Streszczenie

wprowadzenie: nieuregulowany nerw krtaniowy (nrln) jest rzadką odmianą anatomiczną, w której nerw wchodzi do krtani bezpośrednio z nerwu błędnego szyjki macicy. Opis przypadku: przedstawiamy 2 pacjentów, którzy przeszli operację tarczycy z powodu łagodnej choroby. Śródoperacyjnie zidentyfikowano NRLN typu 2A i 1. Ze względu na częsty związek z nieprawidłowościami naczyniowymi wykonano USG i tomografię komputerową, która wykazała u obu pacjentów prawą aberrant tętnicę podobojczykową z przebiegiem Retro-przełykowym i wspólnym pniem wspólnej tętnicy szyjnej. Dyskusja i wniosek: obecność NRLN jest poważnym ryzykiem podczas zabiegów chirurgicznych i chirurg powinien być świadomy możliwości jego istnienia. NRLN może być związane z rzadkimi anomaliami naczyniowymi, takimi jak arteria lusoria i tułów dwuchwytowy. Ten artykuł ujawnia ten związek U 2 pacjentów po raz pierwszy.

© 2015 European Thyroid Association Published by S. Karger AG, Basel

wprowadzenie

nerw krtaniowy nawracający (RLN) jest gałęzią nerwu błędnego zapewniającą funkcje motoryczne i wrażliwe na krtań. Zwykle opisuje pętlę, gdy skręca w górę, przechodząc pod tętnicą podobojczykową po prawej i powracając wokół więzadła tętniczego po lewej stronie. Nerw krtaniowy (nrln) jest rzadką odmianą anatomiczną, w której nerw wchodzi do krtani bezpośrednio z nerwu błędnego szyjnego, bez zstępowania do poziomu klatki piersiowej . Stwierdzono go u 0,3-0,8% populacji po prawej stronie, niezwykle rzadko po lewej stronie (0,004%) .

anomalia ta sprzyja dużej podatności na uszkodzenia podczas operacji tarczycy , potencjalnie skutkując trwałą chrypką, a jeśli jest obustronna, może prowadzić do afonii lub zagrażającej życiu duszności . Przedoperacyjne USG lub tomografia komputerowa może dostarczyć wskazówek na temat istnienia NRLN, unikając w ten sposób jatrogenne uszkodzenia nerwu .

w artykule opisano 2 przypadki śródoperacyjnej identyfikacji NRLN i opisano istotne cechy radiologiczne i anatomiczne tej anomalii.

opis przypadku

pacjenci uzyskali pisemną, świadomą zgodę na opublikowanie tego przypadku i towarzyszących mu zdjęć.

pierwszą pacjentką była 56-letnia bezobjawowa kobieta wysłana do naszego oddziału z 20-mm nowotworem pęcherzykowym (klasyfikacja Bethesda) w prawym płacie tarczycy i sąsiednim, nie poddanym biopsji guzkiem 9 mm. wcześniejszy wywiad i badanie fizykalne były nijakie, a czynność tarczycy była normalna.

drugim pacjentem była 55-letnia kobieta z wolem wieloguzkowym. Miała rodzinną historię operacji tarczycy i przedstawiła 3-cm, obustronne, elastyczne guzki na badaniu fizykalnym i ultrasonografii, z prawidłową czynnością tarczycy. Biopsje wykazały guzki koloidalne.

pierwszy pacjent przeszedł prawą lobektomię tarczycy i isthmektomię, a drugi całkowitą tyroidektomię. Podczas zabiegu odsłonięto tarczycę i naczynia krwionośne. Ponieważ nie było możliwe zidentyfikowanie RLN po prawej stronie za pomocą zwykłych punktów anatomicznych, podniesiono możliwość NRLN.

u pierwszego pacjenta zidentyfikowaliśmy gałąź prawego nerwu błędnego, wchodzącą do krtani obok więzadła Berry ’ ego, prawie pod kątem prostym, bez widocznego nawrotu (rys. 1a). Nerw był zgodny z NRLN typu 2A, zdefiniowanym przez Toniato i wsp. . U drugiego pacjenta znaleźliśmy NRLN pokazujące przebieg równoległy do naczyń górnego bieguna (rys. 1b), kompatybilny z NRLN typu 1.

po wycięciu tarczycy z tchawicy i więzadła jagodowego zakończyliśmy operację. Badanie histopatologiczne wykazało 1.1-cm, częściowo torbielowaty gruczolak pęcherzykowy w pierwszym przypadku i gruczolakowaty wole wieloguzkowe w drugim. Okres pooperacyjny u obu pacjentów był spokojny.

ze względu na częsty związek NRLN z nieprawidłowościami naczyniowymi, pooperacyjnie wykonano USG i tomografię komputerową, a u obu pacjentów stwierdzono wspólny pień 2 wspólnych tętnic szyjnych i prawą aberrantową tętnicę podobojczykową z przebiegiem retroesophageal (rys. 2).

ponieważ u 2 pacjentów nie wystąpiły objawy, nie rozważono dodatkowych działań w tym zakresie. Poinformowano ich o wadach wrodzonych i o ewentualnych objawach w przyszłości.

dyskusja

istnieje wiele opisów odmian RLN. RLN zwykle przebiega w rowku tchawiczo-przełykowym (50-77%), okolicy przytarczyc (17-40%) i okolicy przełyku (6%) lub w miąższu tarczycy (4%) i może podzielić się na 2 lub 3 gałęzie przed wejściem do krtani . Z drugiej strony, przypadki NRLN, po raz pierwszy zgłoszone przez Stedmana w 1823 r., w którym nerw wchodzi do krtani bezpośrednio z nerwu błędnego bez nawracania, były często spotykane przypadkowo podczas operacji tarczycy. Wszystkie te zmiany zwiększają ryzyko uszkodzenia nerwów podczas tarczycy.

w badaniach na zwłokach nerw krtaniowy dolny występuje bardzo rzadko, z częstością 0,3-0,8% . W największej serii, w tym 6637 obserwacji RLN podczas operacji szyi, częstość występowania NRLN wynosiła 0,54% (17 przypadków na 3098) po prawej stronie i 0,07% po lewej stronie (2 Przypadki na 2846), co odpowiada ogólnoświatowej częstości występowania 0,32% . Jednak prawdziwa częstość występowania NRLN może być wyższa (6%) niż oczekiwano, jak sugerują śródoperacyjne badania neuromonitoringowe .

RLN jest nerwem szóstego łuku rozgałęzionego, który wraz z opadnięciem serca przechodzi pod szóstym łukiem aorty i wznosi się do krtani. Po prawej stronie znika dystalna część 6. i 5. łuku aorty, a nerw przesuwa się w górę pod 4. łukiem aorty, który staje się przyszłą tętnicą podobojczykową. Czasami czwarty łuk zanika i tętnica podobojczykowa powstaje bezpośrednio z aorty (aberrant subclavian artery lub arteria lusoria), dystalnie do normalnie ustawionej lewej tętnicy podobojczykowej i przecina retroesofagowo do (prawej) kończyny górnej. W tych przypadkach nerw porusza się czaszkowo i pochodzi bezpośrednio z pochwy, gdzie staje się NRLN . Częstość występowania tej wady naczyniowej jest podobno tak wysokie, jak 0,5-2% populacji ogólnej. Mimo że jest to zwykle bezobjawowe, prawie 5% tych pacjentów doświadcza dysfagii (dysfagia lusoria) lub objawów związanych z tortuozją tętnic, przedwczesną miażdżycą tętnic i rzadko powstawaniem tętniaków . Może to być związane z kilkoma wrodzonymi anomaliami sercowo-naczyniowymi oraz zespołami chromosomowymi i innymi. Zmiany anatomiczne związane z arteria lusoria obejmują nieprawidłowe pochodzenie prawej tętnicy kręgowej od aorty lub od prawej wspólnej tętnicy szyjnej, obecność wspólnego pnia szyjnego, prawostronnego przewodu piersiowego i prawego NRLN. W populacji rzadko pojawia się połączenie arterii lusorii i pnia dwubarwnego. Ten pień, inny aorty łuk rozgałęzienia wariacji, powstaje z łuku aorty, a następnie rozwidla się w prawo i lewo wspólne tętnice szyjne, tworząc wspólne pochodzenie dla 2 wspólne tętnice szyjne . Zgodnie z klasyfikacją Piersola, w której anomalie aorty są podzielone na 5 grup, przypadek ten należy do grupy 2 (Prawa aberrant subclavian artery) plus grupy 5 (pnia wspólnego tętnic szyjnych). Według naszej wiedzy, te zmiany anatomiczne zostały opisane tylko w zwłokach, po raz pierwszy te anomalie naczyniowe zostały związane z NRLN u pacjentów. Po lewej stronie NRLN występuje rzadziej i zwykle wiąże się z situs inversus lub prawym łukiem aorty .

ponadto opisano 3 rodzaje NRLN (rys. 3). W typie 1 nerw biegnie z wyższym szypułką naczyniową tarczycy. U typu 2A przebiega nad tułowiem tętnicy tarczycy dolnej. W typie 2B biegnie poniżej tułowia lub między gałęziami tętnicy tarczycy dolnej .

biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo uszkodzenia nerwu podczas operacji, opracowano pewne wytyczne, aby zapobiec poważnemu ryzyku chirurgicznemu. Najlepszym sposobem na uniknięcie uszkodzenia nerwu podczas tarczycy jest identyfikacja nerwu z systematycznym starannego rozwarstwienia w oparciu o zwykłe punkty anatomiczne i zawsze pamiętając o możliwości zmiany anatomicznej. Liu et al. sugerowano, że żadne Wiązanie poprzeczne (z wyjątkiem żyły środkowej tarczycy) nie powinno być cięte, chyba że RLN zostanie zidentyfikowane i zachowane, co zapobiega niedowładowi fałdu głosowego pooperacyjnego. Śródoperacyjny neuromonitoring może być również użytecznym narzędziem do zrozumienia anatomii i fizjologii dolnego nerwu krtaniowego .

przedoperacyjne rozpoznanie NRLN i związanych z nim nieprawidłowości tętniczych jest również teoretycznie możliwe w badaniach obrazowych . Niektóre badania donoszą o 100% dokładności ultrasonografii w wykrywaniu anomalii naczyniowych związanych z NRLN, umożliwiając wcześniejszą identyfikację nerwów i zapobieganie urazom . Tomografia komputerowa jest również stosowana jako rutynowe badanie przed operacją tarczycy w niektórych instytucjach w tym celu . Niemniej jednak nie zaleca się systematycznego przedoperacyjnego stosowania metod obrazowania.

wniosek

obecność NRLN jest poważnym ryzykiem podczas zabiegów chirurgicznych. Jego uszkodzenia należy unikać poprzez śródoperacyjną identyfikację nerwu, z systematycznym starannym rozwarstwieniem w oparciu o zwykłe punkty anatomiczne i świadomość możliwości jego istnienia.

NRLN może być związane z rzadkimi anomaliami naczyniowymi, takimi jak arteria lusoria i tułów dwuchwytowy. Wyniki te zostały wcześniej opisane w zwłokach, ale ten artykuł ujawnia ten związek U 2 pacjentów po raz pierwszy. Dokładna przedoperacyjna znajomość anatomii radiologicznej i chirurgicznej wydaje się bardzo ważna dla poprawy wyników operacji.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

autorzy oświadczają, że nie mają konkurencyjnych interesów.

Author Contacts

Szczegóły artykułu / publikacji

Prawa autorskie / dawkowanie leku/Zrzeczenie się odpowiedzialności

Prawa autorskie: Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być tłumaczona na inne języki, powielana lub wykorzystywana w jakiejkolwiek formie lub za pomocą jakichkolwiek środków, elektronicznych lub mechanicznych, w tym kserowania, nagrywania, kopiowania lub za pomocą jakiegokolwiek systemu przechowywania i wyszukiwania informacji, bez pisemnej zgody Wydawcy.
dawkowanie leku: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie określone w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek.
Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.