czy jesteś pewien, że twój pacjent ma infekcję wirusem Epsteina-Barr? Jakie są typowe wyniki tej choroby?

mononukleoza zakaźna (IM) zwykle składa się z klasycznej triady gorączki, bólu gardła/zapalenia gardła i limfadenopatii (często obustronnej szyjki macicy). Inne częste objawy to zmęczenie, hepatosplenomegalia, żółtaczka, wysypka, ból głowy i złe samopoczucie. Test monospot (heterofilowy) zwykle daje pozytywne wyniki, zwłaszcza u młodzieży i młodych dorosłych.

dzieci z obniżoną odpornością

oprócz powikłań, które mogą wystąpić u normalnych dzieci (patrz poniżej), istnieją pacjenci z rozpoznanymi lub podejrzewanymi niedoborami odporności, którzy doświadczają cięższej postaci choroby, zwykle po pierwotnym zakażeniu wirusem Epsteina-Barr (EBV). Główne znane niedobory odporności rozpoznane u pacjentów, którzy przejawiają te cięższe formy zakażenia EBV, obejmują biorców przeszczepu, pacjentów z zakażeniem HIV (chociaż w przypadku nowoczesnej skojarzonej terapii przeciwretrowirusowej są one obecnie na szczęście dość rzadkie) i pacjentów ze znanymi zaburzeniami genetycznymi (np. choroba limfoproliferacyjna związana z chromosomem X lub niedobór perforyny).

patofizjologia związana jest zwykle z niemożnością ograniczenia pierwotnego zakażenia EBV, nadmierną odpowiedzią immunologiczną na wirusa lub wadliwą apoptozą. Objawy zakażenia EBV u tych pacjentów obejmują śmiertelny IM, chłoniak, zapalenie płuc, zespół hemofagocytarny i niewydolność marowa kości.

jaka inna choroba/stan dzieli niektóre z tych objawów?

EBV powoduje prawie wszystkie przypadki heterofilnego im–dodatniego przeciwciała i około połowę wszystkich przypadków im–ujemnego przeciwciała heterofilnego. Inne przyczyny zespołów mononukleozy z ujemnym przeciwciałem heterofilowym obejmują wirus cytomegalii, toksoplazmozę, HIV (w obecności czynników ryzyka) , wirusowe zapalenie wątroby typu A i B, adenowirus, ludzkie herpeswirusy 6, 7 i 8 oraz różyczkę.

co spowodowało rozwój tej choroby w tym czasie?

mononukleoza zwykle rozwija się u młodzieży i młodych dorosłych, którzy uniknęli pierwotnego zakażenia EBV, gdy byli młodsi. Tak więc jest to widoczne głównie u osób należących do wyższych grup społeczno-ekonomicznych w krajach rozwiniętych.

jakie badania laboratoryjne należy zlecić, aby potwierdzić diagnozę? Jak należy interpretować wyniki?

morfologia krwi często wykazuje więcej niż 10% atypowych limfocytów u starszych nastolatków i dorosłych. Test przeciwciała heterofilnego (monospot) jest najczęstszym testem stosowanym do diagnozowania im. W odpowiednich warunkach klinicznych jest bardzo specyficzny (90% -98% w większości badań) i dość wrażliwy (około 90%). Jest mniej wrażliwy u młodszych dzieci.

w wątpliwych przypadkach można wykonać specyficzne testy serologiczne EBV; pierwotne zakażenie EBV jest zwykle diagnozowane albo z dodatnim mianem przeciwciał przeciwko wirusowi kapsyd IgM lub z dodatnim mianem przeciwciał przeciwko wirusowi kapsyd IgG w obecności ujemnego wyniku badania przeciwciał rekonwalescent (antygen jądrowy Epsteina-Barra ). Badanie krwi metodą łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) nie jest wskazane w przypadku zwykłej mononukleozy u zdrowego gospodarza.

czy badania obrazowe byłyby pomocne? Jeśli tak, to które?

żadne badania obrazowe nie są użyteczne.

jeśli pacjent jest w stanie potwierdzić zakażenie Epsteina-Barr, jakie leczenie należy rozpocząć?

IM jest chorobą samoograniczającą się i dlatego leczenie ma zwykle charakter wspomagający. Leżenie w łóżku, paracetamol i płukanie solą fizjologiczną są zwykle przepisywane Ostro Na zmęczenie, gorączkę i ból gardła. W ciężkich przypadkach może być wymagane podanie opioidu. Do 20% -30% nastolatków i młodych dorosłych, którzy szukają opieki nad IM, przepisuje się sterydy, chociaż niedawny przegląd Cochrane stwierdził, że nie było wystarczających dowodów, aby zalecić ich stosowanie. Sterydy mogą być przydatne, jednak, w leczeniu poważnych powikłań IM, takich jak niedrożność dróg oddechowych lub plamica małopłytkowa.

nie wykazano korzyści klinicznych w większości przypadków IM; w przypadkach ciężkich powikłań (np., zapalenie mózgu u gospodarza w inny sposób normalnego) lub u gospodarza z obniżoną odpornością, leki te są często stosowane na podstawie danych anegdotycznych.

jakie są działania niepożądane związane z każdą opcją leczenia?

istnieją doniesienia o powikłaniach neurologicznych i wtórnych infekcjach bakteryjnych po zastosowaniu sterydów w leczeniu IM u normalnego gospodarza. Gancyklowir i walgancyklowir mogą być nefrotoksyczne.

jeśli antybiotyki (zwykle amoksacylina) są stosowane w leczeniu zapalenia gardła, zwykle z powodu mylenia z paciorkowcowym zapaleniem gardła grupy a, wysypka (zwykle plamisto-grudkowa) rozwinie się u 50% pacjentów.

jakie są możliwe skutki zakażenia wirusem Epsteina-Barr?

rokowanie IM jest zwykle doskonałe. Powikłania neurologiczne (np., asceptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, zespół Guillain-Barre ’ a, zapalenie nerwu wzrokowego, porażenie nerwu czaszkowego, poprzeczne zapalenie rdzenia lub ostra ataksja móżdżku) mogą wystąpić u 1% – 5% pacjentów, zarówno w izolacji, jak i w ramach klinicznego zespołu im. Powikłania hematologiczne, które są zwykle łagodne, mogą wystąpić u do 25% pacjentów i najczęściej obejmują plamicę małopłytkową lub niedokrwistość hemolityczną.

donoszono o zapaleniu mięśnia sercowego, owrzodzeniach narządów płciowych i innych powikłaniach. Zaburzenia dróg oddechowych spowodowane masywną limfadenopatią są rzadkie. Śmierć po IM jest niezwykle rzadka. W latach 1932-1970 tylko 20 dobrze udokumentowanych zgonów zostało przypisanych IM, a ich przyczynami, w kolejności malejącej częstości, były infekcje neurologiczne, wtórne, pęknięcie śledziony, niewydolność wątroby i zapalenie mięśnia sercowego.

co powoduje tę chorobę i jak często?

epidemiologię pierwotnego zakażenia EBV należy odróżnić od epidemiologii IM, jej najczęstszego objawowego objawu. W krajach rozwijających się i w niższych grupach społeczno-ekonomicznych krajów uprzemysłowionych do 90% dzieci zaraża się EBV w wieku 8 lat. Natomiast w wyższych grupach społeczno-ekonomicznych 30% -75% nastolatków jest seronegatywnych EBV.

małe dzieci, które nabywają pierwotną infekcję EBV, zwykle robią to bezobjawowo lub z tylko łagodnymi, niespecyficznymi objawami. W przeciwieństwie do tego, 1% -5% podatnych nastolatków i dorosłych zaraża się EBV rocznie, a około połowa manifestuje objawowe im. Roczna częstość IM w Stanach Zjednoczonych wynosi około 500/100, 000 osób; szczyt wieku dotknięte są 15-24 lat.

EBV rozlewa się w wydzielinie jamy ustnej i gardła podczas ostrej infekcji, a następnie sporadycznie; wydzieliny te są głównym źródłem zakaźnego wirusa. Infekcja jest zwykle przenoszona przez bliski kontakt osobisty, taki jak rodzice całujący swoje dzieci lub małe dzieci dzielące się zabawkami. EBV może być również zakontraktowane seksualnie. Infekcja jest tylko skromnie zakaźna, a wtórne wskaźniki ataku są niskie. Rzadko udokumentowano przenoszenie EBV poprzez transfuzję krwi.

jak te patogeny/geny/ekspozycja powodują chorobę?

uważa się, że silniejszy układ odpornościowy nastolatków lub młodych dorosłych jest konieczny, aby pierwotne zakażenie EBV przejawiało się jako ostra im.

jakich powikłań można się spodziewać po chorobie lub leczeniu choroby?

pęknięcie śledziony: umiarkowane powiększenie śledziony występuje u około 20% pacjentów z IM między drugim a trzecim tygodniem choroby i jest zwykle bezobjawowe. Po wykryciu śledziony należy unikać wielokrotnego badania śledziony ze względu na rzadką możliwość wytrącenia pęknięcia śledziony, co może prowadzić do krwotoku, wstrząsu lub śmierci. Samoistne, atraumatyczne pęknięcie śledziony występuje co najwyżej w 1/500-1/1600 przypadkach im. Większość przypadków pęknięcia śledziony występuje w ciągu 3 tygodni od rozpoznania IM, chociaż może wystąpić tak długo, jak 7 tygodni po.

choroby wątroby: umiarkowanie podwyższony poziom aminotransferaz wątrobowych występuje u ponad 65% pacjentów z IM, powiększenie wątroby występuje u 10% -35%, a hiperbilirubinemia do 25%, jednak żółtaczka rozwija się u mniej niż 5% pacjentów i jest zwykle łagodna; typowa jest bezpośrednia hiperbilirubinemia. Zapalenie wątroby może być związane z anoreksją, nudnościami i wymiotami.

wysypka: Częstość występowania zapalenia skóry w IM waha się od 3% -19%, a wysypka zwykle znajduje się na tułowiu i ramionach; rzadko występuje palmar zapalenie skóry. Wysypka pojawia się w ciągu pierwszych kilku dni choroby, trwa 1-6 dni, i może być rumieniowy, plamki żółtej, grudkowej, lub morbilliform; sporadycznie pokrzywka lub scarlatiniform; i rzadko wybroczyny, pęcherzykowe, pępowiny, lub krwotoczny. Wysypka rozwija się również u około połowy pacjentów otrzymujących niektóre antybiotyki(patrz wyżej).

objawy płucne: Napadowy kaszel i wyniki badań radiograficznych niejednolitego pęcherzykowego i śródmiąższowego zapalenia płuc rozwijają się u niewielkiego odsetka pacjentów. Może również wystąpić wysięk opłucnowy (i wodobrzusze).

objawy hematologiczne: w pierwszym tygodniu choroby, leukopenia lub leukocytoza może być tak widoczne, że podejrzewa się białaczkę. Rzadkie powikłania hematologiczne obejmują niedokrwistość aplastyczną, agranulocytozę, agammaglobulinemię, zespół hemolityczny cewki moczowej i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe.

różne objawy: jednostronne lub obustronne zapalenie jąder można zobaczyć. Powikłania nerek obejmują śródmiąższowe zapalenie nerek, ostrą niewydolność nerek i kłębuszkowe zapalenie nerek. Zgłaszano nieprawidłowości elektrokardiograficzne, a także zapalenie osierdzia i zapalenie mięśnia sercowego. Endokrynopatie obejmują zapalenie tarczycy i zespół poliglandularny. Zgłaszano również zapalenie stawów, zapalenie trzustki, zapalenie odbytnicy, zajęcie oczu, owrzodzenia narządów płciowych, martwicze zapalenie nagłośni, zapalenie pęcherzyka żółciowego, pozawątrobową niedrożność dróg żółciowych i uwodnienie pęcherzyka żółciowego.

czy dostępne są dodatkowe badania laboratoryjne, nawet takie, które nie są powszechnie dostępne?

replikacja EBV może być wykryta przez zdolność wirusa do uwieczniania hodowanych limfocytów od osoby SERONEGATYWNEJ EBV. Te komórki naiwne EBV (Zwykle limfocyty krwi pępowinowej) są narażone na ślinę, krew obwodową lub węzły chłonne zakażonego osobnika, a jeśli zostaną uwiecznione, przechodzą transformację limfoblastoidalną, która jest oceniana za pomocą mikroskopu świetlnego. Ten test nieśmiertelności jest czasochłonny (6-8 tygodni) i wymaga specjalistycznych urządzeń do hodowli tkankowej.

antygeny wirusowe reprezentujące utajony cykl życia EBV (np., EBNA) można znaleźć w zakażonej tkance. Antygeny te są zwykle wykrywane mikroskopowo przez immunofluorescencję lub barwienie immunoperoksydazą, lub przez Western blot lub immunoblotting białek.

najbardziej specyficzną metodą wykazywania EBV w materiale patologicznym jest hybrydyzacja kwasów nukleinowych. Obecnie stosuje się dwie techniki: (1) hybrydyzację in situ, która identyfikuje komórki zawierające kwas nukleinowy EBV oraz (2) PCR, która wzmacnia segment DNA. PCR jest na ogół bardziej wrażliwy niż testy nieśmiertelności.

w wielu przypadkach ostrej infekcji DNA EBV można wykryć we krwi metodą PCR. Obciążenia DNA EBV we krwi korelują z ciężkością choroby; mediana ilości DNA EBV we krwi podczas ostrej IM wynosi 103-104 kopii genomu / mL. Hybrydyzacja in situ jest specyficzną i czułą techniką wykrywania komórek zakażonych EBV w próbkach patologicznych; często można również określić liczbę i typ zakażonych komórek.

Jak można zapobiec infekcji wirusem Epsteina-Barr?

nie ma dostępnej szczepionki ani leku, które mogłyby niezawodnie zapobiegać infekcji EBV. W pewnych rzadkich sytuacjach może być pożądane zapobieganie zakażeniu EBV u upośledzonego gospodarza, w którym to przypadku można rozważyć comiesięczne wlewy dożylne immunoglobuliny.

ponieważ wirus jest wszechobecny, nie ma żadnych środków behawioralnych, które można wykorzystać do zapobiegania infekcji.