Jaki jest potencjalny problem u pacjentów leczonych lekami zawierającymi metforminę otrzymujących kontrast jodowany dożylnie?

istnieje ryzyko wystąpienia zagrażającej życiu kwasicy mleczanowej, określanej jako „MALA” (kwasica mleczanowa związana z metforminą).Jest to rzadkie, z częstością 1-2/100 000 rocznie. Stanowi to 0,1-1% wszystkich pacjentów przyjętych na OIOM. Śmiertelność jest wysoka (30-50%). Do niedawna to właśnie z tych powodów wszyscy pacjenci niezadowoleni są z produktów zawierających metforminę po podaniu jodem kontrastowym. Uważa się, że mechanizm ten wynika z połączenia tworzenia kwasu mlekowego z glukozy w łożu splanchnicznym, wewnątrzkomórkowego przejścia z metabolizmu tlenowego do beztlenowego i hamowania glukoneogenezy z mleczanu(poprzez hamowanie karboksylazy pirogronianowej – enzymu ograniczającego szybkość tworzenia glukozy z mleczanu).

Mala mythbusting

na szczęście nastąpiła ponowna refleksja i ponowna ewauacja prawdziwych czynników ryzyka rozwoju MALA. Badania wykazały, że prawie wszystkie przypadki MALA występują u pacjentów z niestabilnością hemodynamiczną (niedociśnienie) i zaburzeniami metabolicznymi związanymi z wątrobą i (lub) nerkami. Ponadto istnieją kontrowersje dotyczące związku przyczynowego między cukrzycą a MALA (tzn. MALA może być przypadkowa w PATEINTACH DM). Doprowadziło to do znacznie bardziej odpowiedniego i opartego na dowodach podejścia do leczenia pacjentów leczonych metforminą poddawanych badaniom kontrastowym zawierającym jod. ACR zrewidował swoje zalecenia dotyczące metforminy w obecnych i poprzednich wydaniach podręcznika ACR Contrast (http://www.acr.org/quality-safety/resources/contrast-manual), w wersjach 8 i 9 (patrz poniżej).

Co to oznacza dla pacjentów leczonych metforminą, którzy potrzebują badania kontrastowego jodem?

u prawie wszystkich pacjentów w warunkach ambulatoryjnych nie będziemy już musieli rezygnować z metforminy po podaniu jodowym. Jest to znacząca poprawa opieki nad pacjentem, zarówno z punktu widzenia logistyki / kosztów, jak i z punktu widzenia utrzymania odpowiedniej i spójnej kontroli glukozy. Czynniki ryzyka związane z przyjmowaniem metforminy będą ograniczone do pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (eGFR <45), rozpoznaną chorobą wątroby, znacznym nadużywaniem alkoholu lub „pacjentami z ostrą chorobą” (patrz poniżej). U WSZYSTKICH POZOSTAŁYCH PACJENTÓW STOSOWANIE METFORMINY NIE JEST KONIECZNE.

podsumowanie naszej Polityki dotyczącej metforminy:

Metformina jest lekiem stosowanym w leczeniu cukrzycy insulinozależnej. Najważniejszym działaniem niepożądanym leczenia metforminą jest możliwość rozwoju kwasicy mleczanowej związanej z metforminą. Stan ten jest niezwykle rzadki i wydaje się występować tylko wtedy, gdy przeoczono jeden lub więcej przeciwwskazań do leku.

Polityka metforminy:

1. wszyscy pacjenci otrzymujący wewnątrznaczyniowy kontrast jodowy muszą zostać zapytani, czy obecnie przyjmują leki zawierające metforminę. Osoby przyjmujące leki zawierające metforminę muszą zostać przebadane w celu ustalenia, czy u nich występują czynniki ryzyka rozwoju kwasicy mleczanowej.
   poniżej przedstawiono czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej:
   a. zaburzenia czynności nerek (dla naszych celów eGFR <45)
   b. zaburzenia czynności wątroby (dla naszych celów, każda forma znanej choroby wątroby)
   C. nadużywanie alkoholu (dla naszych celów, regularne stosowanie większej niż 3 jednostki dziennie)
   d. pacjenci z ostrą chorobą*
2. pacjenci z którymkolwiek z tych czynników ryzyka kwasicy mleczanowej muszą mieć swoje źródło w leki zawierające metforminę wstrzymano na 48 godzin po otrzymaniu kontrastu, a następnie wznowiono po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona prawidłowa.
3. pacjenci bez czynników ryzyka rozwoju kwasicy mleczanowej nie muszą odstawiać leków zawierających metforminę i nie muszą rutynowo przeprowadzać ponownej oceny czynności nerek.* Podręcznik ACR nie wspomina o „ostrych chorobach”, ale stwierdza, że pacjenci są narażeni na ryzyko kwasicy mleczanowej, jeśli mają „zwiększony metabolizm beztlenowy”, tj. pacjenci z ” niewydolnością serca, niedokrwieniem mięśnia sercowego lub obwodowego, sepsą lub ciężką infekcją.”Dla naszych celów i dla uproszczenia możemy uznać każdego, kto jest dotkliwie chory, za potencjalnie w stanie zwiększonego metabolizmu beztlenowego, a zatem zagrożonego kwasicą mleczanową.