reakcje źrenic

rozmiar źrenicy zależy od interakcji przywspółczulnego i współczulnego układu nerwowego, który zwęża lub rozszerza tęczówkę. Są one kontrolowane przez wejścia ośrodkowego układu nerwowego, na które wpływa wiele czynników, takich jak światło, odległość oglądania, czujność i obciążenie poznawcze. Źrenica zwęża się w odpowiedzi na światło (bezpośredni odruch światła) i, w mniejszym stopniu, w pobliżu zakwaterowania. Drugi uczeń zaciska się za zgodą.

• rozszerzenie źrenicy wynika z skurczu komórek gładkich mięśnia promieniowego, kontrolowanego przez współczulny układ nerwowy. Współczulny układ nerwowy działa bezpośrednio na komórki mięśniowe obwodowo i działa centralnie poprzez hamowanie jądra Edingera-Westphala. Reakcje psychosensoryczne są przekazywane przez układ współczulny.
• zwężenie źrenicy w odpowiedzi na światło lub akomodację występuje, gdy mięsień okrężny, kontrolowany przez przywspółczulny układ nerwowy, kurczy się.

drogi odruchu źrenicowego

droga zwężenia źrenic dla każdego oka ma aferentną kończynę pobierającą informacje sensoryczne do śródmózgowia i dwie efferentne kończyny (po jednej do każdego oka).

kończyna aferentna składa się z siatkówki, nerwu wzrokowego i jądra śródmózgowia, wszystkie po tej samej stronie.

efferentna kończyna do zwężenia źrenic pochodzi z jądra przedodbytniczego przez jądro Edingera-Westphala (również w śródmózgowiu) do mięśnia zwieracza rzęskowego tęczówki. Każde jądro pretektalne ma dwa wyjścia motoryczne źrenic, jeden do jądra Edingera-Westphala po swojej stronie i jeden po drugiej stronie. Z każdego jądra Edingera-Westphala preganglioniczne włókna przywspółczulne wychodzą z nerwu wzrokowo-ruchowego. Przemieszczają się w powierzchownej części nerwu wzrokowo-ruchowego przez Zatokę jamistą i górną szczelinę oczodołową do synapsy w zwojach rzęskowych. Krótkie nerwy rzęskowe następnie unerwiają zwieracz tęczówki i mięśnie akomodacji.

rozszerzenie źrenic jest kontrolowane przez układ współczulny i jest tylko eferentne. Szlak rozpoczyna się w korze mózgowej, która wywiera modulacyjny wpływ na zwężenie, które traci się podczas senności i snu, ale wzrasta podczas intensywnej koncentracji i pobudzenia. Podczas snu źrenice są częściowo zwężone, ale nadal reagują na światło.

wejście współczulne pochodzi następnie z podwzgórza z pierwszą synapsą w centrum ciliospinalnym na poziomie C8-T1. Neurony postsynaptyczne podróżują w dół przez pień mózgu po każdej stronie i w końcu wychodzą przez szyjny łańcuch współczulny, podróżują nad wierzchołkami płuc i wznoszą się do zwojów szyjnych wyższych z tętnicą szyjną, a następnie dalej jako splot wokół tętnicy szyjnej wewnętrznej, przechodząc przez Zatokę jamistą. Następnie włókna współczulne przemieszczają się z nerwem trójdzielnym przez górną szczelinę oczodołową do mięśnia rzęskowego.

istnieje wtórny efekt współczulny modulowany przez receptory adrenergiczne w jądrze Edingera-Westphala, które są hamowane przez bezpośrednie działanie Amin współczulnych.

badanie uczniów

Zobacz też osobny artykuł badanie oka.

ogólne badanie pacjenta

może to dostarczyć pomocnych wskazówek co do przyczyny nieprawidłowości źrenic, szczególnie tam, gdzie istnieje podstawowa przyczyna neurologiczna.

obserwacja źrenic

zwróć uwagę na kształt i rozmiar źrenic w jasnym świetle otoczenia. Rozmiar jest mierzony w milimetrach, a normalna źrenica waha się od 1-8 mm. gdy funkcja źrenic jest normalna, źrenice są izokoryczne (równej wielkości) i reagują równo na światło.

zmniejsz światło otoczenia i poproś pacjenta, aby zamocował się na dalekiej ścianie. Obserwuj uważnie źrenice, jednocześnie świecąc jasnym światłem Na twarz pacjenta od dołu (zminimalizuj cień rzucany przez nos, umieszczając światło w linii środkowej). Jeśli wydaje się, że występuje asymetria wielkości, cofnij się i obserwuj czerwony odruch obu oczu jednocześnie z oftalmoskopem. Niewielka różnica stanie się bardziej widoczna.

lampa szczelinowa pomoże bardziej szczegółową obserwację nieprawidłowo ukształtowanej źrenicy.

odruchy źrenic

należy przebadać trzy odruchy:

odruchy świetlne
ocena integralności szlaku odruchów świetlnych źrenic.

• przyciemnij światło otoczenia i poproś pacjenta o ustalenie odległego celu. Rozświetl prawe oko z prawej strony i lewe z lewej strony. Zwróć uwagę, czy istnieje bezpośrednia reakcja źrenicy (źrenica zwęża się, gdy świeci na nią światło) i reakcja konsensualna (druga źrenica również zwęża).
• normalny wynik to szybka, jednoczesna, równa reakcja obu źrenic w odpowiedzi na światło świecące do jednego lub drugiego oka.

Test Latarki wahadłowej
porównuje bezpośrednie i dobrowolne zwężenie źrenic każdego oka w celu znalezienia różnicy w przewodzeniu aferentnym między nimi, zwanej względną wadą aferentną źrenic (RAPD). Opiera się na porównaniu dwóch oczu i szuka (i może tylko wykryć) asymetrycznej nieprawidłowości w szlaku afferentnym.

• światło otoczenia powinno być przyciemnione. Sprawdź odruch świetlny w każdym oku, a następnie przesuń wiązkę szybko i rytmicznie od oka do oka, upewniając się, że każde oko otrzymuje taką samą ekspozycję światła, pod tym samym kątem.
• zwróć uwagę na zwężenie źrenic obu oczu. Gdy wiązka jest obracana od oka do oka, obustronne zwężenie źrenicy nie powinno się zmieniać i obie źrenice powinny utrzymywać swój stopień zwężenia.
• Jeśli występuje RAPD, to gdy światło świeci na nieprawidłową źrenicę, obie źrenice wydają się rozszerzać, ponieważ stopień zwężenia zmniejsza się. Oznacza to, że sygnał aferentny z tego oka jest słabszy, co zmniejsza zarówno jego zwężenie, jak i odruch konsensualny. Ta nieprawidłowa odpowiedź jest również znana jako uczeń Marcusa Gunna.
• zauważ, że jeśli problem leży nie z aferentnym, ale z eferentnym sygnałem do źrenicy, to konsensualna reakcja źrenic będzie nienaruszona. Chore oko będzie wykazywać słabą budowę podczas testu latarki wahadłowej, podczas gdy normalne oko będzie zarówno zwężać się normalnie, jak i wykazywać normalną reakcję konsensualną.
• dokładne wykonanie testu może być trudne. Odchylenie od normy, zmienność położenia światła i trudności z obserwacją obu oczu, ciemnych tęczówek, istniejącej wcześniej anizokorii, małych źrenic oraz obecność defektów eferentnych mogą utrudniać wykrycie asymetrii.
• w jaskrze RAPD wskazuje, że w jednym oku jest więcej uszkodzeń nerwu wzrokowego niż w drugim, nawet jeśli ostrość wzroku w obu oczach jest równa.

RAPD jest przydatnym testem do określenia, czy utrata wzroku jest spowodowana wadą nerwu wzrokowego, a nie jest spowodowana zaćmą, ponieważ RAPD będzie obecny w pierwszym, ale nie w drugim.

Near reflex test
To ocenia składową źrenicy zakwaterowania. (Pozostałe dwa elementy akomodacji to zwiększona grubość soczewki i krzywizna oraz zbieżność oczu.)

• w normalnie oświetlonym pomieszczeniu poinstruuj pacjenta, aby spojrzał na odległy cel. Przyprowadź obiekt (np. palec) do ich bliskiego punktu (o długości ramienia) i obserwuj odruch źrenic, gdy ich fiksacja przesunie się do najbliższego celu.
• normalny test pokazuje szybkie zwężenie.
• w dysocjacji bliskiej światłu pacjent ma lepszy odruch źrenicowy niż odruch świetlny.

nieprawidłowości źrenic

zaburzenia źrenic mogą obejmować ścieżki aferentne (RAPD) lub ścieżki eferentne. Anizokoria, gdzie nie jest fizjologiczna, wskazuje na problem eferentnego szlaku źrenicowego, przywspółczulnego lub współczulnego (zespół Hornera). Zaburzenia układu przywspółczulnego upośledzają reakcję na światło i obejmują porażenie nerwu trzeciego i źrenicę toniczną. Zaburzenia tęczówki, w tym stosowanie środków cholinergicznych, należy również wziąć pod uwagę w zaburzonej reakcji światła źrenic.

Anisocoria

dotyczy to nierównych źrenic. Anizokoria jest fizjologiczna (i nieszkodliwa) u około 20% ludzi. Anisocoria nowego początku może sugerować poważną patologię podstawową, taką jak zespół Hornera z powodu rozwarstwienia szyjki macicy lub porażenie nerwu trzeciego z powodu tętniaka.

należy najpierw ustalić, który uczeń zachowuje się nieprawidłowo. Porównaj źrenice w warunkach światła i ciemności:

• jeśli w jednym oku występuje słaba (powolna, częściowa lub nieobecna) reakcja na światło, a anizokoria jest bardziej widoczna w dobrze oświetlonym pomieszczeniu, dotknięta źrenica jest nienormalnie duża.
• Jeśli istnieje dobra reakcja na światło w obu oczach, ale słabe, powolne lub nieobecne rozszerzenie w ciemności (tj. anisocoria jest wzmocniona), dotknięta źrenica jest nienormalnie mała.

różnica między oczami nie powinna być większa niż 1 mm: oba oczy powinny normalnie reagować na światło.

jest to uczeń wykazujący słabe zwężenie w dobrze oświetlonym pomieszczeniu. Przyczyny obejmują:

• urazowe uszkodzenie tęczówki.
• trzecie porażenie nerwu czaszkowego.
• Rubeosis iridis (neowaskularna choroba oczu).
• zespół Holmesa-Adiego: może być również nieregularny, niezwykle jednostronny-patrz poniżej.
• farmakologiczne rozszerzenie (tj. krople rozszerzające).

mała źrenica

jest to źrenica wykazująca słabe Rozszerzanie przy słabym oświetleniu. Przyczyny to:

• fizjologicznie mała źrenica.
• zapalenie błony naczyniowej oka z synaechiae.
• zespół Hornera.
• źrenica Argyll Robertson (AR) (może być również nieregularna, Zwykle obustronna – patrz niżej).
• zwężenie farmakologiczne (krople zwężające).

upośledzony odruch światła źrenic

normalnie źrenice reagują (tj. zwężają się) jednakowo. Porównanie bezpośredniej i zgodnej reakcji na światło w obu oczach jest pomocne w zlokalizowaniu zmiany, pamiętając, że siatkówka i nerw wzrokowy są potrzebne do sygnału aferentnego i że nerw wzrokowo-ruchowy zapewnia efferentny składnik zarówno bezpośrednich, jak i zgodnych odruchów.

• jeśli nerw wzrokowy pierwszego oka jest uszkodzony: bezpośredni odruch świetlny jest tracony w pierwszym oku, podobnie jak efekt konsensualny w drugim oku, ponieważ nie odbiera żadnego komunikatu. Jednak nerw wzrokowo-ruchowy w pierwszym oku jest nienaruszony, więc jego źrenica nadal zwęża się, gdy światło świeci do drugiego oka.
• jeśli nerw wzrokowy drugiego oka jest uszkodzony, wtedy gdy światło świeci w (normalnym) pierwszym oku, drugie oko nadal będzie wykazywało obustronne zwężenie, ponieważ jego nerw wzrokowo-ruchowy jest nienaruszony.
• jeśli nerw wzrokowo-ruchowy pierwszego oka jest uszkodzony, nie może powodować bezpośredniego odruchu świetlnego, ponieważ komponent motoryczny jest tracony. Jednak nerw wzrokowy nadal przekazuje sygnał aferentny, tak że drugie oko będzie zwężać się ku światłu.
• jeśli nerw okulomotoryczny drugiego oka jest uszkodzony, to gdy światło świeci do normalnego pierwszego oka, nie ma wyraźnego zwężenia drugiego oka.

względna aferentna wada źrenic

RAPD jest wadą bezpośredniej reakcji źrenic i zwykle sugeruje chorobę nerwu wzrokowego lub ciężką chorobę siatkówki. Przyczyny obejmują:

• jednostronne neuropatie optyczne są częstymi przyczynami RAPD. Należą do nich tętnicze (giant cell arteritis) i nietętnicze przyczyny. Zwykle nastąpi utrata wzroku lub części pola widzenia.
• zapalenie nerwu wzrokowego: nawet bardzo łagodne zapalenie nerwu wzrokowego może prowadzić do bardzo silnego RAPD.
• ciężka jaskra: podczas gdy jaskra zwykle jest chorobą obustronną, jeśli jeden nerw wzrokowy ma szczególnie poważne uszkodzenie, można zauważyć RAPD.
• traumatyczna neuropatia nerwu wzrokowego: obejmuje to bezpośredni uraz oka, uraz oczodołu i urazy głowy, które uszkadzają nerw wzrokowy, gdy przechodzi przez kanał wzrokowy.
• guz nerwu wzrokowego: to rzadka przyczyna.
• choroba oczodołu: w tym uszkodzenie nerwu wzrokowego spowodowane orbitopatią tarczycy, guzami oczodołu lub wadami rozwojowymi naczyń.
• zanik optyczny: taki jak zanik optyczny Lebera.
• zakażenia lub stany zapalne nerwu wzrokowego: cryptococcus może powodować ciężkie zakażenie nerwu wzrokowego u osób z obniżoną odpornością. Sarkoidoza może powodować zapalenie nerwu wzrokowego. Borelioza może wpływać na nerw wzrokowy.
• ciężka choroba niedokrwienna siatkówki-np. niedokrwienna okluzja żyły środkowej siatkówki, okluzja tętnicy środkowej siatkówki, retinopatia sierpowata.
• odwarstwienie siatkówki: RAPD często można zobaczyć, jeśli plamka jest odłączona.
• bardzo ciężkie jednostronne zwyrodnienie plamki żółtej.
• zakażenie siatkówki: wirus cytomegalii, opryszczka pospolita i inne przyczyny zapalenia siatkówki mogą prowadzić do RAPD, jeśli istnieje rozległa choroba.
• niedowidzenie: jeśli bardzo poważne, może prowadzić do RAPD.

źrenica Niereaktywna

jednostronna stała Rozszerzona źrenica sugeruje uszkodzenie lub ucisk trzeciego nerwu czaszkowego i górnego pnia mózgu. Stałe i rozszerzone źrenice u pacjentów w śpiączce wskazują na złe rokowanie, zwłaszcza gdy występują obustronnie.

przyczyny jednostronnego niereaktywnego ucznia

• pourazowe zapalenie tęczówki-np. bezpośredni uraz twarzy.
• ciężka patologia wewnątrzczaszkowa-np. rozszerzenie masy wewnątrzczaszkowej, krwotok wewnątrzczaszkowy, krwotok podpajęczynówkowy.
• rozlany uraz mózgu.
• porażenie nerwu wzrokowo-ruchowego (CN III) (patrz niżej).
• duża słabo reaktywna źrenica z podwójnym wzrokiem jest najczęstszym przedstawieniem tętniaka tętnicy komunikacyjnej tylnej.
• Blokada farmakologiczna.
• proteza oka: normalna źrenica może być stosunkowo zwężona.

przyczyny obustronnych nieaktywnych źrenic

• rozległa patologia wewnątrzczaszkowa-np. uraz, krwotok.
• rozlany uraz mózgu.
• przepuklina pnia mózgu, śmierć mózgu.
• Blokada farmakologiczna.

trzecie porażenie nerwu czaszkowego

gdy uczeń jest zaangażowany w porażenie nerwu wzrokowo-ruchowego, jest nieruchomy i rozszerzony (lub minimalnie reaktywny). Częściowo Rozszerzona źrenica, która reaguje powolnie na światło, sugeruje relatywnie oszczędzające źrenicę porażenie CN III. Zobacz również osobny artykuł uszkodzenia nerwów czaszkowych.

CN III porażenie z udziałem ucznia wymaga pilnego zbadania. Relatywnie oszczędzające źrenice porażenie CN III ma zwykle charakter niedokrwienny i jest mniej pilne, chyba że występuje progresja.

diagnostyka różnicowa trzeciego porażenia nerwowego obejmuje:

• miastenia.
• choroby oczu tarczycy.
• przewlekła postępująca oftalmoplegia zewnętrzna.
• oczodół zapalny pseudotumour.
• oftalmoplegia wewnętrzna.
• zespół Parinauda (porażenie pionowego spojrzenia spowodowane guzem szyszynki).
• olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic.
• krwiak nadtwardówkowy, który może powodować stopniowe rozszerzanie źrenicy w wyniku stopniowego ucisku trzeciego nerwu.
• wielokrotne porażenie nerwów czaszkowych: sugeruje to wewnątrzczaszkowy lub oponowy guz, polineuropatię lub jamiste uszkodzenie zatok.

zespół Hornera

jest to stosunkowo rzadkie zaburzenie spowodowane przerwaniem dopływu nerwu współczulnego do oka. Klasycznymi znakami są:

• zwężona źrenica.
• opadanie powiek.
• brak pocenia się twarzy (anhidrosis).
• Enophthalmos.

zespół Hornera odróżnia się od fizjologicznej anisocorii przez zakroplenie kropli 4% kokainy: w fizjologicznej anisocorii powoduje to rozszerzenie, podczas gdy nie występuje tam, gdzie występuje zespół Hornera. Przyczyny zespołu Hornera obejmują łagodne przyczyny (takie jak migrena, wola i klasterowy ból głowy), stany neurologiczne (takie jak stwardnienie rozsiane i jamistość rdzenia), ale także zagrażające życiu zmiany kompresyjne w dowolnym punkcie długiego szlaku współczulnego, w tym nowotwory, takie jak guz Pancoasta na wierzchołku płuc, rak tarczycy, zakrzepica zatok jamistych i rozwarstwienie tętnicy szyjnej.

więcej szczegółów można znaleźć w osobnym artykule o zespole Hornera.

uczniowie dysocjacji zbliżonej do światła

W połowie lat 60.Douglas Argyll Robertson opisał nieprawidłową źrenicę, która słabo reagowała na światło i energicznie reagowała na akomodację, w kontekście nerwicy. Na początku XX wieku William John Adie opisał drugi typ ucznia, który mógł również pomieścić, ale nie reagował. Źrenica Adie jest zwykle związana z łagodną neuropatią obwodową, a nie z kiłą.

źrenice AR rozwijają się dopiero po dziesięcioleciach nieleczonej infekcji syfilitycznej i są obecnie rzadkie w krajach rozwiniętych. Pacjent, którego uczeń „przyjmuje, ale nie reaguje” prawie zawsze ma ucznia Holmesa-Adie, a nie ucznia AR.

można rozróżnić dwa typy uczniów. Odpowiedź zakwaterowania w uczniów AR jest szybka i natychmiastowa. Bliska odpowiedź U źrenic tonicznych jest powolna i długotrwała.

Holmes-uczeń Adiego (uczeń Adiego)

• najczęściej dotyczy to młodszych kobiet (3./4. dekada).
• warunek jest łagodny.
• źrenica jest rozszerzona we wczesnych stadiach i może być nieregularna.
• źrenica reaguje powoli na światło, ale energicznie na zakwaterowanie (tj. światło-blisko dysocjacji).
• po zwężeniu źrenicy pozostaje mała przez nienormalnie długi czas (źrenica toniczna).
• 80% jest jednostronnych.
• z powodu uszkodzenia zwoju rzęskowego lub postganglionicznych włókien przywspółczulnych, zwykle przez infekcję wirusową lub bakteryjną (np. półpasiec ophthalmicus).
• można przepisać okulary Korekcyjne; zwykle nie jest potrzebne żadne inne leczenie.
• Niemowlęta<1 rok życia należy skierować do neurologa dziecięcego, aby wykluczyć dystonie rodzinne (zespół Riley-Day).
• z biegiem miesięcy do lat, źrenica maleje, w końcu staje się miotyczna.
• diagnozę potwierdza nadwrażliwość ucznia na bardzo słabe krople miotyczne, które powodują, że nieprawidłowy uczeń gwałtownie kurczy się, a normalny uczeń minimalnie.
• sporadycznie związane ze zmniejszonymi odruchami głębokimi ścięgien (zespół Holmesa-Adiego).

źrenica Argyll Robertson (AR)

• jest zwykle obustronna (choć może być asymetryczna).
• tonicznie mała źrenica, która reaguje słabo lub wcale na światło, ale energicznie na akomodację (światło-blisko dysocjacji).
• źrenice są trudne do farmakologicznego rozszerzenia.
• prawdopodobnie spowodowane jest obustronnym uszkodzeniem jąder śródmózgowia.
• uważany za wysoce specyficzny dla nerwicy, najczęstszej przyczyny.
• inne, bardzo rzadkie przyczyny to:
• neuropatia cukrzycowa.
• alkoholowe zwyrodnienie śródmózgowia.
• zespół śródmózgowia parinauda: jest to spowodowane przez guz szyszynki, który upośledza wzrok pionowy i powoduje pseudo-AR źrenice.
• zapalenie mózgu.
• amyloidoza.
• stwardnienie rozsiane.
• guzy śródmózgowia.

źrenice śródmózgowia
odnosi się to do obustronnych źrenic śródmózgowia związanych ze zmianami grzbietowymi śródmózgowia. Jest światło-blisko dysocjacji, ale dobra reakcja na miotyki i mydriatyki.

nieprawidłowy kształt źrenicy

źrenica ludzka powinna być okrągła. Wiele innych kształtów źrenic występuje w naturze, w tym zarówno pionowe, jak i poziome szczeliny, prostokąty i półksiężyce. Przyczyny nieprawidłowego kształtu źrenic to:

• wady wrodzone (np. coloboma).
• zapalenie tęczówki.
• Iris trauma.
• Holmes-uczeń Adiego (patrz wyżej).
• uczeń AR (patrz wyżej).
• stała owalna źrenica, w połączeniu z silnym bólem, zaczerwienieniem oka, mętną rogówką i ogólnym złym samopoczuciem, sugeruje jaskrę z ostrym zamknięciem kąta.

strukturalne nieprawidłowości źrenic

wady wrodzone

• Aniridia – jest to stan obustronny wynikający z nieprawidłowego rozwoju neuroektodermalnego. Jest to związane z jaskrą i poważnymi zaburzeniami ogólnoustrojowymi.
• Coloboma – jest to niezbyt częste, wrodzone schorzenie charakteryzujące się jednostronną lub obustronną częściową wadą tęczówki. Zobacz osobny artykuł Coloboma.
• Leukocoria-odnosi się to do białej źrenicy. Przyczyny to wrodzona zaćma, siatkówczak, zespół uporczywego unaczynienia płodu, choroba Coatsa i retinopatia wcześniaków.

nabyte nieprawidłowości

• zespół Pseudoeksfoliacji – charakteryzuje się szaro-białym materiałem włóknistym osadzonym na przedniej soczewce. Kształt i funkcja źrenicy nie są naruszone-jest to istotne ze względu na jego związek z jaskrą i jej potencjał, aby operacja zaćmy trudniejsze.
• rozdarcie zwieracza-rozdarcie tęczówki może wystąpić w wyniku tępego lub penetrującego urazu lub podczas operacji wewnątrzgałkowej. Łzy mogą być związane z jaskrą i, jeśli duże, problemy ze wzrokiem.
• Synechiae-są to zrosty między soczewką a tęczówką (synechiae tylne) lub tęczówką a rogówką obwodową (synechiae przednie obwodowe). Prowadzą do nieprawidłowo ukształtowanej źrenicy; leczenie zależy od przyczyny. Uveitic tylnych synechiae są łamane z mydriatics, podczas gdy glaucomatous przednich synechiae mogą być zarządzane z miotyki.

leki wpływające na źrenice

wiele leków może wpływać na wielkość źrenic, zarówno miejscowo stosowanych, jak i ogólnie spożywanych. Punktowe źrenice spowodowane zażywaniem opiatów stanowią barierę dla oceny pacjenta z urazem głowy. Miejscowo stosowane mydriaty są szeroko stosowane w praktyce okulistycznej, aby umożliwić pełne badanie oka.

miejscowe leki

• rozszerzające – sympatykomimetyki (np. fenylefryna, adrenalina (epinefryna)) i leki przeciwmuskarynowe (np. cyklopentolan, tropikamid, atropina).
• zwężające – agoniści muskarynowi (np. pilokarpina).

Systemic drugs

• Dilating – sympathomimetics (eg, adrenaline (epinephrine)) and antimuscarinics (eg, atropine), tricyclic antidepressants, amfetamines and ecstasy.
• Constricting – opiates (eg, morphine and organophosphates).