patent foramen ovale (PFO) został zaangażowany w przyczynę kryptogennego udaru mózgu, zespołu platypnea-orthodeoxia, choroby dekompresyjnej i migrenowego bólu głowy.1,2 rola zamknięcia PFO u pacjentów z kryptogennym udarem mózgu została ustalona w kilku randomizowanych badaniach.1 ponadto coraz więcej literatury potwierdza potencjalną przydatność zamknięcia PFO u pacjentów z zespołem dziobaka-ortodoksji, w profilaktyce pierwotnej u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym wysokiego ryzyka lub u pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową.1,3-5 stąd rośnie zainteresowanie usprawnieniem i przyjęciem minimalnie inwazyjnych technik zamykania PFO.

echokardiografia wewnątrzsercowa (ICE) oferuje idealną platformę, która umożliwia bezpieczne i skuteczne minimalnie inwazyjne zamknięcie PFO. Pomimo tego, niezagrażalny odsetek pacjentów nadal poddawany jest zamknięciu PFO w znieczuleniu ogólnym z wytycznymi echokardiografii przełykowej (TEE).6 nieznajomość obrazów lodu i obawy dotyczące dodatkowego kosztu cewnika lodowego mogą być głównymi przyczynami tego utrzymującego się trendu. W tym artykule staramy się przedstawić uproszczone podejście krok po kroku do zamykania PFO z wytycznymi ICE.

mocne strony i ograniczenia obrazowania lodu

zastosowanie lodu do prowadzenia zamykania PFO ma wiele zalet. Po pierwsze, bliskość cewnika ICE do przegrody międzykomorowej pozwala na doskonałe zobrazowanie PFO i sąsiednich struktur. Po drugie, ICE eliminuje potrzebę znieczulenia ogólnego i intubacji przełyku za pomocą sondy TEE, co zmniejsza ryzyko związanych z tym zdarzeń niepożądanych i znacznie skraca czas zabiegu.7 ponieważ wielu pacjentów z PFO jest młodych, zmniejszenie ekspozycji na promieniowanie jest ważną zaletą lodu. Po trzecie, ICE oferuje wyjątkową możliwość zakończenia procedury zamykania PFO z jednym operatorem, w porównaniu z dwoma do trzech operatorami z naprowadzaniem TEE. Po czwarte, ICE ułatwia lepszą fizjologiczną ocenę PFO, ponieważ umożliwia odpowiednie prowokacyjne manewry (np. Valsalva) podczas echokardiografii mikropęcherzykowej.

użycie lodu wiąże się jednak z pewnymi ograniczeniami. Jedną z ważnych kwestii związanych z ICE jest Przyrostowy koszt cewnika ICE, który waha się między $1,800 i $2,400 dla cewników jednorazowego użytku i między $600 i $900 dla ponownie przetworzonych cewników ICE. Jednak eliminacja kosztów związanych z znieczuleniem ogólnym i opłat zawodowych dodatkowych operatorów (anestezjologa i kardiologa obrazowego) Zwykle kompensuje dodatkowy koszt cewnika ICE. W dużym ogólnokrajowym badaniu nie było różnicy w całkowitym koszcie zamknięcia komunikacji międzytrialnej w porównaniu z tee.6 inne ograniczenia lodu obejmują ograniczone obrazowanie dalekiego pola (chociaż zwykle nie jest to potrzebne do przezskórnego zamknięcia PFO), potrzebę dodatkowego nakłucia żylnego z towarzyszącym mu ryzykiem powikłań naczyniowych i oczekiwaną krzywą uczenia się związaną z wczesnym użyciem. Wreszcie, obecnie dostępne cewniki ICE nie mają znaczących możliwości trójwymiarowego obrazowania objętościowego, chociaż zwykle nie są one potrzebne do zamknięcia PFO.

typowe systemy obrazowania ICE

większość cewników ICE używanych do zamykania PFO to cewniki z fazowanym układem.8 najczęściej stosowanymi systemami w praktyce klinicznej są cewniki ACUNAV (Siemens Healthineers) i ViewFlex Xtra (Abbott Vascular) ICE. Właściwości techniczne tych dwóch systemów podsumowano w tabeli 1. Opanowanie knobologii i manipulacji sondą ICE jest kluczem do ułatwienia płynnego zamykania PFO kierowanego lodem. Zarówno cewniki AcuNav, jak i ViewFlex Xtra mają dwie kluczowe Gałki: gałkę tytułową przednio-tylną i gałkę tytułową prawą-lewą. AcuNav posiada dodatkowe pokrętło blokujące, które umożliwia zamocowanie sondy w żądanym miejscu, natomiast ViewFlex Xtra posiada mechanizm samoblokujący, więc nie zawiera tego dodatkowego pokrętła.

podejście krok po kroku do zamknięcia PFO za pomocą ICE

Krok pierwszy

ważne jest wdrożenie standardowego podejścia do pozycjonowania konsoli lodowej i uzyskiwania obrazów lodu. Ustawiamy konsolę na lewo od najbardziej ogonowego końca stołu, podłączamy ją specjalnym kablem do standardowego ekranu monitorującego montowanego w laboratorium cath i wykorzystujemy przeszkolony personel, aby uzyskać i przechowywać obrazy lodu. Alternatywnie konsola może być przykryta sterylnym rękawem i umieszczona po prawej stronie ogonowego końca stołu. Dzięki temu oczyszczony interwencjalista lub asystent może obsługiwać maszynę do lodu przez cały czas trwania procedury. Wyposażenie potrzebne do standardowej procedury zamykania PFO jest wymienione w wykazie Wyposażenia Dla paska bocznego zamykania PFO.

Krok drugi

uzyskujemy dwa dostępy żylne, zazwyczaj w prawej żyle udowej i wolimy utrzymywać osłonkę lodową gorszą od osłony urządzenia zamykającego PFO, aby zminimalizować interakcję urządzenia / lodu podczas zabiegu. Pod fluoroskopią przesuwamy cewnik lodowy za pomocą długiej (30 cm) osłony, aby uniknąć manipulacji cewnikiem w żyłach miednicy.

Krok trzeci

Po przesunięciu cewnika ICE do przedsionka środkowego,2 podajemy heparynę ogólnoustrojową (70-100 J. / kg) i kontynuujemy badanie lodowe PFO i sąsiednich struktur.

• z przedsionka środkowego, obrót o 30° zgodnie z ruchem wskazówek zegara i niewielkie pochylenie przedniej części pokaże widok domu, który pozwala na szybką ocenę zastawki trójdzielnej, zastawki aortalnej, prawego przewodu odpływowego komory, a często zaworu pulmonicznego.

• z widoku głównego można uzyskać dwa kluczowe widoki, aby kierować zamknięciem PFO: (1) widok przegrody (długa oś)można uzyskać przez tylne przechylenie sondy ICE za pomocą pokrętła przednio-tylnego (rysunek 1a i 1b); oraz (2) widok aorty (krótka oś) można uzyskać przez nieznaczne zmniejszenie obrotu całej sondy w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara i lekkie przechylenie w prawo lub w lewo za pomocą pokrętła prawo-lewo, aż końcówka sondy cewnika lodowego będzie niższa od zastawki aorty, tuż nad zastawką trójdzielną (rysunek 1C).

Rysunek 1. Zamknięcie PFO kierowane lodem z 25-mm przegrodą przegrodową Cardioform. Dwuwymiarowe i kolorowe zobrazowanie lodu dopplerowskiego PFO w widoku przegrody (widok długiej osi) (A, B) i widoku aorty (widok krótkiej osi) (C). Rozmieszczenie urządzenia w widoku długiej osi (D, E). Końcowy widok krótkoosiowy po wdrożeniu urządzenia (F). AV, zastawka aortalna; GSO, Gore Cardioform septal occluder; LA, lewy przedsionek; LAx, długa oś; Post LA, tylna ściana lewego przedsionka; RA, prawy przedsionek; SAx, krótka oś; SP, septum primum; SS, septum secundum; SVC, Superior vena cava.

badanie przegrody i przylegających do niej struktur w widoku krótko – i długoosiowym pozwala na kompleksowe zbadanie pewnych cech wysokiego ryzyka PFO, które mogą mieć istotne konsekwencje techniczne dla procedury. Te cechy wysokiego ryzyka obejmują obecność długiego tunelu PFO > 8 mm, współistniejącej wady przegrody przedsionkowej lub przegrody fenestrowanej, tętniaka przegrody przedsionkowej, grubej przegrody secundum lub widocznej zastawki Eustachiusza lub sieci Chiari.

Krok czwarty

następnie przekraczamy PFO za pomocą cewnika Goodale-Lubin (Medtronic) i prostego drutu Amplatz (Cook Medical) w widoku długiej osi. Pod fluoroskopią wymieniamy przewód prosty na przewód J-tip Amplatz Extra Stiff (Cook Medical), który następnie jest zaawansowany i zaparkowany w lewej górnej żyle płucnej.

krok piąty

zastosowanie ICE w porównaniu z TEE do wskazówek proceduralnych nie wpływa na wybór urządzenia zamykającego PFO. Dwa urządzenia do zamykania PFO są zatwierdzone w Stanach Zjednoczonych: cardioform septal occluder (Gore & Associates) i Amplatzer PFO occluder (Abbott Vascular). Oba są dostępne w trzech rozmiarach: 20, 25 i 30 mm dla occludera cardioform septal oraz 18, 25 i 35 mm dla occludera Amplatzer PFO. Używamy 25-mm Cardioform occluder przegrody lub 25-mm Amplatzer PFO occluder dla większości pacjentów, ale często używamy mniejszych urządzeń w mniejszych sercach i większych urządzeń, jeśli istnieją cechy wysokiego ryzyka PFO (np. tętniak przegrody, Gruba przegroda secundum). Inne urządzenia (amplatzer cribriform occluder, amplatzer septal occluder) są często używane poza etykietą, aby zapewnić całkowite uszczelnienie u pacjentów z cechami PFO wysokiego ryzyka.9,10

krok szósty

przesuwamy odgazowany system dostarczania urządzenia przez przewód Amplatz Extra Stiff do lewego przedsionka, a następnie usuwamy Przewód Amplatz Extra Stiff. Cardioform przegrody okcluder jest zazwyczaj wstępnie załadowany do systemu dostarczania, co minimalizuje ryzyko zatoru powietrznego. Konieczne jest jednak utrzymanie połączenia „mokro-mokro” i unikanie głębokiego wdechu, gdy urządzenie Amplatzer jest załadowane do systemu dostarczania, ponieważ takie sytuacje niosą ze sobą większe ryzyko zatoru powietrznego. Po przesunięciu urządzenia do lewego przedsionka, lewostronny dysk jest odgrzany i pociągnięty do przegrody (ryc. 1D). Przy zachowaniu lekkiego szarpnięcia na systemie, prawostronny dysk jest odgrzany/rozłożony, co pozwala urządzeniu na pełne zamocowanie PFO.

krok siódmy

położenie i uszczelnienie urządzenia są potwierdzone dwuwymiarowym i kolorowym obrazowaniem dopplerowskim w widokach krótko-i długoosiowych. Następnie stosuje się specyficzne dla urządzenia mechanizmy zabezpieczające (test holowania dla Amplatzera i blokowanie pętli dla Cardioform), a następnie przeprowadza się dalszą ocenę za pomocą ICE (rysunek 1e i 1F). Po zapewnieniu zadowalającej pozycji, stabilności i uszczelnienia urządzenie jest uwalniane pod lodem i wskazaniem fluoroskopowym. Procedura kończy się ostatecznym badaniem lodu z ruchem wskazówek zegara sondy, zaczynając od widoku domowego, aby wykluczyć wysięk osierdziowy. Hemostazę można osiągnąć za pomocą Jedwabnego szwu figure-of-eight 0 i dodatkowego ręcznego nacisku przez 5 minut.

Video 1. Krok po kroku fluoroskopowa ilustracja zamknięcia PFO kierowanego lodem.

Video 2. Echo serca obrazowanie procedury zamknięcia PFO.

inne uwagi

powikłania specyficzne dla lodu

procedura zamykania PFO jest związana z doskonałym bezpieczeństwem przy użyciu wskazówek TEE lub ICE.1,6 jednak ważne jest, aby zrozumieć rzadkie powikłania, które są specyficzne dla procedur Ice-guided. Po pierwsze, zaawansowanie cewnika lodowego przez żyły biodrowe i żyłę główną dolną może prowadzić do uszkodzenia naczyń. Opór podczas przesuwania sondy lub nagły ból brzucha podczas zabiegu należy dodatkowo zbadać za pomocą wenogramu, aby wykluczyć poważne powikłania naczyniowe. Po drugie, manipulacja cewnikiem lodowym może często wywoływać przedwczesne skurcze przedsionkowe lub komorowe lub przejściowe całkowite zablokowanie serca, które zwykle są samoograniczające się i ustępują wraz z korektą pozycji cewnika. Po trzecie, chociaż stosowanie lodu może teoretycznie prowadzić do większej liczby powikłań naczyniowych (dodatkowe nakłucie żylne) i wysięku osierdziowego, ryzyko wystąpienia tych powikłań przy zamykaniu PFO kierowanym lodem jest bardzo małe.6 Ponadto przetworniki ICE mają doskonałą rozdzielczość, która pozwala na wczesne wykrycie wysięku osierdziowego lub tamponady serca.Po czwarte, możliwe jest, że nieumyślne interakcje między sondą ICE a urządzeniem zamykającym mogą prowadzić do embolizacji urządzenia. Jednak w dużej serii zamknięć PFO kierowanych lodem powikłanie to było niezwykle rzadkie/niezgłoszone.12

wnioski

ICE stanowi bezpieczną, prostą i opłacalną alternatywę dla TEE w prowadzeniu przezskórnego zamykania PFO. Kluczowe czynniki w osiągnięciu optymalnego zamknięcia PFO kierowanego lodem obejmują odpowiednie zrozumienie urządzenia ICE (jego knobologii, mocnych stron i pułapek) oraz właściwe techniki obrazowania.

1. Alkhouli m, Sievert H, Holmes DR. patent zamknięcie otworu owalnego dla wtórnego zapobiegania udarowi. Eur Serce J.

2. Hara H, Virmani R, Ladich E, et al. Patent foramen ovale: aktualna patologia, Patofizjologia i stan kliniczny. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1768-1776.

3. Shah AH, Osten m, Leventhal A, et al. Przezskórna interwencja w leczeniu zespołu platypnea-orthodeoxia: doświadczenie Toronto. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1928-1938.

4. Friedrich S, ng PY, Platzbecker K, et al. Patentowy otwór owalny i długotrwałe ryzyko udaru niedokrwiennego po operacji. Eur Heart J. 2019; 40: 914-924.

5. Le Moigne E, Timsit S, Ben Salem D, et al. Patentowy otwór owalny i udar niedokrwienny u pacjentów z zatorowością płucną: prospektywne badanie kohortowe . Ann Intern Med.

6. Alqahtani F, Bhirud a, Aljohani s, et al. Intracardiac versus transesophageal echocardiography to guide transcatheter closure of interatrial communications: nationwide trend and comparative analysis. J Interv Cardiol. 2017;30:234-241.

7. Bartel T, Konorza T, Arjumand J, et al. Echokardiografia wewnątrzsercowa jest lepsza od konwencjonalnego monitorowania w celu prowadzenia zamknięcia urządzenia komunikacji międzytrialnej. Krążenie. 2003;107:795-797.

8. Alkhouli M, Hijazi ZM, Holmes DR Jr, et al. Echokardiografia wewnątrzsercowa w interwencjach strukturalnych chorób serca. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:2133-2147.

9. Rigatelli G, Dell ’ Avvocata F, Cardaioli P, et al. Długoterminowe wyniki amplatzera cribriform occluder dla patentowego otworu owalnego z towarzyszącym tętniakiem przegrody przedsionkowej: wpływ na szybkość okluzji i funkcjonalną przebudowę lewego przedsionka. Am J Cardiovasc Dis. 2012;2:68-74.

10. Giordano M, Gaio G, Santoro G, et al. Patentowy otwór owalny o złożonej anatomii: porównanie dwóch różnych urządzeń (amplatzer septal occluder device i Amplatzer PFO occluder device 30/35). Int J Cardiol. 2019;279:47-50.

11. Ren JF, Marchlinski FE. Wczesne wykrywanie jatrogennego wysięku osierdziowego: znaczenie echokardiografii wewnątrzsercowej. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3:127; autor odpowiedzi 127-128.

12. Rigatelli G, Pedon L, Zecchel R, et al. Długotrwałe wyniki i powikłania zamknięcia otworu owalnego wspomaganego echokardiografią wewnątrzsercową u 1000 kolejnych pacjentów. J Interv Cardiol. 2016;29:530-538.