Streszczenie

Witamina B12 (zwana także kobalaminą) odgrywa kluczową rolę biologiczną, ponieważ jej dostępność wewnątrzkomórkowa jest niezbędna do syntezy DNA. Kobalamina (CBL) i kwas foliowy są blisko spokrewnione; oba biorą udział we wspólnym szlaku metabolicznym. Obrazy kliniczne tych niedoborów witamin nakładają się na siebie. Niedobór kobalaminy jest istotnym problemem zdrowia publicznego, ponieważ szacuje się, że dotyczy 10-15% osób powyżej 60 roku życia i jest zwykle spowodowany przez złe wchłanianie, w większości przypadków wynikające z niedokrwistości złośliwej (PA). Wręcz przeciwnie, niedobór kwasu foliowego jest często spowodowany niewystarczającym spożyciem . Typowymi objawami klinicznymi tego niedoboru witaminy są niedokrwistość megaloblastyczna o zmiennym stopniu pancytopenii, zapalenie języka, złe wchłanianie i neurologiczne objawy przedmiotowe i podmiotowe. U niektórych pacjentów z niedoborem Cbl i kwasu foliowego brakuje klasycznych nieprawidłowości hematologicznych, neurologicznych lub biochemicznych . Wczesna diagnoza niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego jest krytyczna, ponieważ choroba neurologiczna niedoboru Cbl może być nieodwracalna, jeśli leczenie, bezpieczne i tanie, zostanie opóźnione . Pomiar całkowitego Cbl w surowicy jest standardowym testem przesiewowym do oceny niedoboru witaminy B12, ale nadal brakuje diagnostycznego „złotego standardu” w tym celu, szczególnie w przypadkach z wartościami granicznymi. Istnieją poważne ograniczenia w tym podejściu, a rodzaj zastosowanego testu może być istotny. Czułość wynosi około 97 %, a swoistość jest ograniczona. W badaniu swoistość wynosi 90% u pacjentów z poziomem Cbl poniżej 100 pg/ml, ale tylko 60% z poziomem Cbl <200 pg/ml . Fałszywie zwiększone wartości są spowodowane zaburzeniami mieloproliferacyjnymi, chorobami wątroby, przerostem bakterii jelitowych, wrodzonym niedoborem transkobalaminy (TC) II, podtlenkiem azotu i rzadko krążącym przeciwciałem przeciwko TC II, wysokim poziomem białka wiążącego witaminę B12 w surowicy i problemami analitycznymi . Fałszywie niskie wartości można zaobserwować przy niedoborze kwasu foliowego, ciąży, szpiczaku, AIDS i niedoborze TC I. Stężenie kwasu foliowego w surowicy zmniejsza się w ciągu kilku dni diety o niskiej zawartości kwasu foliowego; dlatego zaleca się oznaczanie poziomu kwasu foliowego w krwinkach czerwonych (RBC) jako lepszego pomiaru zapasów tkanek kwasu foliowego. Testy te również nie wykazują swoistości i czułości. Stężenie kwasu foliowego w surowicy wzrasta u pacjentów z niedoborem Cbl i hemolizą; fałszywie niskie stężenie kwasu foliowego RBC występuje również w niedoborze witaminy B12. U pacjentów z niedokrwistością megaloblastyczną zaleca się ocenę wszystkich tych parametrów. Niedobór witaminy B12 zwiększa stężenie całkowitej homocysteiny w osoczu (tHcy) i kwasu metylomalonowego (MMA), natomiast niedobór kwasu foliowego tylko zwiększa stężenie tHcy. Wielu autorów uznaje tHcy i MMA za najbardziej wrażliwe i wczesne wskaźniki stanu witaminy B12 i kwasu foliowego; połączone dwa oznaczenia metabolitów mają czułość 99,8%. W tych badaniach dwa markery metaboliczne są bardziej specyficzne niż poziomy Cbl w surowicy; opinia ta nie jest jednomyślna . Zwiększone MMA i tHcy razem można znaleźć z pierwotnymi wadami metabolicznymi, niewydolnością nerek i hipowolemią, podczas gdy sam tHcy może zwiększyć nadużywanie alkoholu i niedobór witaminy B6 . Ponadto w warunkach ambulatoryjnych nie tylko poziom Cbl, ale także MMA i tHcy zmienia się w czasie i nie przewiduje ani nie wyklucza występowania zaburzeń hematologicznych lub neurologicznych reagujących na Cbl . Witamina B12 w surowicy wiąże się z białkami nazywanymi transkobalaminą( TC): większość kobalaminy jest przenoszona na TC I, zwany także haptokorryną (HC); 20-30% jest przenoszone na TC II. Kompleks TC II-kobalamina nazywa się holotranscobalamina (HoloTC), która jest metabolicznie aktywną frakcją. HoloTC Ria jest pierwszą dostępną metodą pomiaru HoloTC; niedawno wprowadzono automatyczny test do pomiaru HoloTC na analizatorze Abbott AxSYM. HoloTC, czyli” aktywny ” B12, zawiera biologicznie dostępny Cbl; kilka badań wykazało, że HoloTC jest najwcześniejszym i najbardziej specyficznym markerem niedoboru witaminy B12, ale potrzebne są dalsze badania w celu ustalenia roli tego metabolitu. Alkohol wywiera różnoraki wpływ patologiczny na erytropoezę: indukuje makrocytozę, niedokrwistość sideroblastyczną, niedokrwistość hemolityczną i niedokrwistość megaloblastyczną, które wynikają z niedoboru składników odżywczych i / lub bezpośredniego toksycznego wpływu na prekursora erytroidalnego i mogą szczególnie zaburzać metabolizm kwasu foliowego ; ten niedobór witaminy może być przypisany nieprawidłowej diecie, zespołowi złego wchłaniania jelitowego, zmniejszonemu wychwytowi i zatrzymaniu wątroby oraz zwiększonemu wydalaniu z moczem. W poprzednim badaniu niski poziom kwasu foliowego w surowicy stwierdzono u ponad dwóch trzecich osób nadużywających alkoholu . Metabolizm witaminy B12 u alkoholików był badany w ostatnich latach i uważa się, że niedobór Cbl nie jest powszechny u tych pacjentów. W wielu doniesieniach stężenie Cbl w surowicy było wyższe u alkoholików niż w grupie kontrolnej, ale na ogół utrzymywało się w zakresie referencyjnym . Nieprawidłowo podwyższone wartości Cbl są spowodowane chorobami wątroby; szczególnie podwyższone stężenie witaminy B12 w surowicy stwierdzono u alkoholików z chorobami wątroby, również związane z obniżeniem stężenia CBL w tkankach wątroby . Pomiary stężenia B12 w surowicy obejmują również metabolicznie nieaktywne analogi CBL (HC); w związku z tym zmniejszenie stężenia Cbl w tkankach może być maskowane przez prawidłowe lub wysokie stężenie witaminy B12 w surowicy . Zwiększone stężenie Cbl występuje również w ostrym zapaleniu wątroby; martwica komórek wątrobowych może powodować uwalnianie zmagazynowanego Cbl po wyczerpaniu tkanek. Alkoholowa choroba wątroby prowadzi do podwyższonego poziomu Cbl w surowicy pomimo obniżonego całkowitego stężenia witaminy B12 w tkankach wątroby, któremu towarzyszy obniżenie dystrybucji HoloTC. Możliwym wyjaśnieniem tego zjawiska może być brak pobierania Cbl z surowicy przez uszkodzoną wątrobę i / lub wadliwe Przechowywanie, które powoduje wyciek witaminy B12 z wątroby do krążenia, gdzie głównie wiąże się ona z HC; z drugiej strony zmniejszone stężenie TC II i zmniejszony klirens HC mogą być wynikiem upośledzonej zdolności syntezy wątroby . Co więcej, można przyjąć szczególną rolę nadużywania alkoholu w indukowaniu hematologicznego znaczącego” czynnościowego ” niedoboru Cbl, jak narażenie na podtlenek azotu(który utlenia syntazę metioniny inaktywującą alaminę cob (I)). Podobnie w przypadku pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi reagującymi na Cbl, pomimo prawidłowego poziomu Cbl w surowicy, Solomon rozważał patofizjologiczną rolę stresu oksydacyjnego (jako nadużywania alkoholu) prowadzącego do „czynnościowego” niedoboru Cbl . Stwierdzono znamienną dodatnią korelację między Cbl w surowicy a enzymami wątrobowokomórkowymi GGT, AspAT i AlAT . Wraz ze wzrostem uszkodzeń komórek wątrobowych, Cbl w surowicy również wydaje się być wyższe i odzwierciedla stopień uszkodzenia wątroby przez alkohol; zwiększone miana witaminy B12 w surowicy korelują z ciężkością choroby, a zmniejszające się poziomy stwierdzono podczas remisji choroby .