez odmę otrzewnową w obrazowaniu, wymaga eksploracji jamy brzusznej .(1, 2) Istnieją niechirurgiczne przyczyny odmy otrzewnej, ale gdy perforacja jest domniemaną etiologią wolnego powietrza w jamie brzusznej, operacyjna naprawa perforacji była standardem.(3, 4) udane nieoperacyjne leczenie perforowanych wnętrzności występuje, ale jest zwykle zarezerwowane dla pacjentów z uspokajającymi wynikami klinicznymi.(5-7) czasami chirurdzy napotykają pacjentów z perforowaną viscus, których wyniki kliniczne sugerują, że badanie jamy brzusznej jest konieczne, ale którzy mają zagrażające życiu choroby, które sprawiają, że operacja jest zdradziecka, a jej wartość wątpliwa. Opieka skoncentrowana na komforcie dla tych pacjentów wiąże się ze 100% 30-dniową śmiertelnością, ale niewiele zostało napisane na doświadczeniach tych pacjentów.(2) Chirurdzy mają niewiele wskazówek dotyczących doradzania pacjentom i rodzinom na temat wyników leczenia nieoperacyjnego.

prezentujemy serię przypadków ośmiu pacjentów z naszej placówki z perforowaną pustą wiskozą przeniesioną do naszego oddziału opieki paliatywnej (ZKP) w celu opieki skoncentrowanej na komforcie po decyzji o rezygnacji z operacji. Uwzględniliśmy wszystkich pacjentów przeniesionych do ZKP w latach 2012-2017 z wynikami tomografii zewnątrzpochodnej w jamie brzusznej i konsultacją chirurgiczną, w wyniku której podjęto decyzję o zaniechaniu operacji, i zidentyfikowaliśmy dwunastu takich pacjentów. Dwóch współautorów chirurgów (MCS, OLG) przeanalizowało szczegóły dotyczące tych pacjentów i pacjenci zostali wykluczeni, jeśli leczenie nieoperacyjne byłoby prawdopodobnie zalecane nawet w przypadku braku terminalnej diagnozy. Wykluczono czterech takich pacjentów: jednego z zapaleniem uchyłków Hinchey ’ A klasy I, dwóch z zamkniętą perforacją jatrogenną i jednego z zamkniętą perforacją jelita ślepego z zespołem Olgilvie. Autorzy uznali, że pozostałych ośmiu pacjentów prawdopodobnie zostałoby zaleconych do przeprowadzenia badań chirurgicznych, gdyby nie ich diagnoza ograniczająca życie(Tabela 1).

w zku pacjenci zazwyczaj otrzymywali antybiotyki dożylne o szerokim spektrum działania, gdy byli czujni i mogli spędzać znaczący, budzący się czas ze swoimi bliskimi. Antybiotyki te zostały przerwane, gdy leczony lekarz opieki paliatywnej uznał, że nie dają już korzyści klinicznych. Świadczeniodawcy opieki paliatywnej regularnie komunikowali się z pacjentem lub jego surogatką w codziennych rundach i w razie potrzeby, gdy stan pacjenta uległ zmianie, aby pomóc ocenić, czy trwające leczenie zakażenia wewnątrzabominalnego przynosi korzyści kliniczne. Uporczywa senność była główną przyczyną odstawienia antybiotyków. Pacjenci, którzy pozostawali przytomni i interaktywni, zazwyczaj kończyli 5-do 7-dniowy cykl antybiotyków. W oddziale opieki paliatywnej pacjenci otrzymywali opiekę skoncentrowaną na komforcie i minimalne zakłócenia w monitorowaniu. Ból był na ogół opanowywany za pomocą sporadycznych pozajelitowych opioidów w sposób kontrolowany przez pacjenta lub podawany przez pielęgniarkę, w zależności od stanu psychicznego pacjenta. Stosowano ciągłe wlewy opioidowe, jeśli częstość występowania potrzeby była wysoka. Pacjentom, którzy tolerowali doustne leki, oferowano dojelitowe opioidy w celu trwalszego łagodzenia bólu. Nudności były leczone skojarzeniem ondansetronu i prometazyny z dodatkiem prochlorperazyny lub haloperydolu w razie potrzeby. Rodziny mogły odwiedzać bez ograniczeń, a diety były zliberalizowane, aby pacjenci mogli jeść, jeśli byli głodni.

z tych ośmiu pacjentów czterech zmarło w szpitalu, ale pozostali pozostali przeżyli wypisanie z hospicjum. Przy tej niewielkiej liczbie pacjentów trudno jest wyciągnąć wnioski na temat czynników związanych z przeżyciem do rozładowania, ale wszyscy ci, którzy zmarli w szpitalu, mieli zapalenie otrzewnej, kwasicę mleczanową lub oba, podczas gdy żaden z ocalałych nie miał żadnej z tych cech. Konstelacja znalezisk pacjentów, którzy zmarli w szpitalu, z pewnością wymagałaby eksploracji operacyjnej, gdyby nie ich śmiertelne diagnozy.

niemniej jednak, czterech ocalałych miało również prezentacje kliniczne, które skłoniłyby wielu chirurgów do operacji w przypadku braku terminalnej diagnozy. Pacjent 5 doznał perforacji trzewnej w wyniku paracentezy. Chociaż nie miał zapalenia otrzewnej, miał znaczną tachykardię i tachypnea, rozproszony i rozdęty brzuch i leukocytozę wraz z umiarkowaną ilością powietrza rozproszonego w całym brzuchu. U pacjenta 6 doszło do załamania dwutygodniowego zespolenia jelita cienkiego, które charakteryzowało się rozlaną tkliwością brzucha bez zapalenia otrzewnej, prawidłowymi parametrami życiowymi i łagodną leukocytozą. Jego tomografia wykazała tylko niewielką objętość powietrza zewnątrzpochodnego pochodzącego z zespolenia, ale nie wydawało się ono zamknięte. Pacjent 7 miał perforowane zapalenie uchyłków z rozlaną tkliwością brzucha i powietrzem w całym brzuchu oraz łagodną leukocytozę. W końcu pacjent 8 doznał perforacji kończyny aferentnej rekonstrukcji Whipple ’ a, gdy nawrócił się rak dwunastnicy. Wcześniej doznał udaru mózgu, co było prawdopodobnie etiologią jego zmienionego stanu psychicznego. Jego funkcje życiowe były w normie, brzuch był rozdęty, ale nie czuł. W jego przypadku stwierdzono liczbę białych krwinek 18,2 i tomografię komputerową z umiarkowanym powietrzem w całym jamie brzusznej, co sugeruje, że perforacja nie została powstrzymana.

każda z tych czterech miała konstelację wyników, które u zdrowszych pacjentów mogły doprowadzić do nagłej interwencji operacyjnej. Zdolność tych pacjentów do przetrwania kilku dni i być na tyle stabilny, aby wypisać do hospicjum wskazuje, że taki wynik jest ważną możliwością dla chirurgów do omówienia z nieuleczalnie chorych pacjentów z perforowaną pustą viscus. Każdy z tych czterech pacjentów żył kilka dni poza oddziałem intensywnej terapii bez wentylacji mechanicznej w środowisku, w którym mogliby wchodzić w interakcje z najbliższymi, co prawie na pewno nie miałoby miejsca, gdyby przeszli znieczulenie ogólne i operację. Chociaż szybki spadek i śmierć z powodu perforowanej viscus pozostają prawdopodobne, przebieg ten nie jest nieunikniony.

Ta mała seria przypadków oferuje wskazówki dla chirurgów, którzy napotykają trudną sytuację nieuleczalnie chorego pacjenta z perforowaną wiskozą. Ta seria pokazuje, że fałszywą dychotomią jest postrzeganie działania jako „robienia wszystkiego”, a zarządzania nieoperacyjnego jako „nic nie robienia.”Szpitalna opieka skoncentrowana na komforcie jest realną i odpowiednią strategią leczenia, która może pozwolić pacjentom spędzić więcej ostatnich dni z rodziną, uniknąć bolesnych interwencji, a być może nawet wrócić do domu. Jeżeli nie istnieje większe prawdopodobieństwo, że operacja przyniesie długoterminowe przeżycie niż nieoperacyjne, należy Poważnie Rozważyć i omówić z tymi pacjentami leczenie nieoperacyjne i potencjalne korzyści.