hormonalna terapia zastępcza (HRT) dla mężczyzn
Board-certified men ’ s sexual health expert dr Paul Turek został uznany za jednego z „najlepszych lekarzy w Ameryce” przez dziewięć lat z rzędu ze względu na jego rozległą pracę z męską hormonalną terapią zastępczą, między innymi leczenia niepłodności. Ma doświadczenie w pomaganiu pacjentom zrozumieć problemy, które otaczają terapię zastępczą testosteronem u mężczyzn w każdym wieku.
aby dowiedzieć się więcej o HTZ dla mężczyzn, umów się na konsultację z Dr. Turkiem w Turek Clinic w Beverly Hills i San Francisco.
Testosteron& wiek
tam jest postępujący spadek produkcji testosteronu u mężczyzn z wiekiem. Zmiany te mogą być dramatyczne, tak że 50% mężczyzn >60 lat ma niski poziom testosteronu. Chociaż tempo spadku jest bardzo zróżnicowane, ogólną zasadą jest to, że poziom testosteronu zmniejsza się o 1% rocznie po 50 roku życia. Pomimo faktu, że nie jest tak szybki spadek hormonów, jak kobiety dostać z menopauzy, to na pewno jest tak samo prawdziwe. Zostało to nazwane męską menopauzą, męskim klimakterią, andropauzą, lub bardziej odpowiednio, częściowym niedoborem androgenów w starzejącym się mężczyźnie (PADAM). Poziom testosteronu w surowicy u mężczyzn spada stopniowo od trzeciej dekady do końca życia, głównie z powodu spadku komórek w jądrach, które wytwarzają hormon (komórki Leydiga). Spadek ten może być również spowodowany zmianami hormonów (GnRH, LH) i białek (SHBG, albuminy), które regulują produkcję testosteronu.
normalny poziom testosteronu
jednym z problemów z testosteronem, który komplikuje sprawy, jest fakt, że istnieje w kilku różnych formach we krwi, a każda forma ma inną aktywność hormonalną (Rysunek 1). „Wolny” lub niezwiązany testosteron jest w pełni aktywnym hormonem, ale testosteron związany z białkami jest tylko częściowo aktywny, a czasami całkowicie nieaktywny. To, co zwykle mierzy się w pobraniu krwi, to całkowity testosteron, który jest kombinacją form wolnych i związanych z białkami. Analogią do wyjaśnienia tego jest myślenie o całkowitym testosteronu jako o wszystkich samochodach na parkingu.
co ważne, tylko samochody, które mogą uruchomić lub jeździć, są użyteczne lub aktywne. Darmowy testosteron obejmuje wszystkie samochody, które można uruchomić i odjechać, ale testosteron związany z białkiem to te samochody, które mogą lub nie mogą się uruchomić, i te, które mogą lub nie mogą być w stanie odjechać. Tak więc starzenie się wiąże się z 1) niższą całkowitą produkcją testosteronu (mniej samochodów w partii) i 2) wyższymi poziomami niektórych białek, które wiążą testosteron (globulina wiążąca hormony płciowe, SHBG), tak że jeszcze mniej samochodów może uruchamiać się i uruchamiać, i to właśnie ta kombinacja zdarzeń prowadzi do spadku aktywności testosteronu z wiekiem. Tak więc złożona fizjologia równowagi testosteronu często przesłania interpretację związanego z wiekiem spadku poziomu hormonu.
rola testosteronu u mężczyzn
testosteron wpływa na funkcję wielu narządów w organizmie (Tabela 1). W mózgu wpływa na libido lub popęd płciowy, męską agresję, nastrój i myślenie. Testosteron może poprawić pamięć werbalną i umiejętności wizualno-przestrzenne. Wykazano również, że zmniejsza zmęczenie i depresję u mężczyzn z niskim poziomem. Jest odpowiedzialny za siłę i wzrost mięśni, a także stymuluje komórki macierzyste i krwinki w kościach i nerkach. Wzrost prącia, erekcje, produkcja plemników, i prostaty wzrostu i funkcji wszystko zależy od testosteronu. Powoduje również wzrost włosów na ciele, łysienie i napędza wzrost brody. Tak więc testosteron sprawia, że jesteśmy tym, kim jesteśmy i wpływa na to, jak wyglądamy.
Tabela 1. Działanie testosteronu u normalnego mężczyzny.
korzyści z terapii zastępczej testosteronem
najlepsze kości
u mężczyzn z niskim poziomem testosteronu, Testosteron może poprawić gęstość mineralną kości i zmniejszyć złamania kości, efekt podobny do tego występującego u kobiet po menopauzie na zastąpienie estrogenu. Co ważne, złamania szyjki kości udowej są 2-3 razy bardziej prawdopodobne, aby zabić starszego mężczyznę niż kobietę w tym samym wieku, a 40% starszych mężczyzn ze złamaniami szyjki kości udowej umiera w ciągu 1 roku od urazu.
szczuplejsze ciało
testosteron powoduje wzrost beztłuszczowej masy ciała, ewentualnie siłę i może zmniejszyć masę tłuszczu. Stymulując erytropoetynę, testosteron zwiększa liczbę krwinek. Wydaje się, że poprawia profile lipidowe i rozszerza naczynia krwionośne w sercu, ale żadne dane nie wykazały jeszcze, że zmniejsza zawały serca lub udary. Wydaje się, że nie zmienia poziomu LDL ani całkowitego cholesterolu. W ostatnich pracach wykazano, że mężczyźni z przewlekle niskim poziomem testosteronu mają 2-3 razy większe ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego i mają do 40% większe ryzyko śmierci niż mężczyźni z normalnym poziomem testosteronu.
lepsze zdrowie seksualne
funkcje seksualne również poprawiają się wraz z testosteronem. Większość badań zgadza się, że popęd seksualny poprawia testosteron. Erekcję prącia można poprawić testosteronem, ale tylko u mężczyzn z niskim poziomem testosteronu. Ważne, izolowany niski poziom testosteronu jest nietypową (6%) przyczyną problemów z erekcją u starszych mężczyzn, ponieważ niższy popęd płciowy i związane z wiekiem zmiany w penisie są znacznie częstsze.
niskie objawy testosteronu& diagnoza
aby dokonać dokładnej diagnozy niskiego poziomu testosteronu, objawom lub ustaleniom musi towarzyszyć pobranie krwi wykazujące niski poziom testosteronu. Ta kombinacja sprawia, że leczenie warto kontynuować. Objawy obejmują zmniejszenie pożądania seksualnego i zaburzenia erekcji, zmiany nastroju związane ze zmęczeniem, depresją i gniewem oraz zmniejszenie zdolności pamięci i orientacji przestrzennej. Podczas badania może wystąpić zmniejszenie beztłuszczowej masy ciała przy zmniejszonej objętości i siły mięśni oraz wzrost obwodu brzucha. Można również zauważyć zmniejszenie lub przerzedzenie włosów na twarzy i klatce piersiowej oraz zmiany skórne, takie jak wzrost zmarszczek na twarzy i blady wygląd skóry sugerujący niedokrwistość. Jądra, które stały się mniejsze lub bardziej miękkie mogą być również obecne. Wreszcie, niska gęstość mineralna kości z osteopenią lub osteoporozą może również sugerować problem.
nie wszystkie te ustalenia muszą być obecne w tym samym czasie, aby zdiagnozować problem. W rzeczywistości wiele z tych objawów można przypisać po prostu do naturalnych i nieuniknionych konsekwencji starzenia się. Na przykład słabość może być spowodowana wieloma przyczynami, z których niektóre obejmują utratę siły mięśni, złamania kości, obniżenie nastroju i upośledzenie funkcji poznawczych, objawy typowe dla niedoboru testosteronu. Jednak skojarzenie takich objawów wraz z niskim testosteronem z pewnością implikuje to jako problem. Według tych kryteriów szacuje się, że tylko 10% mężczyzn z niskim poziomem testosteronu są obecnie diagnozowane.
testy laboratoryjne
ponieważ testosteron występuje w kilku formach we krwi, toczy się debata, jaki test najlepiej zdiagnozować niedobór testosteronu. Ogólnie rzecz biorąc, całkowity testosteron jest zamawiany jako pierwszy. Następnie Dr Turek podąża za algorytmem na rysunku 2.
krajowe wytyczne sugerują, że poziom testosteronu poniżej 300 ng / dL jest podejrzany o niski poziom, ale oczywiście będzie on różny u mężczyzn. Dowody na wcześniejszy poziom testosteronu, który jest znacznie wyższy niż obecny poziom, mogą uzasadniać leczenie, nawet jeśli obecny poziom wynosi > 300ng/dL. Obecnie pomiar produktów ubocznych testosteronu, takich jak dihydrotestosteron (DHT), estradiol i dihydroandrosteindion (DHEA), nie jest tak przydatny w stawianiu diagnozy.
inne testy
chociaż nie są stosowane we wszystkich przypadkach, morfologia krwi wykazująca niedokrwistość może pomóc w postawieniu diagnozy. Ponadto skan DEXA jest dokładną, szybką i bezbolesną procedurą pomiaru gęstości kości lub utraty kości. Ilość promieniowania użytego w tej technice rentgenowskiej jest niezwykle mała-mniej niż 1/10 dawki standardowego RTG klatki piersiowej. Oceny gęstości kości mogą być również wykonywane okresowo podczas wymiany testosteronu w celu oceny odpowiedzi kości na leczenie. Z pewnością ocena raka prostaty z PSA i badanie odbytnicy jest wskazana u mężczyzn, którzy są narażeni na ryzyko przed leczeniem testosteronem.
terapia zastępcza dla niskiego T
idealna terapia testosteronem utrzymuje normalne stężenie hormonu bez znaczących skutków ubocznych. W klinice Turek jest obecnie dostępnych kilka rodzajów hormonalnych zamienników, w tym doustne, wstrzykiwane, przezskórne i śluzówki jamy ustnej, jak przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Rodzaje terapii testosteronem w USA.
| preparat | Forumla | dawka | szczególne ryzyko/korzyści |
|---|---|---|---|
| doustny | metylotestosteron fluoksymesteron | 10-50 mg/dzień | wiele dziennych dawek. Risk of liver problems |
| Intramuscular | Testosterone cypionate Testosterone enanthate | Testosterone cypionate Testosterone enanthate | Deep intramuscular injection. Gives very high and low levels; mood fluctuations. No daily regimen. |
| Subdermal implant | Testopel | 5-10 gms | Nonsurgical procedure to place implant. Migration. Lasts 3-6 months |
| Transdermal patch | Testoderm (scrotal) Testoderm TTS Androderm | 4-6mg/day 5mg/day 2.5-5mg/day | Scrotal patch: codzienne golenie, zmienne wchłanianie. Non moszna plaster: ściągacze skóry w miejscu plastra. |
| żel transdermalny | Androgel Testim | Androgel Testim | Zapach. Wysoki współczynnik wygody. |
| pigułka Transbuccal | Striant | 30 mg tabletki policzkowej | przyjmować dwa razy na dobę. Podrażnienie dziąseł lub jamy ustnej. Smak perwersji. |
najbardziej popularne są żele transdermalne (70% pacjentów), preparaty do wstrzykiwań (17%), a następnie systemy transdermalne (10%).
monitorowanie terapii testosteronem
zastąpienie testosteronu jest ogólnie uważane za długotrwałą terapię, a pacjenci muszą być regularnie monitorowani, jak przedstawiono w tabeli 3. Przed rozpoczęciem leczenia ważne jest badanie przez odbytnicę i stężenie PSA w surowicy. W ciągu miesiąca lub dwóch od rozpoczęcia leczenia należy ocenić objawy i poziom testosteronu. W pierwszym roku leczenia pacjentów należy regularnie obserwować w celu oceny odpowiedzi klinicznej. Po pierwszym roku pacjenci, którzy są stabilni, mogą być obserwowani co roku. Roczne oceny powinny obejmować testosteron, hemoglobinę, testy czynnościowe wątroby, profil lipidowy i testy PSA. Gęstość kości i oceny psychologiczne mogą być wykonane w zależności od pierwotnych powodów leczenia.
Tabela 3. Monitorowanie przed i w trakcie leczenia testosteronem.
| czas | wskazana ocena |
|---|---|
| podstawa | morfologia krwi (hematokryt) i psa. Badanie odbytnicy (rak prostaty). Ustal objawy pustki, bezdech senny. Rozważmy skan DEXA w poszukiwaniu gęstości mineralnej kości. |
| 1-2 miesiące leczenia | ocena skuteczności: poziom testosteronu i objawy. Dostosuj dawkę dla każdej zmiennej. |
| w odstępach 3-6 miesięcznych w pierwszym roku | oceniają odpowiedź objawową, zanikanie objawów i bezdech senny. Badanie fizykalne, badanie odbytnicy, testosteron, profil wątroby i lipidów, PSA i hematokryt (w zależności od preparatu). |
| co roku po pierwszym roku | Oceniać odpowiedź objawową na leczenie, objawy mikcji i bezdech senny. Badanie fizyczne i odbytnicze; testosteron, profil wątroby i lipidów, PSA i hematokryt (w zależności od preparatu). |
alternatywne możliwości leczenia w stosunku do terapii testosteronem
dihydrotestosteron (DHT)
naturalny androgen DHT jest metabolitem testosteronu. Jest to selektywny androgen, ponieważ w przeciwieństwie do testosteronu nie można go przekształcić w estrogeny. Jest również silnym androgenem, wiążącym się z receptorami bardziej niż testosteron. DHT ma wpływ na kilka tkanek docelowych, w tym zewnętrzne narządy płciowe, prostatę i skórę. Mężczyźni z niedoborem DHT mają normalną masę mięśniową i nie są osteoporotyczni. U normalnych mężczyzn suplementy DHT hamują wydzielanie przysadki FSH i LH, co prawdopodobnie powoduje niepłodność. Jako androgen DHT jest stosunkowo ” oszczędzający prostatę.”Ze względu na jego moc i potencjał, prowadzone są znaczące badania z suplementami DHT do zastępowania androgenów.
Dehydroepiandrosteron (DHEA)
DHEA jest dostępny w postaci dostępnych bez recepty w USA. Jest to hormon steroidowy wytwarzany przez nadnercza, a jego poziom stopniowo spada na początku trzeciej dekady życia i poza nią. W konsekwencji tego badania próbowały skorelować poziomy DHEA i siarczanu DHEA z wieloma warunkami zdrowotnymi. Badania kliniczne patrząc na DHEA dla wielu warunków były niespójne. Badania kontrolowane Placebo sugerują, że dawki 30-50 mg doustnego DHEA mogą powodować fizjologiczne poziomy androgenów. U mężczyzn ze słabą funkcją nadnerczy 50 mg doustnego DHEA może zwiększyć poziom androgenów w surowicy w zakresie fizjologicznym dla młodych dorosłych, poprawić funkcje seksualne, nastrój i poczucie własnej wartości oraz zmniejszyć zmęczenie/wyczerpanie. Jednak jego wartość u starszych mężczyzn nie jest dobrze ustalona.
hormon wzrostu
występuje spadek hormonu wzrostu i insulinopodobnego czynnika wzrostu-i wraz z wiekiem zarówno u mężczyzn, jak i kobiet. Ponadto leczenie młodych dorosłych z niedoborem GH hormonem wzrostu poprawia skład ciała, siłę mięśni, sprawność fizyczną i gęstość kości oraz zmniejsza ryzyko cholesterolu we krwi i chorób sercowo-naczyniowych. Niektóre z tych ulepszeń są w dziedzinach zdrowia podobne do tych dotkniętych testosteronem. Jednak leczenie hormonem wzrostu często towarzyszy zespół cieśni nadgarstka, obrzęk obwodowy, ból stawów i obrzęk, tkliwość piersi, nietolerancja glukozy i ewentualnie zwiększone ryzyko raka. U osób starszych leczenie hormonem wzrostu poprawia beztłuszczową masę ciała i zmniejsza tkankę tłuszczową. Nie wykazano jednak klinicznie istotnych korzyści funkcjonalnych, wydłużenia młodości i przedłużenia życia. Dopóki więcej badań lepiej definiuje te relacje ryzyko / korzyść, nie zaleca się leczenia osób starszych hormonem wzrostu.
ryzyko i skutki uboczne terapii testosteronem
ogólne ryzyko wymiany testosteronu są:
zatrzymanie wody
może to prowadzić do nadciśnienia, obrzęku nóg lub pogorszenia niewydolności serca. Monitorowanie masy ciała i ciśnienia krwi jest ważne u pacjentów z grupy ryzyka w trakcie leczenia.
niepłodność
terapia testosteronem każdego typu zazwyczaj prowadzi do zmniejszenia produkcji plemników. W rzeczywistości, zero plemników występuje u 90% pacjentów w ciągu 10 tygodni od rozpoczęcia leczenia. Liczba plemników Zwykle odbija się w ciągu 6-12 miesięcy po zakończeniu leczenia. Pacjentów przyjmujących testosteron należy poinformować o zaburzeniu płodności podczas leczenia.
nadmierna liczba czerwonych krwinek
nadmierna liczba czerwonych krwinek (czerwienica) była często obserwowanym działaniem niepożądanym w metaanalizie badań klinicznych terapii testosteronem. Stężenie morfologii krwi (hematokrytu) powyżej 50 było związane ze zwiększonym ryzykiem udaru mózgu. Czerwienica jest najczęściej postrzegane z testosteronu do wstrzykiwań. Monitorowanie morfologii krwi jest ważne u pacjentów leczonych substytutem testosteronu. Ponadto testosteron może tłumić czynniki krzepnięcia II, V i VII oraz nasilać krwawienie u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe.
uszkodzenie wątroby
podczas leczenia doustnego zgłaszano uszkodzenie wątroby. Jednak bardzo rzadko obserwuje się go w przypadku preparatów do wstrzykiwań, przezskórnych i przezskórnych.
bezdech senny
chociaż nie powoduje bezdechu sennego, terapia testosteronem może pogorszyć istniejący bezdech senny. Mężczyźni zagrożeni bezdechem sennym obejmują osoby starsze i otyłe oraz osoby z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc.
tkliwość piersi
bolesne powiększenie piersi (ginekomastia) ze względu na wysoki poziom estrogenu (który pochodzi z testosteronu) może rozwinąć się podczas terapii. Leki wywołują blokery receptora estrogenowego mogą leczyć ten efekt uboczny.
zmieniona równowaga cholesterolu
terapia testosteronem nie wpływa na cholesterol całkowity ani cholesterol LDL, ale wpływ na poziomy lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL) pozostaje niejasny. Rozsądne jest przestrzeganie poziomu lipidów podczas leczenia.
zdrowie prostaty
jednym z najbardziej dotyczących ryzyka zastąpienia androgenów jest możliwość pogorszenia wykrytego lub niewykrytego raka prostaty. Jednak nie ma związku z zastąpieniem testosteronu i rozwojem raka prostaty. Ważne jest dokładne monitorowanie pacjentów z ryzykiem raka prostaty podczas terapii testosteronem. FDA zaleca, aby terapia testosteronem nie była podawana mężczyznom z rakiem prostaty lub piersi. Drugim problemem jest to, czy leczenie testosteronem pogarsza objawy moczu u mężczyzn z powiększonymi prostatami. Z tego powodu u leczonych pacjentów należy monitorować czynność oddawania moczu.