dylemat diagnostyczny u młodej kobiety z ostrym bólem głowy: opóźnione rozpoznanie torbieli koloidalnej trzeciej komory z wodogłowiem
Streszczenie
cele. Aby podkreślić znaczenie wczesnej diagnozy torbieli koloidalnej trzeciej komory i jej wczesnego zarządzania. Prezentacja kliniczna i interwencja. To młoda dama, która miała nagły ból głowy. Uczęszczała do miejscowej kliniki, a także do miejscowego szpitala. Jej diagnoza została opóźniona o kilka godzin z powodu dylematu diagnostycznego. Nie próbowano żadnej interwencji chirurgicznej, ponieważ u pacjentki pojawiły się wczesne objawy stożka pnia mózgu, zanim została zauważona przez neurochirurga. Pacjent zmarł po kilku dniach, pomimo intensywnych zabiegów OIOM. Wniosek. Należy dokładnie przyjrzeć się nagłemu wystąpieniu bólu głowy u młodych dorosłych. Wczesne obrazowanie jest obowiązkowe, aby zapobiec śmiertelności.
1. Wprowadzenie
torbiele koloidalne trzeciej komory są łagodnymi torbielami, ale czasami mogą zagrażać życiu. Ból głowy jest najczęstszym objawem u 75% pacjentów. Ból głowy może być stały, przerywany, lub migrenowy w przyrodzie . Zdecydowana przyczyna tego śmiertelnego zjawiska jest nadal przedmiotem debaty. Ostre zablokowanie płynu mózgowo-rdzeniowego może powodować wodogłowie, które prowadzi do przepukliny rostrokaudalnej pnia mózgu i powoduje śmierć mózgu . Tutaj zgłaszamy młodą kobietę z silnym bólem głowy i nawracającymi wymiotami od wczesnego ranka. Zdiagnozowano u niej torbiel koloidalną z wodogłowiem przez obrazowanie (CT/MRI) w czasie, gdy jej ogólny stan pogorszył się i ostatecznie doprowadził do jej śmierci niestety.
2. Prezentacja kliniczna i interwencja
22-letnia zdrowa pani, 5 dni przed przyjęciem, rozwinęła globalny, bitemporal ból głowy, który jest związany z nudnościami i wymiotami. Widziano ją w lokalnej klinice, a następnie w jej szpitalu. Leczono ją prostymi lekami przeciwbólowymi, ale ból głowy nie ustępował, ale w rzeczywistości nasilał się. Pięć dni, poszła do innego głównego szpitala, ponieważ ból głowy był nie do zniesienia.
leczono ją lekami przeciwbólowymi, przeciwwymiotnymi i uspokajającymi. Pacjent stał się senny, ale nadal podniecony. Poproszono o natychmiastową konsultację neurologiczną. W ciągu ostatnich 5 dni nie było potrzeby obrazowania mózgu.
w czasie, gdy była oceniana przez neurologa, była bardzo senna, ale przytomna, poruszała kończynami, trzymała głowę i krzyczała z powodu bólu. Jej źrenice były 3 mm reagujące na światło z spontanicznymi pełnymi ruchami oczu. Fundi też były normalne. Głębokie szarpnięcia ścięgien były bardzo energiczne, a ona miała prostowniki. Pacjent został przyjęty i poproszono o tomografię mózgu. Tomografia komputerowa mózgu wykazała ciężką obturacyjną wodogłowie; patrz rycina 1. Neurochirurg wstawiony zewnętrzny drenaż komorowy (EVD) natychmiast. Pacjent został przeniesiony na OIOM w celu dalszego leczenia. Kilka godzin później jej stan pogorszył się bardziej wraz z samoistnym otwarciem oczu, a źrenice miały 4 mm, ale nie reagowały na światło, a jedynie w minimalnym stopniu reagowały na bolesne bodźce.
dwie godziny później wykonano pilny rezonans magnetyczny mózgu z kontrastem. W otworze Monro stwierdzono dobrze zdefiniowaną, niesymetryczną owalną zmianę o wysokim natężeniu sygnału w badaniu T2 i FLAIR. Zmiana ma rozmiar około 12,2 × 14,7 × 12,3 mm z obturacyjnym wodogłowiem. Neurochirurg odroczył każdą interwencję chirurgiczną, ponieważ ogólny stan pacjenta był w tym czasie zły; patrz ryc. 2 i 3.
następnego dnia GCS pacjentki było 3/10 i była nieprzytomna. Badanie TK mózgu wykazało obrzęk mózgu z funkcjonującą rurką EVD. Zaczęła stosować środki przeciwobrzękowe z deksametazonem, mannitolem, hipertoniczną solą fizjologiczną i hiperwentylacją. Trzeciego dnia po przyjęciu, bez sedacji, pacjent wykazywał minimalną reakcję na ból kończyn, a źrenice 4 mm nie reagowały na światło.
badanie TK mózgu wykazało narastający obrzęk mózgu. W dniu 4 ciśnienie krwi pacjentki spadło i utrzymywała się na inotropowym podparciu.
w dniu 5.u pacjenta rozwinęły się rozszerzone źrenice o rozmiarze 7 mm, nie reagujące na światło. Obserwowana TK mózgu wykazała więcej obrzęków mózgu z utratą różnicowania białej i szarej Matery; patrz rycina 4.
w dniu 7.wykonano testy kaloryczne i bezdechowe po przerwaniu sedacji. Źrenice nie reagowały na światło o grubości 7 mm z brakiem odruchów przedsionkowo-komorowych i rogówkowych. Pacjentkę uznano za martwą mózgowo, niestety 7 dni po przyjęciu.
3. Dyskusja
torbiel koloidalna została po raz pierwszy opisana przez Wallmana w 1858 roku, a następnie przez Dandy ’ ego w 1922 roku. Wykryli te torbiele za pomocą komory i pneumowentrykulografii . Koloidalne torbiele trzeciej komory są łagodnymi torbielami, ale czasami mogą powodować nagłą śmierć u młodych dorosłych. Koloidalne torbiele trzeciej komory są rzadkie. Stanowią one 0,5-2,0% wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych i 10-20% wszystkich guzów dokomorowych .
torbiel koloidalna jest najczęstszą trzecią masą komorową u dorosłych. Wiele koloidalne torbiele są bezobjawowe i są diagnozowane przypadkowo podczas rutynowego obrazowania zwykle na ból głowy. Ból głowy jest najczęstszym objawem, obserwowanym u 75% pacjentów. Ból głowy może być stały, przerywany, lub migrenowy w przyrodzie. Ból głowy jest spowodowany przejściową niedrożnością wtórną do mechanizmu zaworu kulowego w otworze Monro . Mechanizm(y) śmierci w torbieli koloidalnej jest nadal przedmiotem kontrowersji. Ostre pogorszenie jest prawdopodobnie inicjowane przez wzrost ciśnienia w zatokach strzałkowych, co inicjuje ostry obrzęk mózgu i ostatecznie serię zdarzeń prowadzących do śmierci . Ból głowy jest bardziej wczesnym rankiem lub wkrótce po przebudzeniu pacjenta i jest nasilony przez zmiany w pozycji głowy lub ciała. Inne objawy to zawroty głowy, ataki kropli i nagły atak osłabienia nóg. Nagła śmierć jest najbardziej ekstremalną prezentacją choroby. Częstość nagłych zgonów spowodowanych przez nowotwór mózgu waha się od 0,16% do 3,2%, a większość przypadków jest spowodowana torbielą koloidalną trzeciej komory.
zdecydowana przyczyna tego śmiertelnego zjawiska jest nadal przedmiotem dyskusji. Ostre zablokowanie płynu mózgowo-rdzeniowego może powodować wodogłowie, co prowadzi do przepukliny rostrokaudalnej pnia mózgu, powodując śmierć mózgu . Nagły zgon odnotowano u około 10% pacjentów z torbielą koloidalną trzeciej komory. Objawowa torbiel koloidalna trzeciej komory wykazywała ryzyko ostrego pogorszenia stanu u 34% pacjentów, a śmiertelność u 12% pacjentów . Wiele torbieli jest klinicznie milczących; objawy mogą wynikać z uporczywej lub przerywanej niedrożności foraminy Monro . Może to prowadzić do ostrego rozszerzenia komory bocznej (wodogłowie) z objawami nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, które mogą prowadzić do śmierci. Śmierć może być również wtórne do odruchowych efektów sercowych, które pośredniczy poprzez kompresję podwzgórza przez torbiel. Humphries et al. odnotowano 98 przypadków nagłej śmierci z powodu torbieli koloidalnej trzeciej komory .
za pomocą obrazowania fazowego MRI wykazano zmienność dobową w produkcji płynu mózgowo-rdzeniowego u ludzi.
minimalna produkcja objętościowa (21,7 mL/h) o godzinie 18.00 .przy szczytowej produkcji jest to produkcja dwa razy dziennie o godzinie 02.00 (42,2 mL/h). Większość przypadków zmarło wczesnym rankiem z powodu tego szczytu produkcji. W większości zgłoszonych przypadków śmierci, ponieważ nie wykonano zdjęć, mechanizmy śmierci były wielokrotne. Natychmiastowa przepuklina ze względu na zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe z wodogłowia i odruchowe efekty sercowe pośredniczone przez podwzgórze są najbardziej prawdopodobne .
również zatrzymanie akcji serca spowodowane stymulacją podwzgórza przez torbiel koloidalną może prowadzić do śmierci.
nagły wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego w trzeciej komorze może spowodować neurogenną czynność serca wtórną do nadpobudliwej i intensywnej neurogennej aktywacji współczulnej . Torbiel może wypełniać komorę lub utrudniać przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego, powodując wyraźne wodogłowie. Ostre wodogłowie komorowe z nadciśnieniem śródczaszkowym i przepukliną mózgu może powodować kompresję mózgową, kompresję rdzeniową (kompromis oddechowy), a ostatecznie śmierć. Nagła śmierć może być również związana z ostrym obrzękiem torbieli, który powoduje ostre obturacyjne wodogłowie i nadciśnienie wewnątrzczaszkowe. Ostry obrzęk może wynikać z krwotoku wewnątrzsesionalnego .
struktury podwzgórza, które biorą udział w nieendokrynnej i autonomicznej regulacji, odgrywają kluczową rolę w kontrolowaniu funkcji serca. Znajdują się blisko ściany trzeciej komory. Może to sugerować, że odruchowe działanie serca spowodowane kompresją podwzgórzowych centrów regulacyjnych układu sercowo-naczyniowego przez torbiel może wyjaśniać nagłą śmierć u pacjentów z torbiel koloidalną . Powszechnie wiadomo, że stymulacja podwzgórza może prowadzić do autonomicznych zaburzeń sercowo-naczyniowych. Dwustronna przedłużona stymulacja podwzgórza powoduje zmiany sercowe podobne do tych wytwarzanych przez wstrzyknięcie katecholaminy, które nazywa się martwicą zespołu skurczowego (CBN) .
4. Wniosek
ten przypadek przypomina nam o znaczeniu wczesnego obrazowania mózgu u dzieci i młodych dorosłych, gdy występują one z bólem głowy i wymiotami, zwłaszcza jeśli jest to pierwsza prezentacja i nie ma wcześniejszej historii migreny. Jeśli tomografia mózgu została zrobiona wcześnie u tej pacjentki, może to ułatwić diagnozę i miejmy nadzieję zapobiec śmiertelności tej młodej damy. Ten pacjent miał typową historię silnego bólu głowy i wymiotów rozpoczynających się wczesnym rankiem; diagnoza została opóźniona z powodu późnego obrazowania, a także opóźnione skierowanie do neurologa w celu wydania opinii. Torbiel koloidalna trzeciej komory powinna być w naszej diagnostyce różnicowej u pacjenta z ostrym początkiem bólu głowy, zwłaszcza gdy wykluczono inną etiologię. U pacjentów z torbielą koloidalną trzeciej komory, nawet jeśli jest bezobjawowa lub mała torbiel, chirurgiczne usunięcie torbieli koloidalnej trzeciej komory jest obowiązkowe .
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.
podziękowanie
autorzy dziękują Dr. Mohammed A. Rudwan, starszy neuroradiolog, Ibn Sina Hospital, za przegląd obrazów i legend.