kliknij na dużą wersję

Tabela 1. Kodowanie Critical-care dla szpitali5, 10

Czy Twoje roszczenia z tytułu opieki krytycznej są zagrożone odmową lub spłatą po przeglądzie? Kilku płatników zidentyfikowało zwiększony potencjał rozbieżności w raportowaniu o krytycznej opiece, co spowodowało ukierunkowane przeglądy przedpłat tego kodeksu.1 niektórzy płatnicy wdrożyli 100% przeglądu, gdy krytyczna opieka jest zgłaszana w placówkach innych niż szpitale szpitalne, szpitale ambulatoryjne lub oddziały ratunkowe.2 aby zapewnić pomyślny wynik, upewnij się, że dokumentacja spełnia podstawowe zasady wytycznych dotyczących opieki krytycznej.

Definiowanie choroby krytycznej/urazu

CPT i Centers for Medicare & usługi Medicaid (CMS) definiują „chorobę krytyczną lub uraz” jako stan, który poważnie upośledza jeden lub więcej ważnych układów narządów, tak że istnieje duże prawdopodobieństwo bezpośredniego lub zagrażającego życiu pogorszenia stanu pacjenta (np. niewydolność ośrodkowego układu nerwowego, niewydolność krążenia, wstrząs, niewydolność nerek, wątroby, metaboliczna i/lub oddechowa).3 czas usługodawcy musi być skierowany wyłącznie do krytycznie chorego pacjenta. Bardzo złożone podejmowanie decyzji i interwencje o wysokiej intensywności są wymagane, aby zapobiec nieuchronnemu spadkowi pacjenta, jeśli nie jest leczony. Płatność może być dokonana za usługi w zakresie opieki krytycznej świadczone w dowolnym rozsądnym miejscu, o ile świadczona Opieka odpowiada definicji opieki krytycznej. Usługi w zakresie krytycznej opieki nie mogą być zgłaszane w przypadku pacjenta, który nie jest w stanie krytycznym, ale znajduje się na oddziale krytycznej opieki lub gdy dany lekarz leczy tylko jeden ze Stanów pacjenta, który nie jest uważany za chorobę krytyczną.4

przykłady pacjentów, którzy mogą nie spełniać kryteriów konieczności medycznej Medicare, nie spełniają kryteriów krytycznej opieki lub którzy nie mają choroby lub urazu krytycznej opieki, a zatem nie kwalifikują się do płatności za krytyczną opiekę:

• pacjenci przyjmowani do oddziału krytycznej opieki, ponieważ nie było dostępnych innych łóżek szpitalnych;
• pacjenci przyjmowani do oddziału intensywnej opieki medycznej w celu ścisłej obserwacji pielęgniarskiej i / lub częstego monitorowania parametrów życiowych (np. toksyczności leków lub przedawkowania);
• pacjenci przyjmowani do oddziału intensywnej opieki medycznej, ponieważ przepisy szpitalne wymagają podania pewnych metod leczenia (np. wlewów insuliny) w oddziale intensywnej opieki; oraz
• Opieka tylko nad przewlekłą chorobą w przypadku braku opieki nad chorobą krytyczną (np. Codzienne prowadzenie pacjenta z przewlekłą respiratorem; prowadzenie dializy lub opieka związana z dializą w przypadku ESRD ).

okoliczności te wymagałyby zastosowania kolejnych kodów opieki szpitalnej (99231-99233), kodów początkowej opieki szpitalnej (99221-99223) lub kodów konsultacji szpitalnych (99251-99255), jeśli mają zastosowanie.3,5

ponieważ czas krytycznej opieki jest usługą zbiorczą, dostawcy śledzą ich całkowity czas w ciągu jednego dnia kalendarzowego. Dla każdej daty i wejścia na spotkanie notatki z postępów lekarza dokumentują całkowity czas świadczenia usług w zakresie opieki krytycznej (np. 45 minut).4 niektórzy płatnicy narzucają zapis „czas rozpoczęcia i zakończenia” na spotkanie (np. od 10 do 10:45).

kod ten przypadek

rozważ następujący scenariusz: hospitalista przyjmuje 75-letniego pacjenta na OIOM z ostrą niewydolnością oddechową. Spędza 45 minut w czasie krytycznej opieki. Rodzina pacjenta przybywa wkrótce po tym, aby omówić stan pacjenta z drugim szpitalem. Dyskusja trwa dodatkowe 20 minut i podejmowana jest decyzja co do stanu DNR pacjenta.

spotkania rodzinne muszą odbywać się przy łóżku lub na oddziale/piętrze pacjenta. Pacjent musi uczestniczyć, chyba że jest medycznie niezdolny lub klinicznie niekompetentny do udziału. Zapis na wykresie powinien wskazywać niezdolność pacjenta do udziału i powód. Czas spotkania może obejmować tylko uzyskanie historii medycznej i / lub omówienie możliwości leczenia lub ograniczeń leczenia. Rozmowa musi mieć bezpośredni wpływ na zarządzanie pacjentem.5,6 spotkań, które odbywają się w ramach poradnictwa żałoby rodzinnej (90846, 90847, 90849) nie są wliczone w czas krytycznej opieki i nie mogą być rozliczane oddzielnie.

nie licz czasu związanego z okresowymi aktualizacjami stanu zdrowia w rodzinie lub odpowiadaniem na pytania dotyczące stanu pacjenta, które nie są związane z podejmowaniem decyzji.

rozmowy rodzinne mogą odbywać się telefonicznie, o ile lekarz dzwoni z jednostki/piętra pacjenta, a rozmowa dotyczy tego samego kryterium określonego dla spotkań rodzinnych twarzą w twarz.6

krytycznie chorzy pacjenci często wymagają opieki wielu dostawców.3 płatników wdraża w swoich systemach logikę kodu, która umożliwia refundację za 99291 raz dziennie w przypadku zgłoszenia przez lekarzy tej samej grupy i specjalności.8 lekarzy różnych specjalności może osobno zgłaszać godziny krytyczne. Dokumentacja musi wykazywać, że opieka nie dubluje się z innymi specjalistami i nie pokrywa się z tym samym okresem, w którym inni lekarze zgłaszają usługi w zakresie opieki krytycznej.

to samo-lekarze specjaliści (dwóch hospitalistów z tej samej praktyki grupowej) i są opłacani jako jeden lekarz. Wstępna godzina krytycznej opieki (99291) musi być spełniona przez jednego lekarza. Medycznie niezbędny czas krytycznej opieki po pierwszej godzinie (99292) może być spełniony indywidualnie przez tego samego lekarza lub wspólnie z innym lekarzem z tej samej grupy. Skumulowany czas lekarza powinien być zgłaszany pod jednym numerem dostawcy na jednej fakturze,aby zapobiec niezależnemu naliczaniu 99292 przez osoby zaprzeczające (patrz „usługi Critical-Care: przypomnienia o czasie”).

Kiedy lekarz i pielęgniarka widzą pacjenta w tym samym dniu kalendarzowym, zgłoszenie o krytycznej opiece jest traktowane inaczej. Pojedyncza jednostka czasu krytycznej opieki nie może być podzielona lub dzielona między lekarza i wykwalifikowanego NP. Jedna osoba musi spełnić cały wymóg czasowy zgłoszonego kodu serwisowego.

dokładniej rzecz ujmując, hospitalista musi indywidualnie spełnić kryteria dotyczące pierwszej godziny leczenia krytycznego przed zgłoszeniem 99291, a NP musi indywidualnie spełnić kryteria dotyczące dodatkowych 30 minut leczenia krytycznego przed zgłoszeniem 99292. To samo dotyczy sytuacji, gdy NP zapewniał początkową godzinę, podczas gdy hospitalista zapewniał dodatkowy czas krytycznej opieki.

płatnicy, którzy uznają NPs za niezależnych dostawców rozliczeń (np Medicare i Aetna) wymagają „podzielonej” faktury: faktury za 99291 z NPI hospitalist i faktury za 99292 z NPI NP.9 zapewnia to dokładność stawki refundacji, ponieważ lekarz otrzymuje 100% dopuszczalnej stawki, podczas gdy NP otrzymuje 85%. Jeśli faktura 99292 zostanie odrzucona z powodu zmiany systemu płatnika, który nie zezwala na oddzielne fakturowanie kodów dodatkowych, apeluj z dokumentacją zarówno szpitalnika, jak i NP, aby zidentyfikować okoliczności i odzyskać płatność.

1. Cahaba Government Benefit Administrators Sp. z o. o. Powszechne powiadomienie o ukierunkowanym przeglądzie przedpłaty-CPT 99291. Strona internetowa Cahaba Government Benefit Administrators LLC. Dostępne pod adresem: http://www.cahabagba.com/news/widespread-prepayment-targeted-review-notification-part-b/. 04.05.10,09: 00
2. First Coast Service Options Inc. Przedpłata edycja kodu oceny i zarządzania (E/M) 99291. First Coast Service Options Inc. strona internetowa. Dostępne pod adresem: http://medicare.fcso.com/Medical_documentation/249650.asp. 05.05.10,09: 00
3. Centra usług Medicare i Medicaid. Medicare Claims Processing Manual: Chapter 12, Section 30.6.12 A. Centers for Medicare and Medicaid Services website. Dostępne pod adresem: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. 05.05.10,09: 00
4. Centra usług Medicare i Medicaid. Medicare Claims Processing Manual: Chapter 12, Section 30.6.12 B. Available at: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. 05.05.10,09: 00
5. Centra usług Medicare i Medicaid. Medicare Claims Processing Manual: Chapter 12, Section 30.6.12 E. Centers for Medicare and Medicaid Services website. Dostępne pod adresem http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. 06.05.10,09: 00
6. Abraham m, Ahlman J, Boudreau a, Connelly J, Levreau-Davis L. Current Procesual Terminology 2013 Professional Edition. Chicago: American Medical Association Press; 2012.
7. Novitas Solutions Sp. z o. o. Ocena & zarządzanie: instrukcje kodowania specyficzne dla usługi. Novitas Solutions Sp. Z O. O. strona internetowa. Dostępny pod adresem: http://www.novitas-solutions.com/em/coding.html. 07.05.10,09: 00
8. United Healthcare. Tego samego dnia ta sama polityka usług-dodawanie zmian. Strona United Healthcare. Dostępne pod adresem: http://www.unitedhealthcareonline.com/ccmcontent/ ProviderII/ UHC / en-US / Assets/ProviderStaticFiles/ProviderStaticFilesPdf/News / Network_Bulletin_November _2012_Volume_52.pdf. 07.05.10,09: 00
9. Centra usług Medicare i Medicaid. Medicare Claims Processing Manual: Chapter 12, Section 30.6.12 I. Centers for Medicare and Medicaid Services website. Dostępne pod adresem: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. 10.05.10,10: 00
10. Centra usług Medicare i Medicaid. Medicare Claims Processing Manual: Chapter 12, Section 30.6.12 G. Centers for Medicare and Medicaid Services website. Dostępne pod adresem: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. 04.05.10,09: 00