żelazo

niedobór żelaza jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości na świecie.2 u dzieci niedobór jest zwykle spowodowany dietą.4 u dorosłych należy uznać, że przyczyną jest przewlekła utrata krwi, dopóki nie zostanie ustalona ostateczna diagnoza. Po ustaleniu przyczyny niedoboru żelaza można rozpocząć leczenie zastępcze żelaza. Żelazo jest dostępne w postaci doustnej i pozajelitowej.

doustne preparaty żelaza są dostępne zarówno w stanie żelaznym, jak i żelazowym. Sole żelaza są wchłaniane znacznie łatwiej i są ogólnie korzystne.5 powszechnie dostępne preparaty doustne (Tabela 2) obejmują siarczan żelaza, glukonian żelaza i fumaran żelaza (Hemocyt). Wszystkie trzy formy są dobrze wchłaniane, ale różnią się zawartością pierwiastków żelaza. Siarczan żelaza jest najtańszym i najczęściej stosowanym doustnym suplementem żelaza.

w przypadku terapii zastępczej żelaza większość władz zaleca dawkę równą 150 do 200 mg pierwiastkowego żelaza na dobę.5,6 jednak ostatnie badania sugerują, że żelazo elementarne w dawkach tak niskich jak 60 mg raz lub dwa razy w tygodniu jest korzystne w wybranych populacjach.7,8 potrzebne są dalsze badania w celu określenia optymalnego schematu dawkowania w terapii zastępczej żelaza.

standardowa dzienna dawka 325 mg siarczanu żelazawego, w trzech podzielonych dawkach, dostarczy niezbędnego pierwiastka żelaza u pacjentów otrzymujących terapię zastępczą. Stężenie hematokrytu powinno wykazywać poprawę w ciągu jednego do dwóch miesięcy od rozpoczęcia leczenia; Jednakże stężenie ferrytyny w surowicy jest dokładniejszym wskaźnikiem całkowitego zapasu żelaza w organizmie. Odpowiednia wymiana żelaza występuje zwykle, gdy stężenie ferrytyny w surowicy osiąga 50 µg na L (8,9 µmol na L).9-11 w zależności od przyczyny i ciężkości niedokrwistości oraz od tego, czy nadal występuje utrata krwi, wymiana niskich zapasów żelaza zwykle wymaga od czterech do sześciu miesięcy suplementacji żelaza. Jednak jedno z ostatnich badań wykazało korzyści z terapii zastępczej utrzymującej się przez dwa lata.U pacjentów z utrzymującym się zapotrzebowaniem na żelazo, do leczenia podtrzymującego może być konieczna dzienna dawka 325 mg siarczanu żelaza. Jest to oczywiście zależne od ilości żelaza w diecie pacjenta.

działania niepożądane po doustnej terapii zastępczej żelaza są częste u większości pacjentów. Są one głównie pochodzenia żołądkowo-jelitowego i obejmują nudności, zaparcia, biegunkę i ból brzucha. Aby zminimalizować skutki uboczne, suplementy żelaza należy przyjmować z jedzeniem; jednak może to zmniejszyć wchłanianie żelaza aż o 40 do 66 procent.Zmiana na inną sól żelaza lub na preparat o kontrolowanym uwalnianiu13 może również zmniejszyć skutki uboczne. Niemniej jednak 10 do 20 procent pacjentów przerywa suplementację żelaza z powodu działań niepożądanych.

aby uzyskać optymalną dostawę, doustne suplementy żelaza muszą szybko rozpuszczać się w żołądku, aby żelazo mogło zostać wchłonięte w dwunastnicy i górnym jelicie czczym. Preparaty powlekane dojelitowo są nieskuteczne, ponieważ nie rozpuszczają się w żołądku.Interakcje z innymi lekami mogą również wystąpić u pacjentów otrzymujących doustne suplementy żelaza, co skutkuje zmniejszonym wchłanianiem żelaza lub ingerencją w inne leki(Tabela 3).5

dostępne są różne produkty zawierające kombinacje żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego i innych składników odżywczych. Stosowanie tych produktów jest zdecydowanie odradzane, z wyjątkiem pacjentów z niedokrwistością żywieniową związaną z bardzo złą dietą lub niedożywieniem.Nawet u tych pacjentów preferowane jest stosowanie bardziej specyficznych terapii zastępczych. Wykazano, że witamina C (kwas askorbinowy) zwiększa wchłanianie żelaza, co doprowadziło do stworzenia produktów złożonych, które zawierają żelazo i witaminę C. w praktyce jednak dodatkowa ilość żelaza wchłaniana z tym połączonym produktem rzadko jest klinicznie przydatna i nie uzasadnia wyższych kosztów.14 Inne Ostatnie badanie15 wykazało, że niedobór cynku jest czynnikiem przyczyniającym się do niedokrwistości z niedoboru żelaza u kobiet biegaczy wytrzymałościowych, chociaż potrzebne będą dalsze badania, aby w pełni wyjaśnić kliniczne znaczenie tego związku.

stosowanie preparatów żelaza (lub jakichkolwiek środków hematynicznych) do terapii empirycznej u pacjentów z niezróżnicowanymi objawami jest niewłaściwe. W wielu przypadkach praktyka ta może być szkodliwa dla pacjenta. Na przykład podawanie żelaza pogorszy stan pacjentów z niezdiagnozowaną hemochromatozą.16 stosowanie kwasu foliowego u pacjentów z niezdiagnozowanym niedoborem witaminy B12 spowoduje przemijającą poprawę hematologiczną, ale zamaskuje kliniczne objawy niedoboru witaminy B12, umożliwiając dalsze pogorszenie stanu neurologicznego.

podczas leczenia pacjentów z udokumentowaną niedokrwistością z niedoboru żelaza, którzy nie reagują na doustną terapię zastępczą, lekarz powinien spróbować zidentyfikować przyczynę oporności na żelazo. Potencjalne przyczyny obejmują ciągłą utratę krwi, nieskuteczne przyjmowanie i nieskuteczne wchłanianie (Tabela 4).Ciągła utrata krwi może być jawna (np. miesiączka, hemoroidy) lub utajona (np. nowotwory złośliwe przewodu pokarmowego, pasożyty jelitowe, skutki uboczne niesteroidowych leków przeciwzapalnych). Te źródła utraty krwi należy ocenić we wstępnej ocenie pacjenta z niedokrwistością z niedoboru żelaza.

nieskuteczne spożycie żelaza może być wynikiem złej zgodności, często związanej z częstymi działaniami niepożądanymi żołądkowo-jelitowymi żelaza. Jednoczesne stosowanie leków zmniejszających zawartość kwasu żołądkowego, w tym leków zobojętniających sok żołądkowy, blokerów receptora H2 i inhibitorów pompy protonowej, może powodować zaburzenia wchłaniania i wchłaniania żelaza.9 napoje zawierające kofeinę, zwłaszcza herbata, zmniejszy również wchłanianie żelaza.6,19 leki, które znacząco oddziałują z doustnymi suplementami żelaza są wymienione w tabeli 3.

nieskuteczne wchłanianie żelaza może być również wynikiem Stanów złego wchłaniania, takich jak u pacjentów z celiakią, chorobą Leśniowskiego-Crohna lub niedokrwistością złośliwą z achlorhydrią. Operacja żołądka może również prowadzić do złego wchłaniania żelaza. W celu ustalenia, czy występuje zespół złego wchłaniania żelaza, stężenie żelaza w surowicy należy oznaczyć po dwóch i czterech godzinach od podania pacjentowi 325 mg doustnego siarczanu żelazawego. Brak wzrostu poziomu żelaza o co najmniej 115 µg na dL (20,6 µmol na L) w stosunku do wartości obróbki wstępnej wskazuje na słabą absorpcję żelaza.

Jeśli pacjent nie reaguje odpowiednio na doustne suplementowanie żelaza, należy rozważyć pozajelitowe leczenie dekstranem żelaza (Infed). Szczególne wskazania do leczenia żelazem pozajelitowym obejmują niezdolność pacjenta do tolerowania doustnych suplementów żelaza, nieprzestrzeganie leków, złe wchłanianie żelaza po zabiegu redukcji kwasu lub ciągłą utratę krwi.Nasilenie niedokrwistości lub chęć szybkiego jej skorygowania nie uzasadniają stosowania pozajelitowej terapii żelazem. Niezależnie od drogi porodu, krwinka czerwona wymaga tego samego czasu, aby wykorzystać dodatkowe żelazo.

nieprzewidywalne wchłanianie i miejscowe powikłania po podaniu domięśniowym sprawiają, że droga dożylna jest preferowana w przypadku podawania pozajelitowego żelaza. Dekstran żelaza do podawania pozajelitowego można podawać w pojedynczej dawce. Całkowita dawka wymagana do uzupełnienia zapasów ciała zależy od masy ciała i deficytu hemoglobiny. Dawka może być obliczona przy użyciu następującego wzoru:

dekstran żelaza do wstrzykiwań, zawierający 50 mg żelaza na mL, jest dostarczany w 2-mL fiolce jednodawkowej i jest dostępny dla farmaceuty po średniej cenie hurtowej 37,00 USD.Po podaniu dekstranu żelaza do wstrzykiwań mogą wystąpić działania niepożądane. Natychmiastowe reakcje obejmują ból głowy, duszność, uderzenia gorąca, nudności i wymioty, gorączkę, niedociśnienie, drgawki, pokrzywkę, anafilaksję i ból w klatce piersiowej, brzucha lub pleców. Należy najpierw podać pacjentowi niewielką dawkę testową (0,5 mL), aby określić, czy wystąpi reakcja anafilaktyczna.22 jeśli pacjent toleruje dawkę testową, wlew z pełną dawką może być podawany z szybkością 50 mg na minutę, do całkowitej dawki dobowej 100 mg.