zostaliśmy wezwani na oddział intensywnej terapii, aby zobaczyć 52-letniego mężczyznę ze schyłkową niewydolnością nerek na cotygodniowej hemodializie, który miał duży wysięk osierdziowy i zwiększającą się duszność. Miał oddech 18 / minutę, tętno 77 / minutę i ciśnienie krwi 130/72 bez pulsus paradoxus. Było łagodne podniesienie ciśnienia żylnego szyjnego, czyste płuca, normalne dźwięki serca, bez wodobrzusza lub obrzęku. Prześwietlenie klatki piersiowej wykazało Minimalne zatory w płucach i dużą sylwetkę serca. Elektrokardiogram (EKG) wykazał rytm zatokowy z przerostem lewej komory (LVH). Badanie echokardiograficzne wykazało duży wysięk osierdziowy, ale nie ma dowodów na zapaść rozkurczową prawej komory (RV) lub prawego przedsionka (RA). Czy musimy zrobić osierdziocentezę u tego pacjenta?

zanim odpowiemy na to pytanie, zastanówmy się, co powoduje wysięk osierdziowy i jak, kiedy i gdzie wykonać perikardiocentezę. Wszyscy pracujący w laboratorium cath powinni zapoznać się z tą procedurą ratującą życie dla znanego powikłania perforacji serca, które mogą towarzyszyć interwencjom wieńcowym lub strukturalnym serca.

Dlaczego występuje wysięk osierdziowy?

osierdzie ma 2 warstwy. Przestrzeń między zewnętrzną (trzewną) i wewnętrzną (ciemieniową, na powierzchni serca) membraną osierdziową zwykle zawiera około 10-20 ml płynu i działa w celu smarowania serca w ruchu i utrzymać go w przybliżeniu wyśrodkowany w klatce piersiowej. Zapalenie, uraz, uraz, i infekcja może produkować wylanie płynu lub krwi z błon osierdziowych. Normalne ciśnienie w przestrzeni osierdziowej jest bliskie zeru. Szybkość gromadzenia się płynu osierdziowego i zgodność (sztywna lub rozszerzalna) osierdzia powodują nagromadzenie ciśnienia w przestrzeni osierdziowej (ryc. 1). Gdy ciśnienie osierdziowe jest równe lub przekracza ciśnienie prawego przedsionka (RA), komora RA może się zawalić podczas wdechu. Podobnie, gdy ciśnienie osierdziowe przekracza ciśnienie rozkurczowe RV, załamanie wewnętrzne zamiast normalnego rozszerzania Na Zewnątrz RV jest łatwo rozpoznawane na echo 2D.

objawy związane z wysiękiem osierdziowym obejmują duszność, nietypowy dyskomfort w klatce piersiowej, zawroty głowy (od niskiego ciśnienia krwi), kołatanie serca i obrzęk obwodowy (od wysokiego ciśnienia prawego serca). Objawy niewydolności serca sugerują upośledzoną pojemność minutową serca z powodu niezdolności do pełnego wypełnienia komór, a tym samym zmniejszoną objętość udaru. W miarę jak wysięk staje się większy, upośledzone napełnianie staje się gorsze, a zarówno pojemność minutowa serca, jak i ciśnienie krwi spadają, ostatecznie do poziomów niewystarczających do podtrzymania życia. Stan ten nazywany jest tamponadą, kliniczną, zagrażającą życiu diagnozą i jest oznaczany klinicznie przez tachykardię, niedociśnienie, wąskie ciśnienie tętnicze i podwyższone żyły szyjne. W tym momencie, w trakcie wysięku osierdziowego, perikardiocenteza jest techniką ratującą życie.

nie wszystkie wysięki osierdziowe wytwarzają tamponadę. Perikardiocenteza jest również przydatna do prawidłowej diagnozy i bezpośredniego leczenia mniej ostrych lub przewlekłych wysięków osierdziowych bez tamponady frank. Każdy zespół laboratoryjny i operatorzy cath leczyli takich pacjentów i powinni mieć wystarczające przeszkolenie i doświadczenie, aby szybko wykonać perikardiocentezę i zapobiec skutkom hipoperfuzji spowodowanej tamponadą.

Gdzie należy wykonać perikardiocentezę?

perikardiocenteza może być wykonywana przy łóżku na oddziałach, w oddziale intensywnej opieki medycznej, oddziale ratunkowym, sali operacyjnej lub w pracowni hematologicznej. Zawsze preferuję laboratorium, chyba że pacjent jest w stanie krytycznym i ma hipotensję, i nie ma czasu, aby zadzwonić do laboratorium. Wolę laboratorium cath, ponieważ mamy cały nasz sprzęt, wykwalifikowany zespół, dobrą fluoroskopię i znane środowisko pracy z miejscem na sprzęt do obrazowania echokardiograficznego. Ponadto możemy z łatwością zmierzyć ciśnienie osierdziowe, RZS i tętnicze nie tylko w celu potwierdzenia diagnozy, ale także zademonstrować ustąpienie wysięku i jego nieprawidłową hemodynamikę. Chociaż monitorowanie ciśnienia osierdziowego nie jest konieczne, ważne jest udokumentowanie dowodów występowania tamponady serca i wykazanie ustąpienia ciśnienia osierdziowego oraz powrotu ciśnienia tętniczego i pojemności minutowej serca.

etapy perikardiocentezy

1. Przygotuj miejsce dostępu. Podobnie jak w przypadku większości procedur w laboratorium cath, istnieje więcej niż jeden sposób, aby to zrobić, ale preferujemy powszechnie stosowaną metodę podejścia subxyphoid (Rysunek 2). Inne laboratoria i operatorzy preferują inne drogi dostępu, takie jak trzecia lewa przestrzeń międzyżebrowa lub wierzchołek, w zależności od ich doświadczenia oraz lokalizacji i objętości wysięku osierdziowego. Podejście subxyphoid pozwala uniknąć możliwości uszkodzenia tętnicy wieńcowej i wewnętrznej klatki piersiowej przez igłę.

2. Umieść pacjenta w laboratorium cewnikowania pod kątem 30 do 45 stopni, pod kątem głowy, aby umożliwić płyn osierdziowy do puli na dolnej powierzchni serca. Palpować proces subxyphoid, o szerokości palca poniżej krawędzi żebra. Lokalizacja ta pozwala uniknąć trudności w przesuwaniu cewnika przez tkankę włóknistą bliżej dolnej części samego mostka.

3. Sterylnie przygotować miejsce i zasłony, obejmujące wszystko, ale mały obszar wokół procesu subxyphoid. Podać znieczulenie miejscowe, Zwykle lidokainę nad przewidywanym miejscem nakłucia igły.

4. Wprowadzić igłę osierdziową. Następnie igła przechodzi przez skórę najpierw prostopadle do klatki piersiowej, a następnie pod kątem niżej do płaszczyzny prawie równoległej do podłogi, poruszając się pod procesem subxyphoid w kierunku lewego ramienia. Więcej lidokainy można podawać delikatnie przez igłę osierdziową, ponieważ jest ona zaawansowana. Jeśli pacjent jest otyły, dłuższa igła i pewna siła może być wymagane, aby przechylić strzykawkę pod procesem subxyphoid w kierunku serca. Aby zmierzyć ciśnienie osierdziowe, zawór odcinający na igle jest podłączony do przewodu ciśnieniowego i przetwornika.

w przypadku elekcyjnej perikardiocentezy ciśnienie w prawym sercu mierzy się za pomocą cewnika z balonem wprowadzonego przez dużą żyłę ramienia lub nogi. RZS, RV i tętnica płucna (PA) są mierzone w celu oceny wyrównania rozkurczowego ciśnienia prawostronnego (a później w celu udokumentowania zmiany z usunięciem płynu). Przed wejściem do osierdzia cewnik PA jest ponownie umieszczony w prawym przedsionku w celu ciągłego monitorowania ciśnienia RA podczas nakłucia osierdziowego i drenażu wysiękowego. 5 Francuski (f) pochwa może być umieszczony w tętnicy udowej do monitorowania ciśnienia tętniczego.

5. Przesunąć igłę do przestrzeni osierdziowej. Przejście igły przez skórę może zablokować tkankę podskórną. Przepłukać każdą tkankę, która może nagromadzić się podczas przejścia przed wejściem do osierdzia, twardej błony włóknistej. Należy zachować ostrożność podczas przesuwania igły przez przeponę, ponieważ nadmierne ciśnienie do przodu może spowodować nagły skok przez osierdzie do komory serca.

6. Potwierdź pozycję wewnątrz osierdziową za pomocą hemodynamiki lub obrazowania kontrastowego ECHA. W miarę postępu igły, kolorowy płyn lub krew w strzykawce sygnalizuje prawdopodobnie wejście do osierdzia (należy pamiętać, że przewlekłe wysięki są często przezroczyste żółte, czasami serosanguinous lub, rzadziej, Ciemnobrązowe. Ostre wysięki wynikające z urazu, raka lub perforacji tętnicy są szczerze krwawe). Ciśnienie osierdziowe można zobaczyć po przekręceniu zaworu i powinno być prawie takie samo jak ciśnienie RA w tamponadzie (ryc. 3). Jeśli ciśnienie wykaże przebieg RV, igła posunęła się za daleko i powinna zostać wciągnięta z powrotem do przestrzeni osierdziowej. Wytyczne echokardiograficzne są również potwierdzeniem prawidłowego pozycjonowania. Rysunek 4a przedstawia obrazy echokardiograficzne dużego wysięku osierdziowego. Po wejściu do przestrzeni osierdziowej, wstrzyknięcie 5 do 10 ml wzburzonej soli fizjologicznej przez igłę pojawia się jako kontrast mikropęcherzykowy i potwierdza pozycję igły wewnątrz osierdziowej (ryc. 4B). Jeśli końcówka igły znajduje się w komorze serca (np. RV), pęcherzyki będą widoczne w jamie RV i zostaną szybko rozproszone przez wyrzut RV.

7. Umieścić cewnik osierdziowy. Igła jest wymieniana przez przewód prowadzący na cewnik z wieloma otworami bocznymi. Ciśnienie osierdziowe i RZS są mierzone ponownie, wysięk jest zasysany, a ciśnienie jest mierzone ponownie po opróżnieniu przestrzeni osierdziowej (ryc. 4c). Jeśli cewnik nie będzie drenażu lub dokładna pozycja cewnika jest niepewna, niewielka ilość radiograficznego środka kontrastowego może być wstrzyknięta, aby zobaczyć problem. Środek kontrastowy gromadzi się w zależnej części przestrzeni osierdziowej, ale szybko wymywa się z przestrzeni naczyniowej, jeśli nieumyślnie wprowadzono komorę serca. Krwawy płyn osierdziowy może być spowodowany przewlekłą chorobą lub ostrym urazem procedury. Przewlekłe krwawe wysięki mają niższą wartość hematokrytu niż krew wewnątrznaczyniowa i nie krzepną szybko po umieszczeniu w czerwonej górnej rurce.

8. Wykonać seryjne echokardiogramy przed i po usunięciu cewnika drenażowego osierdziowego w celu potwierdzenia braku ponownego gromadzenia się płynu. Usunąć drenaż osierdziowy po 24-48 godzinach. Jeśli płyn się powtórzy, rozważ chirurgiczne okno osierdziowe.

pełniejsze Wyjaśnienie perikardiocentezy można znaleźć w podręczniku cewnikowania serca, wydanie 5.1

Czy każdy wysięk osierdziowy musi być osuszony?

oczywiście odpowiedź brzmi nie. Tylko te umiarkowane do dużych wysięków, w których przyczyna wysięku jest krytyczna dla rozpoznania (np. raka) i pozostaje nieznana, lub w których kompromis hemodynamiczny jest wybitny lub obecny, powinny być natychmiast „podsłuchiwane”. Stabilni pacjenci z wysiękiem osierdziowym w przebiegu choroby wirusowej, niewydolności nerek lub urazu pooperacyjnego lub pourazowego mogą być obserwowani przez seryjne badanie echokardiograficzne. Decyzja ta jest trudniejsza u bezobjawowych pacjentów z wysiękiem osierdziowym, u których echokardiograficzne dowody wysokiego ciśnienia osierdziowego z zawaleniem Komory rozkurczowej. Uważa się, że to odkrycie jest prekursorem załamania hemodynamicznego i często jest wskazaniem do wykonywania perikardiocentezy. Decyzja o tap jest łatwa u pacjentów z klasycznymi odkryciami tamponady, jak wspomniano powyżej, z niedociśnieniem, tachykardią i pulsus paradoxus.

co zrobiliśmy naszemu pacjentowi?

Nasz pacjent miał duszność, ale nie miał tachykardii (77/min), normalnego ciśnienia krwi (130/72, bez pulsus paradoxus) i żadnych obwodowych objawów wysokiego, prawostronnego ciśnienia. Chociaż echokardiogram wykazał duży wysięk osierdziowy, nie było dowodów na załamanie rozkurczowe RV lub RZS. Ponieważ zespół opieki był zaniepokojony etiologią wysięku, zdecydowaliśmy się na wykonanie perikardiocentezy w celu diagnozy. Hemodynamika wykazała podwyższone ciśnienie RA, ale ciśnienie osierdziowe zawsze było znacznie poniżej ciśnienia RA, potwierdzając brak tamponady lub nawet fizjologii przed tamponadą (ryc. 5). Poruszalibyśmy się szybko, gdyby było więcej klinicznych lub echokardiograficznych objawów fizjologii przed tamponadą. Hemodynamika zabiegu sugerowała dysfunkcję rozkurczową lub związane z dializą przeciążenie objętości w celu wyjaśnienia duszności, ale ciśnienie osierdziowe nie było czynnikiem wpływającym.

jako szeroka gama pacjentów z wysiękiem osierdziowym w Twojej placówce, mam nadzieję, że rozważysz tę recenzję i poszerzysz swoją perspektywę na to, kiedy, jak i u kogo należy wykonać perikardiocentezę.