do Redakcji:

z zainteresowaniem czytamy badania przeprowadzone przez Hwang et al. 1, która kontynuuje dyskusję na temat czynników związanych z słabymi wynikami w leczeniu gruźlicy wielolekoopornej (MDR-TB) i gruźlicy intensywnie lekoopornej (XDR-TB).

temat jest dość aktualny, ponieważ programy gruźlicy i lekarze poszukują rozwiązań, które najlepiej leczą MDR/XDR-TB. Niedawno opublikowane badania i systematyczny przegląd wykazały, że XDR-TB wiąże się z wyższym prawdopodobieństwem niepowodzenia i śmierci oraz mniejszym prawdopodobieństwem powodzenia leczenia niż MDR-TB 2-7. Leki definiujące XDR-TB badano w celu oceny ich roli w określaniu udanych wyników w przypadkach MDR/XDR-TB (XDR-TB definiuje się jako oporność na co najmniej izoniazyd i ryfampicynę (MDR-TB) plus na dowolny fluorochinolon i co najmniej jeden z trzech wstrzykiwanych leków przeciw TB (amikacyna, kapreomycyna lub kanamycyna) 2, 3).

1 ponownie przeanalizowano dane z wcześniej opublikowanych badań, w tym 197 przypadków MDR/XDR-TB u osób zakażonych HIV (42 z nich dotkniętych XDR-TB), które zostały zakwalifikowane do Szpitala Uniwersyteckiego w Seulu w Korei Południowej. Stwierdzono, że oporność na dodatkowe leki pierwszego rzutu przeciw TB (inne niż izoniazyd i ryfampicyna) lub na leki do wstrzykiwania nie była związana z większymi szansami na słabe wyniki leczenia u pacjentów z MDR-TB. Jednakże oporność na streptomycynę wiązała się ze słabymi wynikami w przypadkach XDR-TB, z wysoką lub (12,05; 95% CI 1,48–98,38). Hwang et al. 1 nie byli w stanie potwierdzić naszych własnych wcześniejszych ustaleń 4, które informowały o korzystnym wyniku dla przypadków szczepów MDR-TB wrażliwych na kanamycynę lub kapreomycynę. Hwang et al. 1 wezwanie do większych badań w celu oceny roli zastrzyków w leczeniu MDR / XDR-TB.

Ostatnio różne klasy leków definiujących XDR-TB były systematycznie badane przez TBNET w celu oceny ich roli w określaniu udanych wyników w przypadkach MDR / XDR-TB. Po wykazaniu, że pacjenci z XDR-TB mają większe ryzyko zgonu i niepowodzenia niż pacjenci z MDR-TB 5-7, znaleźliśmy dowody na to, że: 1) oporność na dodatkowe leki pierwszego rzutu (inne niż izoniazyd i ryfampicyna) jest predyktorem działań niepożądanych 7; i 2) oporność na fluorochinolony przyczynia się do zwiększonego ryzyka zgonu i niepowodzenia w przypadkach MDR-TB 8. Ponadto badano rolę leków drugiego rzutu do wstrzykiwania za pomocą analizy regresji logistycznej; odkryliśmy, że oporność na kapreomycynę była jedyną niezależną zmienną istotnie związaną z niekorzystnymi wynikami w MDR / XDR-TB (lub 3,51, 95% CI 1,67–7,36; p = 0,001), podczas gdy oporność na amikacynę (lub 1,76, 95% CI 0,91–3,39; P = 0.09) i kanamycynę (lub 1,57; 95% CI 0,96–2,57; p = 0,07) uzyskano graniczne znaczenie 8.

po raporcie Hwang et al. 1, próbowaliśmy zweryfikować ich ustalenia za pomocą kohorty TBNET. Kohorta składała się z 4583 potwierdzonych kulturowo przypadków diagnozowanych kolejno przez kliniczne ośrodki referencyjne gruźlicy w Estonii (Tallin i Tartu), Niemczech (Borstel, Grosshansdorf i Bad-Lippspringe), Włoszech (Sondalo, Mediolan i Rzym) oraz Federacji Rosyjskiej (Obwód Archangielski). W kohorcie odnotowano 240 przypadków MDR-TB i 48 przypadków XDR-TB (sukces leczenia, śmierć, niepowodzenie). Zastosowano standardowe definicje wyników leczenia w MDR-TB 9. Testy wrażliwości na leki (DST) dla leków pierwszego rzutu (izoniazyd, ryfampicyna, ethambutol i streptomycyna) i leków przeciwtb drugiego rzutu zostały przeprowadzone zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) przez laboratoria zapewniające jakość i ponownie Przetestowane w ponadnarodowych laboratoriach referencyjnych WHO w Rzymie i Mediolanie, Borstel, Sztokholmie (Szwecja) i Oslo (Norwegia) 4, 8. We wszystkich krajach schematy leczenia przypadków MDR / XDR-TB były dostosowane do wyników DST zgodnie z zaleceniami WHO. W kohorcie odsetek pacjentów seropozytywnych na HIV wynosił 4, 7% 4.

dane ze wszystkich potwierdzonych hodowlą przypadków MDR/XDR-TB z zarejestrowanym ostatecznym wynikiem poddano ponownej analizie 4 w celu porównania z ustaleniami Hwang et al. 1. Przeprowadzono analizę regresji logistycznej w celu oceny RNO związanych z negatywnymi wynikami leczenia (niepowodzenie, zgon), porównując pacjentów, którzy byli podatni na dodatkowe leki pierwszego rzutu lub wstrzykiwane w porównaniu z pacjentami o różnych wzorcach oporności na wyżej wymienione leki.

wyniki przedstawiono w tabeli 1⇓ zgodnie z formatem zastosowanym w badaniu przez Hwang et al. 1. W przeciwieństwie do ich ustaleń, nie znaleźliśmy znaczącego czynnika ryzyka dla negatywnego wyniku leczenia za pomocą analizy jednoskładnikowej, nawet po dostosowaniu do głównych zmiennych zakłócających. Oporność na streptomycynę nie była związana z negatywnymi wynikami leczenia ani w ogólnej kohorcie MDR/XDR-TB (nieskorygowane i skorygowane RNO wynosiły odpowiednio 1,07 przy 95% CI 0,4–2,9 i 1,13 przy 95% CI 0,32–4,1), ani w szczególnych przypadkach XDR-TB (nieskorygowane i skorygowane RNO wynosiły odpowiednio 1,19 przy 95% CI 0,1–20,2 i 0,43 przy 95% CI 0,66–15)..

MDR-TB i opornością na dowolny fluorochinolon plus jedną sekundę-lek do iniekcji liniowych był w rzeczywistości jedynym połączeniem oporności na leki istotnie związanym ze zwiększonym ryzykiem zgonu lub niepowodzenia (nieskorygowane i skorygowane or wynosiły 2,6, 95% Ci 1,38-4,88 i 2.9, 95% CI odpowiednio 1, 51–5, 63; tabela 1⇑).

nasze wyniki sugerują, że oporność na streptomycynę nie była związana ze śmiercią i niepowodzeniem w tej Europejskiej kohorcie. Do zgłoszonych różnic mogło przyczynić się szereg czynników. Różnice metodologiczne (np. liczba leków badanych pod kątem oporności, wielkość próbek) i ograniczenia danych w obu badaniach retrospektywnych sprawiają, że trudno jest dostrzec jasne wyjaśnienie różnych wyników analiz. Z klinicznego punktu widzenia mechanizm, w którym sama oporność na streptomycynę powodowałaby gorsze wyniki leczenia, jest niejasny i wymaga dodatkowych badań.

chociaż wyniki różnych opublikowanych badań dotyczących wyników leczenia MDR/XDR-TB nie pozostawiają nam jasnego kierunku klinicznego do naśladowania, podstawowe wiadomości są takie same: MDR/XDR-TB jest trudne do dekodowania z ograniczoną dostępną informacją opartą na retrospektywnych danych z małych kohort 2, 10. Dobrze zaprojektowane, randomizowane, prospektywne badania są konieczne, aby zapewnić bardziej ostateczne odpowiedzi na pytania dotyczące leczenia, które są nadal w toku, przy czym najbardziej palące jest to, które schematy mogą zaoferować pacjentom MDR / XDR-TB najlepszą szansę na wyleczenie 2.