urologia podstawowa i translacyjna

eksperymentalny model relaksacji mięśni gładkich ciał jamistych człowieka

Rommel P. RegadasI; Maria E. A. MoraesII; Francisco J. C. MesquitaI; Joao B. G. CerqueiraI; Lucio F. Gonzaga-SilvaI

Ideepartment of Surgery, School Of Medicine, Federal University of Ceara, Fortaleza, Ceara, Brazylia
iiidepartment of Pharmacology, School of Medicine, Federal University of Ceara, Fortaleza, Ceara, Brazylia

korespondencja

Streszczenie

cel: Aby opisać technikę pobierania en bloc ciał jamistych, tętnicy jamistej i cewki moczowej od dawców narządów transplantacyjnych i eksperymentów skurczowo-relaksacyjnych z mięśniami gładkimi ciał jamistych.
materiały i metody: ciało jamiste rozcięto do punktu zaczepienia za pomocą prącia KRUS. Segment 3 cm (ciała jamiste i cewka moczowa) wyizolowano i umieszczono w sterylnym buforze transportowym na zimno. W powiększeniu rozcięto tętnicę jamistą. W ten sposób uzyskano 2 cm fragmenty tętnicy jamistej i ciał jamistych. Paski o wymiarach 3 x 3 x 8 mm3 montowano następnie pionowo w izolowanym urządzeniu do kąpieli Organowej. Skurcze mierzono izometrycznie za pomocą przetwornika przemieszczenia siły Narco-Biosystems (model F-60, Narco-Biosystems, Houston, TX, USA) i rejestrowano na 4-kanałowym modelu biurkowym Narco-Biosystems.
wyniki: fenylefrynę (1µM) zastosowano do wywołania tonicznych skurczów w ciałach jamistych (napięcie 3 – 5 g) i tętnicy jamistej (napięcie 0,5 – 1 g) aż do osiągnięcia plateau. Po pretraktacji zastosowano środki zwiotczające mięśnie gładkie, aby uzyskać krzywe relaksacyjno-odpowiedzi (10 – 12m do 10-4 m). Nitroprusyd sodu był stosowany jako środek relaksacyjny.
wniosek: technika zbioru i model relaksacyjno-skurczowy mięśni gładkich opisany w tym badaniu okazały się przydatnymi instrumentami w poszukiwaniu nowych leków do leczenia zaburzeń erekcji u ludzi.

słowa kluczowe: penis; tętnica jamista; erekcja prącia; eksperymentalne; zaburzenia erekcji

wprowadzenie

zaburzenia erekcji (ED) dotykają około 150 milionów ludzi na całym świecie. Częstość występowania zaburzeń erekcji w Brazylii jest wysoka: ponad 40% brazylijskich mężczyzn w wieku od 40 do 70 lat cierpi na zaburzenia erekcji, a rocznie rejestruje się ponad milion nowych przypadków 1,2.

chociaż inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (PDE-5) zrewolucjonizowały leczenie zaburzeń erekcji, wielu pacjentów, głównie tych z dysfunkcją śródbłonka (56% przypadków), nie korzysta z tej formy terapii 3.

obecnie wiele badań jest prowadzonych z wykorzystaniem dawców tlenku azotu (NO), aktywatorów cyklazy guanylowej (zarówno rozpuszczalnych izoform wewnątrzkomórkowych, jak i związanych z błoną), agonistów kanałów jonowych i inhibitorów kinazy RhoA w celu opracowania nowych leków o różnych mechanizmach działania w leczeniu tej populacji pacjentów 4,5.

zdecydowana większość tych badań dotyczy ciał jamistych szczura i królika ze względu na trudności w uzyskaniu próbek tkanki ludzkiej 5-7. Jednak w naszej służbie urologicznej od 2004 roku trwają eksperymentalne badania nad zaburzeniami erekcji z wykorzystaniem ludzkich ciał jamistych od dawców narządów.

celem niniejszego opracowania było przedstawienie szczegółowego opisu techniki stosowanej do pobierania en bloc ciał jamistych, tętnicy jamistej i cewki moczowej dawców narządów przeszczepowych oraz metod stosowanych w eksperymentach skurczowo-relaksacyjnych z mięśniami gładkimi ciał jamistych.

materiały i metody

wszystkie protokoły badań zostały wcześniej zatwierdzone przez komitet etyki badań ludzkich Uniwersytetu Federalnego w Ceará oraz przez Krajową Komisję Etyki badań brazylijskiego Ministerstwa Zdrowia.

Po uzyskaniu zezwolenia od rodziny, ludzkie ciała jamiste uzyskano od dawców zwłok (< 40 lat) podczas operacji przeszczepienia narządów.

Po usunięciu serca, wątroby i nerek i przez to samo nacięcie (xiphoid łonowy), ciało jamiste znajdowało się powyżej spojenia łonowego za pomocą cyfrowego podejścia podskórnego. Ciało jamiste zostało rozcięte do punktu przyłączenia z ischiopubic ramus (Crus penis) (Fig.

wyodrębniono en bloc 3 cm segment obejmujący ciało jamiste i cewkę moczową (ryc. Po zakończeniu zabiegu nie wykonano dodatkowego nacięcia zewnętrznego. Następnie tkanki umieszczono w sterylnym buforze transportowym na zimno (roztwór Collinsa) i przetworzono w ciągu 1 godziny po pobraniu.

próbki były przetwarzane w powiększeniu stereoskopowym. Całą tętnicę jamistą w centrum ciała jamistego wycięto i odizolowano od otaczających tkanek jamistych (ryc.-3). Następnie oddzielono tkanki jamiste od tkanki łącznej i tunika albuginea. W ten sposób uzyskano 2 cm fragmenty każdej tętnicy jamistej i ciał jamistych.

fragmenty ciał jamistych pocięto na paski o wymiarach w przybliżeniu 3 x 3 x 8 mm3 i zamontowano pionowo pod napięciem spoczynkowym 1G. Tętnicę jamistą przecięto na 5 mm pierścienie i zamontowano poziomo pod napięciem spoczynkowym 0,2 g. Tkanki utrzymywano w 5 mL komorach organowych zawierających podłoże Krebsa-Henseleit złożone z 114,6 mM NaCl, 4,96 mm KCl, 1,3 mM MgSO4, 2,0 mM CaCl2, 1,23 mM NaH2PO4, 25 mM NaHCO3 i 3,6 mM glukozy, wzbogacone 10 µM guanetydyny i 10 µM indometacyny (pH 7,4, 37ºC, zagazowane 5% CO2 I 95% O2).

tkanki pozostawiono do równowagi przez 90 minut z płukaniem w odstępach 15 minut. Napięcie mierzono za pomocą przetwornika izometrycznego (F-60 podłączonego do 4-kanałowego modelu biurkowego) (rys.-4).

do kąpieli dodano jedną mikromolową fenylefrynę, aby uzyskać 60-70% submaksymalnych skurczów mięśni gładkich. Następnie wykreślono krzywe stężenia-odpowiedzi (10 – 8m do 10-2 M) dla środków zwiotczających mięśnie gładkie lub nitroprusydu sodu (SNP), dawcy tlenku azotu, w celu sprawdzenia integralności funkcjonalnej śródbłonka.

wyniki

fenylefryna (1µm) była stosowana do wywoływania tonicznych skurczów w ciałach jamistych (napięcie 3 – 5g) i tętnicy jamistej (napięcie 0,5 – 1G) aż do osiągnięcia plateau. Po pretraktacji zastosowano środki zwiotczające mięśnie gładkie, aby uzyskać krzywe relaksacyjno-odpowiedzi (10 – 12m do 10-4 m). SNP był używany jako kontrola relaksacji.

w naszym laboratorium zastosowano wiele substancji chemicznych do wywołania rozluźnienia mięśni gładkich, w tym RuC13, dawcę tlenku azotu. Całkowicie rozluźnia ciało jamiste i tętnicę jamistą, osiągając Emax 100% i EC50 6,4 ± 0,14 (Fig.

stosując preparaty ciał jamistych z nienaruszonym śródbłonkiem od dawców ludzkich poniżej 40 roku życia, bez zaburzeń erekcji w wywiadzie lub czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (np. cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii), ten model fizjologiczno-farmakologiczny okazał się atrakcyjnym narzędziem w poszukiwaniu nowych leków do leczenia zaburzeń erekcji u ludzi.

inhibitory PDE-5 zrewolucjonizowały leczenie zaburzeń erekcji. Jednak wielu pacjentów z zaburzeniami erekcji cierpi również na dysfunkcję śródbłonka (56%) i dlatego nie reaguje na tę klasę leków 3.

dysfunkcja śródbłonka jest często obserwowana u pacjentów z chorobami współistniejącymi, takimi jak nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. Charakteryzuje się niedoborem endogennej produkcji NO 8.

w prawdziwym ED, cukrzyca, nadciśnienie i dyslipidemia (składniki zespołu metabolicznego) wydają się być związane z dysfunkcją śródbłonka. Donoszono również, że jest markerem choroby tętnic sercowo-naczyniowych 9.

poszukiwanie nowych leków mogących zwiększyć dostępność endogennego NO było sporym wyzwaniem. W ciągu ostatnich dziesięcioleci zastosowano kilka modeli eksperymentalnych opartych na szczurach, królikach i ludzkich ciałach jamistych 6,7,10,11.

stosując ciała jamiste in vivo i inne tkanki (np. płytki krwi) z gatunków takich jak szczury, króliki i ludzie, Peng Wang et al. 12 stwierdził, że pomimo podobnej kinetyki i cech enzymatycznych, różne PDE mają różną wrażliwość na inhibitory. Należy to wziąć pod uwagę podczas pracy z modelami eksperymentalnymi tego typu.

w naszym modelu eksperymentalnym wykorzystano zdrowe tkanki ciał jamistych od młodych dawców zwłok zabitych w wyniku urazu lub udaru mózgu, aby zminimalizować obawy o zniekształcenie wyników spowodowane przez próbki tkanek w złym stanie.

w przeciwieństwie do tego, w badaniu wykorzystującym podobny ludzki model ciał jamistych do oceny wpływu syldenafilu na enzymatyczne hamowanie PDE i wynikające z tego rozluźnienie mięśni gładkich, próbki uzyskano od pacjentów z zaburzeniami erekcji podczas operacji implantacji protezy prącia, więc wydaje się prawdopodobne, że w tym przypadku większość pacjentów przedstawiła uszkodzenie śródbłonka w pewnym stopniu 6.

kolejnym problemem w tej dziedzinie badań jest dostępność tkanek do przeprowadzenia eksperymentów. W Ceará co miesiąc przeprowadza się osiem przeszczepów narządów, co umożliwia ukończenie badań bez większych przerw.

Seidler i in. 4 pracował nad podobnym modelem wykorzystującym ciała jamiste ofiarowane przez pacjentów poddawanych operacji zmiany płci jako leczenie transseksualizmu i zaburzenia tożsamości płciowej. Pomimo dobrego stanu tkanek, niewielka liczba mężczyzn poddających się tego typu zabiegom ogranicza możliwość zebrania wystarczającej ilości tkanki do pracy eksperymentalnej.

w niniejszej pracy przedstawiono kompleksowy model pobierania tkanek ciał jamistych człowieka oraz przeprowadzania eksperymentów relaksacyjnych mięśni gładkich in vivo. Zdrowe ludzkie ciała jamiste są usuwane od dawców zwłok i poddawane eksperymentom w izolowanych kąpielach. Technika pozwala na sekcję i izolację ciał jamistych, tętnicy jamistej i cewki moczowej.

znaczenie techniki polega na tym, że umożliwia testowanie szeregu nowych leków, w tym stabilnych dawców NO, aktywatorów cyklazy guanylowej i inhibitorów kinazy RhoA, na ciałach jamistych mięśni gładkich, tętnicach prącia i cewce moczowej 7,12-15.

wnioski

Ten eksperymentalny model obejmuje rozwarstwienie, pobranie, izolację i konserwację ludzkiego ciała jamistego, tętnicy jamistej i cewki moczowej w idealnych warunkach wraz z towarzyszącymi badaniami Fizjo-farmakologicznymi. Wykonalność i odtwarzalność modelu sprawia, że jest to atrakcyjny instrument w poszukiwaniu nowych leków do leczenia zaburzeń erekcji u ludzi.

konflikt interesów

Brak ogłoszeń.

1. Moreira ED Jr, Bestane WJ, Bartolo EB, Fittipaldi JA: Prevalence and determinants of erectile dysfunction in Santos, southeastern Brazil. Sao Paulo Med J. 2002; 120: 49-54.

2. Moreira ED Jr, Lisboa Lôbo CF, Villa M, Nicolosi a, Glasser DB: Prevalence and correlates of erectile dysfunction in Salvador, northeastern Brazil: a population-based study. Int J Impot Res. 2002; 14 (Suppl 2): S3-9.

3. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB: Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994; 151: 54-61.

4. Seidler M, Uckert S, Waldkirch E, Stief CG, Oelke m, Tsikas D, et al.: In vitro wpływ nowej klasy związków tlenku azotu (NO) na wyizolowaną ludzką tkankę erekcyjną. Eur Urol. 2002; 42: 523-8.

5. Lopes LFG, Wieraszko AY, El-Sherif, Clarke MJ: D-Trans-labilacja tlenku azotu w kompleksach Ru-II przez związane z C imidazole. Inorg-Chim Acta 2001; 312: 15-22.

6. Ballard SA, Gingell CJ, Tang K, Turner LA, Price ME, Naylor AM: Effects of sildenafil on the relaxation of human corpus cavernosum tissue in vitro and on the activities of cyclic nucleotide phosphodiesterase isoymes. J Urol. 1998; 159: 2164-71.

7. Prieto D, Rivera L, Recio P, Rubio JL, Hernández m, García-Sacristán a: rola tlenku azotu w relaksacji wywołanej przez syldenafil w tętnicach oporowych prącia. J Urol. 2006; 175: 1164-70.

8. Rendell MS, Rajfer J, Wicker PA, Smith MD: syldenafil w leczeniu zaburzeń erekcji u mężczyzn z cukrzycą: randomizowane badanie kontrolowane. Sildenafil Cukrzyca Study Group. JAMA. 1999; 281: 421-6.

9. Palumbo PJ: metaboliczne czynniki ryzyka, zaburzenia śródbłonka i zaburzenia erekcji u mężczyzn z cukrzycą. Am J Med Sci. 2007; 334: 466-80.

10. Thompson CS, Mumtaz FH, Khan MA, Wallis RM, Mikhailidis DP, Morgan RJ i in.: Wpływ syldenafilu na rozluźnienie mięśni gładkich ciał jamistych i cykliczne tworzenie GMP u królika z cukrzycą. Eur J Pharmacol. 2001; 425: 57-64.

11. Angulo J, Cuevas P, Moncada I, Martín-Morales a, Allona a, Fernández A, et al.: Uzasadnienie połączenia PGE (1) I S-nitrozo-glutationu w celu wywołania rozluźnienia ludzkich mięśni gładkich prącia. J Pharmacol Exp Ther. 2000; 295: 586-93.

12. Wang P, Wu P, Myers JG, Stamford a, Egan RW, Billah MM: Characterization of human, dog and rabbit Corpus cavernosum type 5 phosphodiesterases. Life Sci. 2001; 68: 1977-87.

13. Martinez AC, García-Sacristán a, Rivera L, Benedito s: dwufazowa odpowiedź na histaminę w tętnicy grzbietowej prącia królika. J Cardiovasc Pharmacol. 2000; 36: 737-43.

14. Matsumoto a, Morita T, Kondo s: erekcja prącia za pośrednictwem Alfa-adrenoceptora u psów: obserwacje in vivo i in vitro. J Smooth Muscle Res. 2000; 36: 169-79.

15. Andersson ke, Gratzke C: Pharmacology of alpha1-adrenoceptor antagonists in the lower urinary tract and central nervous system. Nat Clin Pract Urol. 2007; 4: 368-78.

korespondencja do
Dr Rommel Prata Regadas
Dr Ratisbona, 208, Fatima
Fortaleza, Ceará, 60411-220, Brazylia
Faks: + 55 85 3366-8064
E-mail: [email protected]

zaakceptowane po rewizji: 20 stycznia 2010

komentarz redakcyjny

erekcja prącia jest złożonym wydarzeniem nerwowo-naczyniowym, które polega na rozszerzeniu naczyń krwionośnych tkanek erekcji z powodu neuronalnego i śródbłonkowego tlenku azotu (NO) uwalnianego przez aktywację przywspółczulnych nerwów na stymulacji seksualnej jamistej wyściółki śródbłonka 1.

ten bodziec seksualny powoduje przepływ krwi do ciał jamistych, a w konsekwencji sztywność prącia jest utrzymywana za pomocą mechanizmu okluzyjnego.

jest to możliwe dzięki szczególnej mikro-architekturze ciał jamistych, która pozwala na wyrafinowany układ hemodynamiczny.

W Przeciwnym Razie Tunica albuginea odgrywa kluczową rolę w funkcji erekcji.

będąc bogatym w elastyczne włókna, jest w stanie oprzeć się przeciążeniu ciała przy podwyższonym poziomie ciśnienia wewnątrzgałkowego, ściskając żyły odpływowe przezbłonkowe, a także zapewniając niewytłumaczalną strukturę ochronną tętnicy i nerwów wewnątrzgałkowych.

Ta funkcja jest możliwa ze względu na swoją strukturę wykonaną z włókien kolagenowych połączonych elastycznymi mostkami światłowodowymi 2,3

dlatego bardzo ważne jest zachowanie jego integralności, aby utrzymać podstawową rolę w mechanizmie erekcji.

obecność zaburzeń strukturalnych, takich jak nadmierne odkładanie się kolagenu, powoduje powstawanie płytki nazębnej, najpierw włóknienia, a następnie zwapnienia, co można znaleźć w chorobie Peyroniego.

Ponadto, istnieje znaczny spadek stężenia włókien elastycznych, jak również u tych pacjentów dotkniętych stwardnienia penis plastica 4.

podobne zmiany stwierdzono u chorych poddanych radykalnej prostatektomii, gdzie zmniejszono beleczkowate włókna elastyczne i włókna mięśni gładkich oraz znacznie zwiększono zawartość kolagenu 5.

wraz z wiekiem hormony steroidowe gonad, a w szczególności produkcja testosteronu zmniejsza się 6, przewodzenie nerwowe spowalnia, a wydajność mikrokrążenia naczyniowego penisa zmniejsza się.

androgeny są niezbędne do rozwoju, wzrostu i dojrzewania tkanek erekcji, działając na hemostaty w ciałach jamistych, regulując wzrost mięśni gładkich i syntezę białek tkanki łącznej.

dlatego spadek ich produkcji może spowodować przejście z włókien elastycznych na włókna kolagenowe, co jest podstawą zwłóknienia jamistego 7,8.

ostatnie badania wykazały, że testosteron reguluje również ekspresję fosfodiesterazy typu 5 (PDE5) 9.

wiadomo, że zaburzenia erekcji dotykają 150 milionów ludzi na całym świecie.

jeszcze kilka lat temu uważano, że 90% zaburzeń erekcji ma etiologię psychogenetyczną.

ponadto dalsze badania neurofizjologiczne, hemodynamiczne i farmakologiczne pomogły nam lepiej zrozumieć złożony biochemiczny i mikro-anatomiczny mechanizm erekcji, pokazując nam, że 50% zaburzeń erekcji ma etiologię organiczną 10.

z drugiej strony, nawet PSYCHOGENETYCZNE zaburzenia erekcji mogą być konsekwencją wzrostu stymulacji adrenergicznej i mieć samo pochodzenie organiczne 11.

w ciągu ostatnich 20 lat odnotowano znaczące zmiany w leczeniu zaburzeń erekcji.

pojawienie się i sukces inhibitorów PDE5 jako skutecznej terapii zaburzeń erekcji jest niezwykły, biorąc pod uwagę intencję stojącą za rozwojem pierwotnego związku: początkowo zaprojektowany jako środek przeciwdławicowy, szybko okazało się, że pierwszy inhibitor PDE5 na rynku, syldenafil, wykazywał erektogenezę jako efekt uboczny, a lek został wkrótce uznany za potencjalne rewolucyjne leczenie zaburzeń erekcji.

ponadto wykazano, że syldenafil zapobiega postępowi zwłóknienia ciał jamistych u pacjentów po prostatektomii. Jego skuteczność wydaje się wynikać z działania antyproliferacyjnego wywieranego na fibroblasty 12.

wiadomo, że inhibitory PDE-5 zrewolucjonizowały leczenie zaburzeń erekcji i zmieniły życie milionów ludzi na całym świecie.

jednak nadal istnieje wysoki odsetek pacjentów z zaburzeniami erekcji, które są również dotknięte dysfunkcją śródbłonka (56%), a następnie nie reagują na tę klasę leków 13.

chociaż badania te są już szeroko zakrojone, brak dawców nadal jest ważnym tematem w odniesieniu do ED.

przeprowadzono wiele badań w celu znalezienia nowych dawców lub nowych aktywatorów cyklazy guanylylowej, aby spróbować znaleźć nowe leki w leczeniu tych pacjentów, którzy nie reagują na inhibitory PDE-5 14.

niniejsza praca pokazuje nam model do zbierania ludzkich tkanek ciał jamistych i do przeprowadzania eksperymentów relaksacyjnych mięśni gładkich in vivo.

zdrowe ciała jamiste pobrane od młodych dawców zwłok zabitych w wyniku urazu lub udaru oferują tkanki w dobrym stanie.

w literaturze nie znaleźliśmy podobnego podejścia ze względu na trudności z uzyskaniem próbek tkanek ludzkich.

dzięki tej technice możliwe jest testowanie nowych leków, takich jak brak dawców, aktywatory cyklazy guanylylowej i inhibitory kinazy RohA na ludzkich tkankach mięśni gładkich in vivo, a następnie stosowanie ciał jamistych in vivo ze zwierząt takich jak szczury lub króliki, jak to zostało przeprowadzone przez Pen Wang et al. 15.

wreszcie ta technika zbioru i model relaksacyjno-skurczowy mięśni gładkich mogą być bardzo użytecznym narzędziem, które pomoże nam znaleźć nowe leki w leczeniu zaburzeń erekcji.

1. Andersson ke, Wagner G: fizjologia erekcji prącia. Physiol Rev. 1995; 75: 191-236.

2. Iacono F, Barra S, de Rosa G, Boscaino a, Lotti T: Microstructural disorders of Tunica albuginea in patients affected by impotence. Eur Urol. 1994; 26: 233-9.

3. Iacono F, Barra s, Lotti T: koncentracja włókien elastycznych w Tunica albuginea ciał jamistych i nocne monitorowanie tumescencji. Int J Impot Res. 1995; 7: 63-70.

4. Iacono F, Barra S, De Rosa G, Boscaino A, Lotti T: Zaburzenia mikrostrukturalne Tunica albuginea u pacjentów dotkniętych chorobą Peyroniego z dysfunkcją erekcji lub bez. J Urol. 1993; 150: 1806-9.

5. Iacono F, Giannella R, Somma P, Manno G, Fusco F, Mirone V: histological alterations in cavernous tissue after radical prostatectomy. J Urol. 2005; 173: 1673-6.

6. Traish a, Kim n: the physiological role of androgens in prącia erection: regulation of corpus cavernosum structure and function. J Sex Med. 2005; 2: 759-70.

7. Traish AM, Guay AT: czy androgeny są krytyczne dla erekcji prącia u ludzi? Badanie dowodów klinicznych i przedklinicznych. J Sex Med. 2006; 3: 382-404; dyskusja 404-7.

8. Park K, Seo JJ, Kang HK, Ryu SB, Kim HJ, Jeong GW: a new potential of blood oxygenation level dependent (BOLD) functional MRI for evaluation cerebral centers of prącia erection. Int J Impot Res. 2001; 13: 73-81.

9. Morelli a, Filippi S, Mancina R, Luconi M, Vignozzi L, Marini m, et al.: Androgeny regulują ekspresję fosfodiesterazy typu 5 i aktywność funkcjonalną w ciałach jamistych. Endokrynologia. 2004; 145: 2253-63. Erratum w: Endokrynologia. 2004; 145: 3152.

10. Kaiser FE: zaburzenia erekcji u starzejącego się mężczyzny. Med Clin North Am. 1999; 83: 1267-78.

11. Iacono F, Barra s, Lotti T: ocena tętnic głębokich prącia w impotencji psychogennej za pomocą ultrasonografii dupleks. J Urol. 1993; 149: 1262-4.

12. Iacono F, Prezioso D, Somma P,Chierchia S, Galasso R, Micheli P: udowodnione Histopatologicznie zapobieganie zwłóknieniu jamistym po prostatektomii za pomocą syldenafilu. Urol Int. 2008; 80: 249-52.

13. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB: impotencja i jej medyczne i psychospołeczne korelaty: wyniki badania Massachusetts Male Aging. J Urol. 1994; 151: 54-61.

14. Seidler M, Uckert S, Waldkirch E, Stief CG, Oelke m, Tsikas D, et al.: In vitro wpływ nowej klasy związków tlenku azotu (NO) na wyizolowaną ludzką tkankę erekcyjną. Eur Urol. 2002; 42: 523-8.

15. Wang P, Wu P, Myers JG, Stamford a, Egan RW, Billah MM: Characterization of human, dog and rabbit Corpus cavernosum type 5 phosphodiesterases. Life Sci. 2001; 68: 1977-87.