płatności dostawców

nieproporcjonalne płatności szpitalne w ramach akcji Medicaid (DSH) są ustawowo wymagane płatności mające na celu zrekompensowanie nieproporcjonalnych kosztów opieki szpitalnej w celu poprawy dostępu do Medicaid i nieubezpieczonych pacjentów, a także stabilności finansowej szpitali sieci bezpieczeństwa. W roku podatkowym (FY) 2018 Medicaid dokonał łącznie 18,2 mld USD w płatnościach DSH (7,9 mld USD w funduszach państwowych i 10,3 mld USD w funduszach federalnych).1

w ustawie o ochronie dostępu do opieki medycznej z 2014 r. (P. L. 113-93) Kongres polecił MACPAC opublikować wstępny raport do kongresu na temat nieproporcjonalnych płatności szpitalnych Medicaid w lutym 2016 i aktualizować go co roku w marcu. Kongres specjalnie poprosił MACPAC, aby porównał związek państwowych DSH z (1) zmianami w liczbie nieubezpieczonych osób, (2) kwotami i źródłami nieskompensowanych kosztów opieki szpitali oraz (3) liczbą szpitali o wysokim poziomie nieskompensowanej opieki, które zapewniają również dostęp do podstawowych usług społecznych dla ludności o niskich dochodach, nieubezpieczonej i wrażliwej.

przeczytaj pierwszy raport MACPAC DSH dla Kongresu tutaj, a aktualizacja MACPAC 2020 tutaj. Raport MACPAC z marca 2019 r. zawiera również zalecenia dotyczące redukcji przydziału, które mają wejść w życie w roku budżetowym 2020, a raport MACPAC z czerwca 2019 r.zawiera zalecenia dotyczące traktowania płatności osób trzecich w definicji DSH niedoboru Medicaid. Nasz raport z marca 2017 r. analizuje kilka podejść w celu poprawy ukierunkowania płatności DSH na szpitale, który jest dostępny tutaj. Dane na temat DSH i innych płatności uzupełniających według stanu można również znaleźć w raporcie MACPAC dotyczącym płatności bazowych i uzupełniających dla szpitali tutaj oraz profilach szpitali DSH tutaj.

Ewolucja polityki płatności DSH

państwa zaczęły dokonywać płatności DSH w Medicaid w 1981 roku, kiedy płatności szpitalne Medicaid zostały wyłączone z poziomu płatności Medicare. Począwszy od uchwalenia ustawy Medicaid w 1965 r., państwa były zobowiązane do płacenia szpitalom rozsądnych kosztów i przestrzegania tego wymogu, Państwa odzwierciedlały Politykę płatności szpitalnych Medicare. Ponieważ Stany otrzymały szerszą swobodę w zakresie płatności szpitalnych, Kongres obawiał się, że ta zmiana może zagrozić szpitalom obsługującym dużą liczbę beneficjentów Medicaid i nieubezpieczonych. W odpowiedzi uchwalone w 1981 r.przepisy zobowiązywały Państwa do „uwzględnienia” sytuacji szpitali obsługujących nieproporcjonalnie duży odsetek pacjentów o niskich dochodach przy projektowaniu systemów płatności (§1902 lit. a) pkt 13 lit. a) ppkt(iv) ustawy o zabezpieczeniu społecznym(ustawa)). Dalsze dyskusje na temat ewolucji polityki płatności szpitala Medicaid, patrz badanie Polityki płatności Medicaid z marca 2011 raport MACPAC.

limity przydziałów i płatności DSH

Kiedy Kongres po raz pierwszy wymagał od państw dokonywania płatności DSH, całkowita kwota płatności, które państwa mogły dokonać, pozostała otwarta; jednak Stany powoli dokonywały płatności DSH. W ustawie OmniBus Budget Reconciliation Act (OBRA) z 1986 r.Kongres wyjaśnił, że ograniczenia płatności szpitalnych Medicaid nie mają zastosowania do DSH, a następnie w OBRA 1987 r. zobowiązał Państwa do przedłożenia zmian planu Państwowego upoważniających do płatności DSH. Mniej więcej w tym samym czasie federalne Rozporządzenie z 1985 r.zezwalało stanom na wykorzystywanie zarówno publicznych, jak i prywatnych darowizn jako źródeł finansowania nie-federalnego Medicaid, a wytyczne polityczne z 1987 r. wskazywały, że podatki nałożone tylko na dostawców usług Medicaid mogą być również wykorzystane do finansowania Medicaid (National Health Policy Forum 2002). Po połączeniu nieograniczonych płatności DSH i elastyczności finansowania wkrótce nastąpił znaczny wzrost wydatków na DSH, a w latach 1990-1992 całkowita kwota płatności DSH wzrosła z 1,3 mld USD do 17,7 mld USD (Urban Institute 1998).

wraz ze wzrostem wydatków na DSH, decydenci federalni martwili się zarówno poziomem wydatków na DSH, jak i możliwością, że niektóre państwa nadużywają środków DSH, dokonując dużych płatności DSH na rzecz szpitali obsługiwanych przez władze państwowe lub lokalne, które następnie zostały przeniesione z powrotem do państwa i wykorzystane do innych celów. Kongres podjął działania w celu rozwiązania tych problemów, najpierw wprowadzając krajowe i specyficzne dla Państwa limity funduszy DSH, które mogłyby zostać przydzielone szpitalom (dobrowolna składka Medicaid i zmiany podatkowe specyficzne dla usługodawców z 1991 r., P. L. 102-234), a następnie tworząc specyficzne dla szpitali limity równe faktycznym kosztom bezkonkurencyjnej opieki za usługi szpitalne świadczone na rzecz osób rejestrujących się w Medicaid i nieubezpieczonych (OBRA 1993, P. L. 103-166).2

przydziały DSH specyficzne dla Państwa. Limity funduszy federalnych DSH, które są dostępne dla każdego stanu, są określane jako przydziały, a kwota przydziału każdego stanu jest obliczana zgodnie z wymogami ustawowymi i publikowana corocznie w Rejestrze Federalnym. Przydziały zostały początkowo ustalone na rok budżetowy 1993 i zasadniczo opierały się na wydatkach DSH każdego państwa na rok 1992. Obecnie przydział każdego państwa opiera się na wyższym z jego roku podatkowego (FY) 2004 przydział, lub przed rokiem podatkowym przydział wzrosła o zmianę wskaźnika cen konsumpcyjnych dla wszystkich konsumentów miejskich z poprzedniego roku (rejestr federalny 2014).3 ponadto przydział każdego państwa nie może być większy niż większy z przydziału roku poprzedniego lub 12 procent całkowitych wydatków na pomoc medyczną Medicaid w roku podatkowym (§1923(f) (3) (b) ustawy).

podział działek na stany dziś w dużej mierze odzwierciedla wzorce wydatków państw na DSH w 1992 roku, zanim ustanowiono limity federalne.

specyficzne dla Szpitala limity płatności DSH. Ustawa federalna ogranicza również kwotę płatności DSH, które państwo może dokonać w dowolnym szpitalu. Ogólnie rzecz biorąc, płatności DSH nie mogą przekroczyć kosztów świadczenia przez szpital opieki bez rekompensaty.4 oznacza to, że płatności DSH są ograniczone do kosztów usług szpitalnych i ambulatoryjnych dla Medicaid i nieubezpieczonych pacjentów minus płatności otrzymane od Medicaid (w tym płatności uzupełniające) i od osób nieubezpieczonych.5

Państwowe Polityki DSH

państwa mają szeroką elastyczność zarówno w określaniu, które szpitale otrzymują płatności DSH, jak i w sposobie obliczania płatności. Jednak państwa muszą dokonywać płatności DSH na rzecz uznanych szpitali DSH, które muszą spełniać jedno z dwóch kryteriów określonych w ustawie federalnej:

• szpital ma wykorzystanie Medicaid co najmniej jedno odchylenie standardowe Powyżej średniej dla szpitali w stanie, które otrzymują płatności Medicaid, lub
• szpital ma niskie dochody w szpitalach powyżej 25 procent.6

państwa mogą wyznaczyć inne szpitale do otrzymywania płatności DSH, o ile mają wskaźnik wykorzystania Medicaid wynoszący co najmniej 1 procent i, z pewnymi wyjątkami, co najmniej dwóch położników z przywilejami personelu, którzy leczą zapisy do Medicaid. W rezultacie państwa mogą wyznaczyć szereg szpitali jako szpitale DSH, o ile zostaną uwzględnione szpitale spełniające określone minimalne kryteria. W związku z tym szpitale, które otrzymują środki DSH, różnią się znacznie między państwami, przy czym niektóre z nich zapewniają płatności DSH prawie wszystkim swoim szpitalom, a inne państwa zapewniają płatności DSH jednemu lub dwóm szpitalom.

ustawa federalna ogranicza również wysokość płatności DSH, które każde państwo może przekazać instytucjom zajmującym się chorobami psychicznymi lub innym zakładom zdrowia psychicznego. Państwa mają jednak szeroką elastyczność w zakresie tych wymogów w określaniu kwoty płatności DSH, które są dokonywane na rzecz każdego dostawcy.

metody płatności DSH Państwa są określone w ich planach Państwowych Medicaid. Ustawa federalna wymaga, aby minimalne płatności na rzecz szpitali DSH były ustalane przy użyciu jednej z następujących metod:

• Metodologia korekty DSH Medicare,
• metodologia, która zwiększa płatności DSH proporcjonalnie do stopnia, w jakim wykorzystanie Medicaid w szpitalu przekracza jedno odchylenie standardowe Powyżej średniej, oraz
• metodologia, która różni się w zależności od rodzaju szpitala i ma jednakowe zastosowanie do wszystkich szpitali każdego typu i jest rozsądnie powiązana z Medicaid i wykorzystaniem o niskich dochodach.

raportowanie i audyty DSH

w 2003 r.Kongres dodał ustawowe wymogi dla państw do składania rocznych sprawozdań i, oddzielnie, do składania rocznego niezależnego certyfikowanego audytu swoich płatności DSH (P. L. 108-173). W przypadku każdego szpitala DSH roczne sprawozdania muszą obejmować na przykład limit DSH specyficzny dla szpitala, wskaźnik wykorzystania szpitali Medicaid, niski wskaźnik wykorzystania dochodów, zdefiniowane przez państwo kryteria kwalifikacji DSH oraz płatności Medicaid (w tym opłaty za usługę, opiekę zarządzaną i płatności uzupełniające inne niż DSH) (§1923 (j) ustawy i 42 CFR 447.299). Coroczne niezależne audyty muszą zaświadczyć, że każdy szpital DSH kwalifikuje się do zapłaty, płatności DSH nie przekraczają dopuszczalnych bezkonkurencyjnych kosztów opieki oraz że szpital dokładnie poinformował o płatnościach, wydatkach i wykorzystaniu do celów metodyki płatności DSH.

pierwszy zestaw sprawozdań DSH został przedłożony w 2010 r.i obejmował lata planu Państwowego (SPRYs) 2005-2007. SPRYs 2005 do 2010 zostały uznane za lata przejściowe, aby dać centrom Medicare & usługi Medicaid (CMS), stanom, szpitalom i audytorom czas na opracowanie i udoskonalenie procedur bez kar finansowych. Począwszy od raportów dla SPRY 2011, które zostały złożone w 2014 r., płatności DSH przekraczające specyficzne limity szpitali są uważane za nadpłaty, a stany są zobowiązane do zwrotu udziału federalnego lub, jeśli określono w planie stanowym, redystrybucji go do innych szpitali, które są poniżej ich limitów (CMS 2019).

ulgi w ubezpieczeniach zdrowotnych

Zgodnie z Ustawą o ochronie pacjentów i niedrogiej opiece z 2010 r. (Aca, P. L. 111-148, z późniejszymi zmianami), Kongres zmniejszyłby federalne przydziały DSH począwszy od 2014 r., aby uwzględnić spadek bezkonkurencyjnej opieki przewidywany w ramach rozszerzenia zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Jednak od 2010 r. uchwalono kilka aktów prawnych, które opóźniły harmonogram redukcji Aca w Medicaid DSH:

• the Middle Class Tax Relief and Job Creation Act of 2012 (P. L. 112-96), uchwalona 22 lutego 2012 r., przedłużyła redukcje do roku budżetowego 2021.
• Amerykańska Ustawa o ulgach podatników z 2012 r. (P. L. 112-240), uchwalona 2 stycznia 2013 r., przedłużyła redukcje do roku obrotowego 2022.
• Dwujęzyczna ustawa budżetowa z 2013 r. (P. L. 113-67), uchwalona 26 grudnia 2013 r., opóźniła rozpoczęcie redukcji do roku obrotowego 2016, eliminując redukcję roku obrotowego 2014 i dodając redukcję roku obrotowego 2015 Do roku obrotowego 2016; rozszerzyła również redukcję do roku obrotowego 2023.
• Ustawa o ochronie dostępu do opieki medycznej z 2014 r. (P. L. 113-93), uchwalona 1 kwietnia 2014 r., wyeliminowała redukcję za rok budżetowy 2016, opóźniając redukcję do roku budżetowego 2017; skorygowała również kwoty redukcji w kolejnych latach i przedłużyła je do roku budżetowego 2024.
• ustawa Medicare Access and CHIP Reauthorization Act z 2015 (P. L. 114-10), uchwalona 16 kwietnia 2015, wyeliminowała redukcję FY 2017, która opóźniła redukcje do FY 2018, skorygowała kwoty redukcji w przyszłych latach i rozszerzyła je do FY 2025.
• ustawa budżetowa na rok 2018 (P. L. 115-123) wyeliminowała redukcje przydziału DSH w roku budżetowym 2018 i 2019 oraz zwiększyła kwotę redukcji zaplanowanych w roku budżetowym 2021-2023.
• dalej skonsolidowana Ustawa o środkach na 2020 r. (P. L. 116-94) opóźniła realizację redukcji w roku budżetowym 2020 do 23 maja 2020 r.
• Ustawa o pomocy, pomocy i bezpieczeństwie gospodarczym koronawirusa z 2020 r. (P. L. 116-136) wyeliminowała redukcję zaplanowaną na rok budżetowy 2020. Ustawa zmniejsza również o połowę kwotę redukcji zaplanowanej na rok budżetowy 2021 i opóźnia jej realizację do 1 grudnia 2020 r.

w rezultacie obecny harmonogram i kwoty redukcji DSH w ramach programu Medicaid są następujące:

• 4,0 mld USD w roku budżetowym 2021 (obowiązuje od 1 grudnia 2020 r.);
• 8,0 mld USD w roku budżetowym 2022;
• 8,0 mld USD w roku budżetowym 2023;
• 8,0 mld USD w roku budżetowym 2024; oraz
• 8,0 mld USD w roku budżetowym 2024;
• / li >
• 8,0 mld USD w 2025 r.

statut wymaga od Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej opracowania metodyki, która:

• nakłada największe obniżki na państwa, które mają najniższy odsetek osób nieubezpieczonych lub nie kierują płatności DSH na szpitale z wysokimi ilościami hospitalizacji lub opieki bez rekompensaty;
• nakłada mniejsze obniżki procentowe na Państwa o niskim poziomie DSH;7 i
• bierze pod uwagę zakres, w jakim fundusze DSH zostały wykorzystane do rozszerzenia zasięgu poprzez demonstrację zgodnie z sekcją 1115 ustawy o zabezpieczeniu społecznym.

25 września 2019 r.CMS wydał ostateczną zasadę podziału obniżek między państwa, która jest podobna do metodologii zaproponowanej w 2017 r. Jednak nawet po redukcji przydziału DSH, przydział DSH nadal będzie się znacznie różnić w zależności od państwa. Analizy MACPAC ’ a wykazały, że metodologia ta nie poprawia w znaczący sposób relacji między przydziałami DSH a poziomem opieki szpitalnej bez rekompensaty ani żadnym innym czynnikiem, o który Kongres poprosił MACPAC.

uwagi

1 wydatki DSH w roku obrotowym 2018 obejmują wydatki finansowane z przydziałów z poprzedniego roku. Całkowite wydatki DSH obejmują szacunkową część wydatków na zrzeczenie się sekcji 1115 Kalifornii, która opiera się na przydziale DSH Państwa.

2 w liście z 1994 r.do dyrektorów państwowych placówek medycznych, CMS (następnie HCFA) poinstruował, że koszt „usług szpitalnych” obejmuje zarówno koszty szpitalne, jak i ambulatoryjne.

3 opisana tutaj metodologia dotyczy większości stanów, chociaż istnieją pewne godne uwagi wyjątki. Hawaje i Tennessee każdy z nich mają określoną metodologię określoną w statucie Medicaid.

4 całkowite roczne bezkonkurencyjne koszty opieki są zdefiniowane w rozporządzeniu federalnym jako „całkowity koszt opieki w przypadku świadczenia szpitalnych i ambulatoryjnych usług szpitalnych osobom kwalifikującym się do Medicaid oraz osobom bez źródła ochrony osób trzecich za usługi szpitalne, które otrzymują pomniejszone o sumę regularnych płatności w ramach stawki FFS Medicaid, płatności organizacji zarządzanej przez Medicaid, dodatkowych lub wzmocnionych płatności w ramach Medicaid, nieubezpieczonych przychodów oraz płatności sekcji 1011 za usługi szpitalne i ambulatoryjne” (42 CFR 447.299).

5 W przypadku szpitali publicznych w Kalifornii limit wynosi 175 procent kosztów bez rekompensaty.

6 wzory do obliczania wykorzystania środków medycznych i niskiego dochodu są zawarte w sekcji 1923 (b) ustawy o ubezpieczeniu społecznym.

7 Stan o niskim poziomie DSH to stan, który miał wydatki DSH w wysokości 2000 FY, które były większe niż 0 procent, ale mniej niż 3 procent całkowitych wydatków na pomoc medyczną Medicaid (tj. w tym wydatki federalne i stanowe oraz z wyłączeniem wydatków na działania administracyjne).