Ostrzeżenia

jeśli występuje którykolwiek z warunków/czynników ryzyka wymienionych poniżej, należy omówić z kobietą przydatność produktu EVRA.

w przypadku zaostrzenia lub pojawienia się po raz pierwszy któregokolwiek ze Stanów lub czynników ryzyka należy zalecić kobiecie skontaktowanie się z lekarzem w celu ustalenia, czy należy przerwać stosowanie produktu EVRA.

nie ma dowodów klinicznych wskazujących na to, że system transdermalny jest pod żadnym względem bezpieczniejszy niż złożone doustne środki antykoncepcyjne.

produkt EVRA nie jest wskazany do stosowania w okresie ciąży (patrz punkt 4.6).

ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ)

stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w porównaniu z brakiem zastosowania. Produkty zawierające lewonorgestrel, norgestymat lub noretysteron są związane z najniższym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Inne produkty, takie jak EVRA, mogą wykazywać nawet dwukrotnie wyższy poziom ryzyka. Decyzję o zastosowaniu jakiegokolwiek innego produktu niż produkt o najniższym ryzyku wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej należy podjąć dopiero po konsultacji z kobietą, aby upewnić się, że rozumie ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej podczas stosowania produktu EVRA, jak obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko oraz czy ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest najwyższe w pierwszym roku stosowania. Istnieją również dowody na to, że ryzyko zwiększa się w przypadku ponownego rozpoczęcia CHC po przerwie w stosowaniu trwającej 4 tygodnie lub dłużej.

u kobiet, które nie stosują CHC i nie są w ciąży około 2 na 10 000 zachoruje na VTE w okresie jednego roku. Jednak u każdej kobiety ryzyko może być znacznie wyższe, w zależności od jej podstawowych czynników ryzyka(patrz poniżej).

szacuje się, że na 10 000 kobiet stosujących małą dawkę leku zawierającego lewonorgestrel, u około 61 kobiet wystąpi żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w ciągu jednego roku. Badania sugerują, że częstość występowania ŻChZZ u kobiet stosujących produkt EVRA jest do 2 razy większa niż u kobiet stosujących hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel. Odpowiada to od około 6 do 12 VTE w ciągu roku na 10 000 kobiet stosujących produkt EVRA.

w obu przypadkach liczba VTE w ciągu roku jest mniejsza niż spodziewana u kobiet w okresie ciąży lub w okresie poporodowym.

ŻChZZ może być śmiertelna w 1-2% przypadków.

Liczba zdarzeń zakrzepowo-zatorowych przypadających na 10 000 kobiet w ciągu roku

niezwykle rzadko zgłaszano występowanie zakrzepicy u osób przyjmujących CHC w innych naczyniach krwionośnych, np. żyłach i tętnicach wątroby, krezki, nerek lub siatkówki.

czynniki ryzyka wystąpienia żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych

ryzyko wystąpienia żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u kobiet stosujących CHC może znacznie wzrosnąć u kobiet z dodatkowymi czynnikami ryzyka, szczególnie jeśli istnieje wiele czynników ryzyka (patrz tabela).

produkt EVRA jest przeciwwskazany, jeśli u kobiety występuje wiele czynników ryzyka, które narażają ją na wysokie ryzyko zakrzepicy żylnej (patrz punkt 4. 3). Jeśli kobieta ma więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że wzrost ryzyka jest większy niż suma poszczególnych czynników – w tym przypadku należy wziąć pod uwagę całkowite ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jeśli stosunek korzyści do ryzyka zostanie uznany za ujemny, nie należy przepisywać CHC (patrz punkt 4.3).

nie ma konsensusu co do możliwej roli żylaków i powierzchownego zakrzepowego zapalenia żył w początku lub progresji zakrzepicy żylnej.

należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w czasie ciąży, a zwłaszcza 6-tygodniowego okresu połogu (informacje dotyczące ciąży i laktacji, patrz punkt 4. 6).

objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna)

w przypadku wystąpienia objawów należy zalecić kobietom niezwłoczne zgłoszenie się do lekarza i poinformowanie pracownika służby zdrowia o przyjmowaniu CHC.

objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT) mogą obejmować:

– jednostronny obrzęk nogi i (lub) stopy lub wzdłuż żyły w nodze;

– ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwalne tylko podczas stania lub chodzenia;

– zwiększone ciepło w chorej nodze; zaczerwieniona lub odbarwiona skóra na nodze.

objawy zatorowości płucnej (PE) mogą obejmować:

– nagły początek niewyjaśnionej duszności lub szybkiego oddychania;

– nagły kaszel, który może być związany z krwiopluciem;

– ostry ból w klatce piersiowej;

– silne uczucie pustki w głowie lub zawroty głowy;

– szybkie lub nieregularne bicie serca.

niektóre z tych objawów (np. „duszność”, „kaszel”) są niespecyficzne i mogą być błędnie interpretowane jako częstsze lub mniej ciężkie zdarzenia (np. infekcje dróg oddechowych).

inne objawy niedrożności naczyniowej mogą obejmować: nagły ból, obrzęk i lekkie niebieskie odbarwienie kończyny.

w przypadku wystąpienia okluzji w oku objawy mogą wahać się od bezbolesnego rozmycia wzroku, które mogą przejść do utraty wzroku. Czasami utrata wzroku może wystąpić niemal natychmiast.

ryzyko wystąpienia tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej (ATE)

badania epidemiologiczne wiązały się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej (zawału mięśnia sercowego) lub incydentu naczyniowo-mózgowego (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru mózgu). Tętnicze zdarzenia zakrzepowo-zatorowe mogą być śmiertelne.

czynniki ryzyka ATE

ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych tętnic lub udaru naczyniowo-mózgowego u kobiet stosujących CHC zwiększa się u kobiet z czynnikami ryzyka (patrz tabela). Produkt EVRA jest przeciwwskazany, jeśli u kobiety występuje jeden poważny lub wiele czynników ryzyka wystąpienia zakrzepicy tętniczej, które narażają ją na wysokie ryzyko zakrzepicy tętniczej (patrz punkt 4.3). Jeśli kobieta ma więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że wzrost ryzyka jest większy niż suma poszczególnych czynników – w tym przypadku należy rozważyć jej całkowite ryzyko. Jeśli stosunek korzyści do ryzyka zostanie uznany za ujemny, nie należy przepisywać CHC (patrz punkt 4.3).

objawy ATE

w przypadku wystąpienia objawów należy zalecić kobietom natychmiastowe zgłoszenie się do lekarza i poinformowanie personelu medycznego o przyjmowaniu CHC.

objawy udaru mózgu mogą obejmować:

– nagłe drętwienie lub osłabienie twarzy, ramienia lub nogi, zwłaszcza po jednej stronie ciała;

– nagłe problemy z chodzeniem, zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacji;

– nagłe splątanie, problemy z mówieniem lub zrozumieniem;

– nagłe problemy z widzeniem w jednym lub obu oczach;

– nagły, ciężki lub długotrwały ból głowy bez znanej przyczyny;

– utrata przytomności lub omdlenie z napadem padaczkowym lub bez niego.

tymczasowe objawy sugerują, że zdarzenie to jest przemijającym napadem niedokrwiennym (tia).

objawy zawału mięśnia sercowego (MI) mogą obejmować:

– ból, dyskomfort, ucisk, uczucie ciężkości, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka;

– dyskomfort promieniujący do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka;

– uczucie sytości, niestrawności lub zadławienia;

– pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy;

– skrajne osłabienie, lęk lub duszność;

– szybkie lub nieregularne bicie serca.

kobietom stosującym złożone środki antykoncepcyjne należy zdecydowanie zalecić kontakt z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów zakrzepicy. W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia zakrzepicy należy przerwać stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Ze względu na teratogenność leków przeciwzakrzepowych (kumaryn) należy rozpocząć stosowanie odpowiedniej antykoncepcji.

nowotwory

w niektórych badaniach epidemiologicznych odnotowano zwiększone ryzyko raka szyjki macicy u długotrwałych pacjentów przyjmujących koks, ale nadal istnieją kontrowersje co do stopnia, w jakim to odkrycie można przypisać zakłócającemu wpływowi zachowań seksualnych i innym czynnikom, takim jak wirus brodawczaka ludzkiego (HPV).

metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała, że istnieje nieznacznie zwiększone ryzyko (RR = 1,24) zdiagnozowania raka piersi u kobiet stosujących obecnie COCs. Nadmierne ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat po zaprzestaniu stosowania koc. Ponieważ rak piersi jest rzadki u kobiet w wieku poniżej 40 lat, nadmierna liczba rozpoznań raka piersi u obecnych i niedawnych użytkowników COC jest niewielka w stosunku do ogólnego ryzyka raka piersi. Nowotwory piersi diagnozowane u osób, które nigdy nie korzystały z leczenia, są zwykle mniej zaawansowane klinicznie niż nowotwory diagnozowane u osób, które nigdy nie korzystały z leczenia. Obserwowany wzorzec zwiększonego ryzyka może być spowodowany wcześniejszym rozpoznaniem raka piersi u osób przyjmujących COC, biologicznym działaniem COCs lub połączeniem obu tych czynników.

w rzadkich przypadkach zgłaszano łagodne guzy wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwe guzy wątroby u pacjentów stosujących COCs. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków w obrębie jamy brzusznej. Dlatego w diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę guz wątroby, gdy u kobiet stosujących produkt EVRA wystąpią silne bóle w górnej części brzucha, powiększenie wątroby lub objawy krwotoku wewnątrzbrzusznego.

zwiększenie aktywności AlAT

podczas badań klinicznych z udziałem pacjentów leczonych z powodu zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir / parytaprewir / rytonawir i dasabuwir z rybawiryną lub bez, zwiększenie aktywności aminotransferaz (alat) przekraczające 5 razy górną granicę normy (GGN) występowało znacznie częściej u kobiet stosujących leki zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki antykoncepcyjne (CHCs) (patrz punkty 4.3 i 4.5).

zaburzenia psychiczne

depresyjny nastrój i depresja są dobrze znanymi działaniami niepożądanymi hormonalnych środków antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.8). Depresja może być poważna i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Kobietom należy zalecić, aby skontaktowały się z lekarzem w przypadku zmian nastroju i objawów depresyjnych, w tym wkrótce po rozpoczęciu leczenia.

inne stany

– skuteczność antykoncepcyjna może być zmniejszona u kobiet o masie ciała równej lub większej niż 90 kg (patrz punkty 4.2 i 5. 1).

– kobiety z hipertriglicerydemią lub ich historią rodzinną mogą być narażone na zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

– chociaż u wielu kobiet stosujących hormonalne środki antykoncepcyjne donoszono o niewielkim wzroście ciśnienia tętniczego krwi, klinicznie istotne zwiększenie występuje rzadko. Nie ustalono ostatecznego związku między stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a klinicznym nadciśnieniem tętniczym. Jeśli podczas stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych w leczeniu nadciśnienia tętniczego, stale podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi lub znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi nie odpowiadają odpowiednio na leczenie przeciwnadciśnieniowe, należy odstawić złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Można wznowić stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, jeśli podczas leczenia przeciwnadciśnieniowego można osiągnąć wartości normotensyjne.

– zgłaszano występowanie lub pogorszenie następujących stanów zarówno podczas ciąży, jak i stosowania COC, ale dowody na związek ze stosowaniem COC są niejednoznaczne: Żółtaczka i (lub) świąd związane z zastojem żółci; choroba pęcherzyka żółciowego, w tym zapalenie pęcherzyka żółciowego i kamica żółciowa; porfiria; toczeń rumieniowaty układowy; zespół hemolityczny ureamiczny; pląsawica Sydenhama; opryszczka ciążowa; utrata słuchu związana z otosklerozą.

– ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać odstawienia złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych do czasu powrotu wskaźników czynności wątroby do normy. Nawrót świądu związanego z cholestatyką, który wystąpił podczas poprzedniej ciąży lub wcześniejszego stosowania steroidów płciowych, wymaga zaprzestania stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

– chociaż złożone hormonalne środki antykoncepcyjne mogą mieć wpływ na obwodową insulinooporność i tolerancję glukozy, nie ma dowodów na konieczność zmiany schematu terapeutycznego w cukrzycy podczas stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Jednak kobiety z cukrzycą powinny być uważnie obserwowane, szczególnie we wczesnym stadium stosowania produktu EVRA.

– podczas stosowania COC zgłaszano nasilenie depresji endogennej, padaczki, choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

– ostuda może czasami wystąpić podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej, szczególnie u osób z ostuda gravidarum w wywiadzie. Osoby ze skłonnością do ostudy powinny unikać ekspozycji na słońce lub promieniowanie ultrafioletowe podczas stosowania produktu EVRA. Ostuda często nie jest w pełni odwracalna.

badanie lekarskie/konsultacja

przed rozpoczęciem lub wznowieniem leczenia produktem EVRA należy wykonać pełny wywiad medyczny (w tym wywiad rodzinny) i wykluczyć ciążę. Należy zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi i wykonać badanie fizykalne, kierując się przeciwwskazaniami (patrz punkt 4.3) i ostrzeżeniami (patrz punkt 4. 4). Ważne jest, aby zwrócić uwagę kobiety Na informacje dotyczące zakrzepicy żylnej i tętniczej, w tym na ryzyko wystąpienia produktu EVRA w porównaniu z innymi CHC, objawy VTE I ATE, znane czynniki ryzyka oraz co należy zrobić w przypadku podejrzenia zakrzepicy.

należy również poinstruować kobietę, aby uważnie przeczytała ulotkę dla pacjenta i zastosowała się do udzielonej porady. Częstotliwość i charakter badań powinny być oparte na ustalonych wytycznych praktyki i być dostosowane do poszczególnych kobiet.

należy poinformować Kobiety, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniami HIV (AIDS) i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.

nieprawidłowości krwawienia

W przypadku wszystkich złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może wystąpić nieregularna utrata krwi (plamienie lub krwawienie międzymiesiączkowe), szczególnie w pierwszych miesiącach stosowania. Z tego powodu opinia lekarska na temat nieregularnej utraty krwi będzie przydatna tylko po okresie dostosowawczym wynoszącym około trzech cykli. Jeśli krwawienie międzymiesiączkowe utrzymuje się lub krwawienie międzymiesiączkowe wystąpiło po wcześniej regularnych cyklach, podczas gdy produkt EVRA był stosowany zgodnie z zalecanym schematem, należy wziąć pod uwagę przyczynę inną niż produkt EVRA. Należy rozważyć przyczyny niehormonalne i, jeśli to konieczne, podjąć odpowiednie środki diagnostyczne w celu wykluczenia choroby organicznej lub ciąży. Może to obejmować łyżeczkowanie. U niektórych kobiet w okresie stosowania systemu transdermalnego nie może wystąpić krwawienie z odstawienia. Jeśli produkt EVRA został przyjęty zgodnie ze wskazówkami opisanymi w punkcie 4.2, jest mało prawdopodobne, aby kobieta była w ciąży. Jeśli jednak produkt EVRA nie został przyjęty zgodnie z tymi wskazówkami przed pierwszym pominiętym krwawieniem z odstawienia lub jeśli pominięto dwa krwawienia z odstawienia, przed kontynuacją stosowania produktu EVRA należy wykluczyć ciążę.

u niektórych użytkowników może wystąpić brak miesiączki lub oligomenorrhoea po odstawieniu antykoncepcji hormonalnej, zwłaszcza gdy taki stan istniał wcześniej.

1 punkt środkowy zakresu 5-7 na 10 000 WY, w oparciu o ryzyko względne dla zastoinowych leków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel w porównaniu z niestosowaniem około 2,3 do 3,6