Streszczenie

Tło: cyfrowa angiografia odejmowania (DSA) pozostaje złotym standardem obrazowania zaburzeń naczyń mózgowych. W przeciwieństwie do krajów rozwiniętych bezpieczeństwo procedury nie jest szeroko zgłaszane przez kraje rozwijające się. W niniejszym artykule przedstawiamy retrospektywną analizę podstawowej techniki, wskazań i wyników u 286 pacjentów poddanych diagnostycznej angiografii mózgowej i rdzeniowej w kraju rozwijającym się, Pakistanie. Metody: w okresie od maja 2013 r.do grudnia 2015 r. przeprowadzono retrospektywny przegląd danych demograficznych pacjentów, techniki postępowania i częstości powikłań u 286 kolejnych pacjentów poddawanych diagnostycznej angiografii mózgowo-rdzeniowej w jednej placówce. Zarejestrowano powikłania neurologiczne, układowe lub miejscowe występujące w ciągu i po 24 h zabiegu. Wyniki: Średni wiek wszystkich pacjentów wynosił 49,7 roku. Spośród wszystkich 286 przypadków 175 stanowili mężczyźni (61,2%), a reszta to kobiety (111, 38,8%). Mózgowe DSA wykonano w 279 przypadkach (97,6%), z 7 przypadkach rdzeniowego DSA (2,4%). Krwotok podpajęczynówkowy był najczęstszym wskazaniem dla DSA wynoszącym 88 przypadków (30,8%), a następnie udaru (26,6%) i miażdżycowej choroby naczyń (23,1%). W żadnym z 286 przypadków nie obserwowano żadnych powikłań neurologicznych wewnątrz – lub pooperacyjnych o jakimkolwiek nasileniu. Odnotowano jeden przypadek bezobjawowego rozwarstwienia aorty (0.3%) w całej kohorcie populacji pacjentów. Wniosek: diagnostyczna angiografia cyfrowa odejmowania mózgu / kręgosłupa okazała się Bezpieczna w Pakistanie, z częstościami powikłań równymi i porównywalnymi do tych zgłaszanych w krajach rozwiniętych.

© 2017 s. Karger AG, Bazylea

Tło

nieinwazyjne obrazowanie naczyń, takie jak USG duplex, angiografia tomograficzna i angiografia rezonansu magnetycznego, zastąpiły rutynowe wskazania do diagnostycznej angiografii mózgowo-rdzeniowej (DSA) . Podczas gdy zarówno inwazyjne, jak i nieinwazyjne standardy obrazowania naczyń i raportowania są ściśle egzekwowane poprzez szkolenia poznawcze i techniczne w świecie zachodnim , nie jest to normą w krajach rozwijających się. Ponadto brak jednolitego systemu ubezpieczeń zdrowotnych Promuje stronniczy prywatny system opieki zdrowotnej, który nakłada nadmierne obciążenie finansowe na pacjenta, jeśli kolejne nieinwazyjne metody obrazowania są wykonywane bez ostatecznej diagnozy, a nawet błędnej diagnozy.

DSA mogą być wykonywane w celach całkowicie diagnostycznych lub w celu „intent to treat” w większości przypadków. Szkolenie operatora i doświadczenie w technikach cewnikowania, patologii choroby i pozaczaszkowej anatomii naczyniowej wraz z oceną preproceduralną i postprocesowym zarządzaniem są kluczowymi czynnikami do pomyślnego wyniku zabiegu. Cyfrowa angiografia mózgowa odejmowania ma tę zaletę, że patrzy na wszystkie trzy fazy przepływu krwi, tj. tętniczą, kapilarną i żylną, a zatem utrzymuje standaryzowany wzór.

w środowisku opieki zdrowotnej, jak opisano powyżej, u pacjentów z nietraumatycznym krwotokiem podpajęczynówkowym poddawanych angiografii CT, angiografii MR lub cyfrowej angiografii mózgowej odejmowania, DSA oferuje wyższą skuteczność, wyższość i lata życia dostosowane do jakości, jak donoszono w niedawnym badaniu europejskim . W przypadku wad tętniczo-żylnych, podczas gdy zarówno CT, jak i MRI są w stanie wykazać wady, DSA pozostaje preferowanym wyborem do badania szczegółowej architektury angiograficznej . Postępy w technikach i technologii opartych na cewnikach wraz z doświadczeniem operatora drastycznie zmniejszyły stopień powikłań związanych z tą inwazyjną modalnością obrazowania .

materiały i metody

przeprowadzono retrospektywną analizę danych pacjentów z 286 kolejnych badań angiograficznych mózgu i kręgosłupa wykonanych w naszym Centrum Medycznym przez jednego operatora (QB) od maja 2013 do grudnia 2015 roku. Wykluczono interwencyjne procedury terapeutyczne. Wszyscy pacjenci skierowani do angiografii zostali najpierw zbadani i zbadani pod kątem stosowności zabiegu.

wskazania i przeciwwskazania

wskazania do DSA zostały zasadniczo podzielone na choroby mózgu i kręgosłupa. Wskazania mózgowe są dalej klasyfikowane na podstawie patologii wewnątrzczaszkowej i pozaczaszkowej. Tabela 1 szczegółowo przedstawia te wskazania. Chociaż nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do zabiegu angiografii, rozważono pewne względne przeciwwskazania. Obejmowały one niewydolność nerek, ciężką reakcję anafilaktyczną w wywiadzie na środek kontrastowy (nawet po wstępnej obróbce sterydami) lub koagulopatię ze zwiększonym ryzykiem opóźnionej hemostazy.

preprocedura ocena obejmowała przegląd istotnych dane z laboratorium hematologicznego i dane z neuroobrazowania. Operator przeprowadził kompleksowe badanie neurologiczne i uzyskał pisemną świadomą zgodę. Doustne leki przeciwzakrzepowe przerwano przed zabiegiem.

procedura

zgodnie z naszymi wytycznymi praktyki instytucjonalnej Pielęgniarka radiologiczna podawała pacjentom wymagającym umiarkowanej, świadomej sedacji. Jedynie zabiegi angiografii kręgosłupa wykonywane były w znieczuleniu ogólnym zapewnionym przez szpitalną służbę anestezjologiczną.

wszystkie zabiegi wykonano na jednopłaszczyznowej maszynie DSA. Technika angiograficzna pozostała stosunkowo niezmieniona, z wyjątkiem okresowych aktualizacji cewników prowadzących i przewodów prowadzących. Wszyscy pacjenci, z wyjątkiem 1, przeszli wspólny dostęp do tętnicy udowej za pomocą osłony 5 Fr ustawionej na ciągły wlew soli fizjologicznej z heparyną. Głównymi cewnikami prowadzącymi były: 5-Fr Weinberg, Simmons II, Vertebral, Cerebral, JR4 i Pigtail (tylko do aortografii Łukowej). Standardowe cewniki do angiografii kręgosłupa stosowane w naszej placówce to 5-Fr Mikaelsson i Cobra. Aby zapobiec zatorowości powietrza, zastosowaliśmy filtry powietrza w linii oraz zamknięty system angiograficzny (Carefusion Alaris™, USA), w którym przez cewnik prowadzący podawano w sposób ciągły roztwór soli fizjologicznej (2000 J. M./L), a wstrzyknięcie kontrastowe ułatwione dzięki zastosowaniu zaworu odcinającego.

Postprocesja

hemostazę uzyskano poprzez ręczne ściskanie przez 15-20 min. Pacjenci byli monitorowani przez pielęgniarkę w obszarze rekonwalescencji podczas ścisłego leżenia w łóżku przez co najmniej 4 godziny. Wszyscy pacjenci przeszli badanie neurologiczne i naczyniowe obwodowe w momencie wypisu wykonywane przez zespół neurologii interwencyjnej.

Analiza danych

szczegółowe zgłoszenia dotyczące wszystkich pacjentów od maja 2013 r.do grudnia 2015 r. zostały poddane retrospektywnej analizie. Raporty pacjentów zawierały dane pacjentów wymienione w tabelach 1 i 2 poniżej.

wyniki

średni wiek pacjentów wynosił 49,7 lat (średnia wieku pacjentów wynosiła 49,7 lat).tabela 3). Spośród 286 pacjentów 175 stanowili mężczyźni (61,2%, średni wiek 52 lat), a 111 stanowiły kobiety (38,8%, średni wiek 52 lat). Subpopulacja 16 pacjentów pediatrycznych została zidentyfikowana jako osoby w wieku poniżej 21 lat (5,6%, średnia wieku 14,5 lat, 11 mężczyzn). Trzy najczęstsze wskazania angiograficzne (rys. 1, 2, 3) stanowiły krwotok podpajęczynówkowy, co stanowiło 88 przypadków (30,8%), a następnie 76 przypadków udaru mózgu (26,6%) i 66 przypadków miażdżycowej choroby naczyń (23,1%). Zidentyfikowano subpopulację pacjentów (81, 30,8%) z więcej niż jednym wskazaniem do angiografii. Obejmowało to pacjentów z dowolną liczbą kombinacji 2 lub więcej chorób, które stanowiły ich dolegliwość, a tym samym służyły jako wskazania do zabiegu.

wśród dzieci najczęstszym wskazaniem do angiografii był krwotok śródmózgowy (6, 37,5%). Spośród 16 pacjentów pediatrycznych angiografię mózgu wykonano u 14 (87,5%), a u 2 poddano zabiegowi kręgosłupa.

spośród wszystkich zabiegów angiografię mózgu wykonano w 279 przypadkach (97,6%), a rdzeniową w 7 przypadkach (2,4%). W 90,3% zabiegów stosowano pojedynczy cewnik. Do wykonania zabiegu w 99.7% przypadków, przy czym tylko 1 przypadek (0,3%) wymaga dostępu do tętnicy promieniowej.

powikłania

powikłania Wewnątrzprocesowe

powikłania Wewnątrzprocesowe podzielono na miejscowe, ogólnoustrojowe i neurologiczne. Nie obserwowano powikłań miejscowych ani układowych. Nie zgłoszono żadnych powikłań neurologicznych, sklasyfikowanych jako przejściowe (<24 h), odwracalne (od 24 h do 7 dni) lub trwałe (>7 dni). Jedno bezobjawowe powikłanie proceduralne (0,3%) zstępującego rozwarstwienia aorty odnotowano w całej naszej kohorcie populacji pacjentów. W populacji dzieci nie obserwowano powikłań. Nie było również powikłań w żadnym z zabiegów angiografii kręgosłupa.

powikłania Poprocesowe

nie obserwowano powikłań poprocesowych w okresie rekonwalescencji; w szczególności nie obserwowano epizodów udaru lub napadu padaczkowego; nie obserwowano ogniskowych deficytów neurologicznych (ślepota / afazja), zarówno po zabiegu, jak i w czasie wypisu. Nie stwierdzono przypadków anafilaksji do środka kontrastowego, nefrotoksyczności wtórnej do zastosowania środka kontrastowego, nudności, wymiotów lub ogólnoustrojowego zapaści hemodynamicznej.

dyskusja

ta retrospektywna analiza DSA w jednym ośrodku w Pakistanie ujawnia wskaźniki komplikacji w zakresie określonym w oświadczeniu wydanym przez Towarzystwo Neuroradiologii interwencyjnej i terapeutycznej oraz Amerykańską Akademię Neuroradiologii . Zgodnie z tymi wytycznymi dopuszczalny próg szybkości powikłań dla odwracalnych deficytów neurologicznych wynosi 0-2, 5%, a dla trwałych deficytów neurologicznych do 1%. Nasz wskaźnik powikłań 0% dla wszystkich deficytów neurologicznych jest porównywalny zarówno do zgłoszonych, jak i sugerowanych stawek .

nasze wskaźniki powikłań są również podobne do tych zgłaszanych przez innych badaczy, którzy zgłaszali 0% powikłań neurologicznych . W ich badaniu przeprowadzono łącznie 1715 kolejnych diagnostycznych angiografii mózgowych w jednym ośrodku, a wskaźnik powikłań wynoszący 0% odnotowano w przypadku udaru mózgu lub stałego deficytu neurologicznego. Częstość bezobjawowego rozwarstwienia aorty odnotowano w 4 przypadkach (0,2%), co jest porównywalne do 1 przypadku (0,3%) zgłoszonego w naszym badaniu. Ta pojedyncza częstość rozwarstwienia aorty nie wymagała dodatkowego pobytu w szpitalu lub stentowania i była całkowicie bezobjawowa. Pacjent, 50-letnia kobieta, cierpiała na wcześniejszy krwotok podpajęczynówkowy, dla którego zabieg angiograficzny został przeprowadzony jakiś czas wcześniej w innej instytucji. W związku z tym do wykonania zabiegu wykorzystano dostęp do tętnicy promieniowej. Warto wspomnieć, że był to jedyny przypadek w całej kohorcie, w którym zastosowano podejście tętnicy promieniowej. Wyniki te są również porównywalne do tych zgłoszonych przez Johnston et al. w badaniu przeprowadzonym na 569 pacjentach z wieloma chorobami współistniejącymi, zarówno objawowymi, jak i bezobjawowymi. W badaniu tym odnotowano ogólny wskaźnik powikłań wynoszący 0,9%, z czego udar stanowił 0,5%, A TIA 0,4%. W trakcie tego badania nie odnotowano rozwarstwień tętnic (0%). W celu uwzględnienia różnicy w wskaźnikach powikłań zgłoszonych w naszym badaniu i tych przez Johnston et al. , jednym z możliwych powodów może być zastosowanie heparynizowanego systemu płukania we wszystkich zabiegach wykonywanych w naszej instytucji, bez takiej wzmianki w tej ostatniej. Kolejne badania na dużą skalę przeprowadzone przez Dawkins et al. prospektywnie przeanalizowano dane z 2924 kolejnych angiografii mózgu i zgłoszono powikłania neurologiczne tylko w 0,34% przypadków bez stałego zdarzenia neurologicznego występującego w całej kohorcie. Jedno z największych badań badających Bezpieczeństwo i powikłania po angiografii mózgu zostało przeprowadzone w 2007 roku przez Kaufmann et al. . W tym badaniu dane dla 19 826 angiografii mózgowej od 1981 do 2003 zostały retrospektywnie zweryfikowane i ogólny wskaźnik powikłań neurologicznych wynosił 2,63%, a 0,14% przypadków cierpiało na stały deficyt neurologiczny. Nasze wskaźniki komplikacji, w porównaniu z badaniami na dużą i małą skalę, nie tylko potwierdzają, ale rozszerzają wyniki zgłaszane w tych badaniach. Spośród 81 pacjentów (30,8%), którzy mieli więcej niż jedno wskazanie do angiografii, żaden z nich nie przyczynił się do częstości powikłań, co oznacza, że liczba wskazań lub dolegliwości pacjenta ma niewielki lub żaden wpływ na wyniki zabiegu. Pokazuje to, że stosowanie DSA może potencjalnie być zalecane zarówno u pacjentów objawowych, jak i bezobjawowych, z chorobami współistniejącymi lub bez nich.

we wszystkich 7 przypadkach, w których wykonano angiografię rdzeniowo-odejmową (spdsa), nie stwierdzono powikłań neurologicznych ani nieneurologicznych. Chociaż liczba badań oceniających powikłania w angiografii wyłącznie kręgosłupa jest niska, w tych badaniach odnotowano wskaźniki podobne do naszych . Wskaźnik powikłań dla SpDSA drastycznie spadł z 2.2% Dla deficytów neurologicznych zgłoszonych w 1988 do skutecznie 0%, jak podano w niektórych ostatnich badaniach. Badanie przeprowadzone przez Kieffer et al. , w okresie 15 lat od 1985 do 2000, oceniono 487 przypadków SpDSA, które zostały przeprowadzone jako uzupełnienie tętniakomięsaka aorty i ujawniono ogólny wskaźnik powikłań 1,2% W przypadku zdarzeń związanych z poważną procedurą i 0,8% W przypadku jakiegokolwiek deficytu neurologicznego (0,6% stały). W 2011 roku kolejne 10-letnie retrospektywne badanie pojedynczego ośrodka przeprowadzone przez Chen et al. nie stwierdzono żadnych wewnątrz-lub pooperacyjnych powikłań neurologicznych w całej kohorcie, podczas których wykonano 302 kolejne diagnostyczne angiografie kręgosłupa. Nasz wskaźnik powikłań wynoszący 0% jest niższy lub porównywalny do wspomnianych wcześniej badań.

wraz ze wzrostem zrozumienia i rozpoznawania zaburzeń naczyniowo-mózgowych w populacji pediatrycznej, nastąpił jednocześnie wzrost liczby badań dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności angiografii w tej populacji. Przypadki te zostały rozpatrzone oddzielnie w naszym badaniu ze względu na unikalną anatomię i fizjologię naczyń mózgowych u dzieci, zwiększoną kruchość naczyń i mniejszy kaliber, co sprawia, że te przypadki są bardziej podatne na powikłania wtórne do angiografii cewnikowej. Stopień powikłań wynoszący 0% obserwowany w populacji pediatrycznej jest zgodny z szeregiem badań . W badaniu przeprowadzonym przez Burger et al. , dane z populacji wyłącznie pediatrycznej 241 przypadków poddano retrospektywnej analizie, a stopień powikłań wynosił 0 i 0.4% zgłaszano odpowiednio w przypadku zdarzeń wewnątrz – i postproceduralnych . Ostatnio kolejne badanie przeprowadzone przez Ning et al. przeanalizowano dane z 429 kolejnych angiogramów diagnostycznych wykonanych u dzieci w wieku poniżej 18 lat i zgłoszono stopień powikłań wynoszący 0% dla każdego zdarzenia neurologicznego i 0,7% dla zdarzeń nieneurologicznych (2 wewnątrzprocesowe i 1 postprocesowe). Podobne wyniki zostały zgłoszone przez Hoffman et al. w badaniu, w którym wykonano 309 angiogramów mózgu u 87 dzieci w wieku poniżej 3 lat. Odsetek powikłań neurologicznych w tym badaniu wynosił 0% , a dla powikłań nonneurologicznych 2,9%. Wyniki te pomagają zachęcić do bezpiecznego stosowania DSA we wszystkich grupach wiekowych z częstością powikłań podobną do zgłaszanej w populacjach dorosłych.

zarówno sprzęt do angiografii, jak i umiejętności operatorskie doprowadziły w ostatnich latach do znacznego zmniejszenia powikłań neurologicznych. Zastosowanie ciągłych systemów płukania cewników wykorzystujących heparynizowaną sól fizjologiczną, która jest podawana za pomocą dedykowanych pomp z systemami ochrony przed zatorami powietrznymi, dodatkowo obniżyło stopień komplikacji.

wniosek

w kraju rozwijającym się, takim jak Pakistan, konwencjonalna angiografia mózgowa (DSA) jest opłacalną i bezpieczną metodą dostarczania szczegółowych informacji na temat anatomii naczyń mózgowych i dodawania do planu leczenia specyficznego dla pacjenta.

Deklaracja Etyki

wypełniono protokoły uzyskania certyfikatu Etyki od odpowiednich instytucji wraz z akceptacją pełnej odpowiedzialności i zachowaniem poufności pacjenta.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

autorzy donoszą, że nie ma konfliktu interesów do ujawnienia. Autorzy nie mają żadnych osobistych, zawodowych ani innych powiązań z żadnym produktem wymienionym w tekście. Ten artykuł badawczy nie otrzymał żadnego finansowania z żadnego oficjalnego / nieoficjalnego źródła.

Author Contacts

Article / Publication Details

copyright / dawkowanie leku / disclaimer

Copyright: wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być tłumaczona na inne języki, powielana lub wykorzystywana w jakiejkolwiek formie lub za pomocą jakichkolwiek środków, elektronicznych lub mechanicznych, w tym kserowania, nagrywania, kopiowania lub za pomocą jakiegokolwiek systemu przechowywania i wyszukiwania informacji, bez pisemnej zgody Wydawcy.
dawkowanie leku: autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie przedstawione w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek.
Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.