uzyskano świadomą zgodę od każdego uczestnika lub, jeśli pacjenci byli zdezorientowani lub mieli dysfazję czuciową, ich małżonków lub znaczących innych osób. Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu w Lund.

oceny bazowe

zarejestrowaliśmy następujące zmienne bazowe: wiek, płeć, ocena National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), udar typu głównego (udar mózgu, krwotok śródmózgowy, krwotok podpajęczynówkowy, nieokreślony) i udar podtypu. Zastosowana przez nas wersja NIHSS zawierała element do funkcji motorycznej prawej i lewej ręki (maksymalnie 2 punkty za każdą rękę).16 Podtyp udaru został zdefiniowany zgodnie z systemem klasyfikacji projektu udaru mózgu (Oxfordshire Community Stroke Project classification system): total anterior circulation syndrome; duży zawał krążenia przedniego z zaangażowaniem zarówno korowym, jak i podkorowym, zespół częściowego krążenia przedniego (zawały bardziej ograniczone i głównie korowe), zespoły lakunarne (zawały ograniczone do terytorium tętnic głębokiej perforacji) i zespół tylnego krążenia (zawały wyraźnie związane z obszarem tętnic kręgowo-obojczykowych).17 ponieważ zaburzenia metabolizmu glukozy były związane z zaburzeniami czynności barku,18 zarejestrowano również cukrzycę (stężenie glukozy we krwi ≥6, 1 mmol/l lub stężenie glukozy w surowicy ≥7.0 mmol / l przy wielokrotnych pomiarach lub wcześniej zdiagnozowanych). Pacjenci zostali zapytani, czy kiedykolwiek odczuwali ból barku przed wystąpieniem udaru (tak / nie).

podstawowe czynności codziennego życia przed udarem zostały ocenione na podstawie wywiadu dotyczącego ambulacji wewnątrz i na zewnątrz, ubierania się i toalety.19 pacjentów uznano za niezależnych, jeśli byli w stanie poradzić sobie z tymi czynnościami bez pomocy.

oceny kontrolne

w okresie obserwacji stan czynnościowy pacjentów oceniano według wskaźnika Barthela (Bi) i podzielono na 3 stopnie zależności: niezależność (wynik BI 95 do 100), umiarkowana zależność (wynik BI 60 do 90) i duża zależność (wynik BI 0 do 55).20,21

opinie pacjentów na temat różnych aspektów bólu barku, które rozwinęły się po udarze, zbadano za pomocą strukturalnego kwestionariusza, w tym czasu wystąpienia (od 0 do 2 tygodni po wystąpieniu udaru, od 2 tygodni do 2 miesięcy po udarze lub>2 miesiące po udarze), częstotliwości (stale, często lub sporadycznie), stosowania leków przeciwbólowych, związku z ruchem lub odpoczynkiem oraz opatrunkiem i ambulacją. W czasie wywiadu pacjenci wskazywali swój najgorszy odczuwany przez siebie ból barku w ciągu ostatnich 48 godzin na wizualnej skali analogowej (vas) od 0 do 100 mm, oznaczonej na jednym końcu „bez bólu”, a na drugim”najgorszy możliwy do wyobrażenia ból”. Wyniki VAS były rejestrowane w odstępach 10 mm. Wynik VAS 0 zdefiniowano jako brak bólu, 10 do 30 jako łagodny ból, a 40 do 100 jako umiarkowanie–ciężki ból.22 Jeśli badacze podejrzewali Centralny ból po udarze, pacjent został skierowany do neurologa w celu diagnozy i leczenia zgodnie z kryteriami opisanymi w poprzednich badaniach.23,24 pacjentów z bólem barku podczas obserwacji zapytano mnie, czy mieli jakiś program treningowy po udarze po wypisie ze szpitala (tak/nie). Użyliśmy pytania 1 i 2 w krótkim formularzu 36 item health survey (SF-36), aby zarejestrować ogólny stan zdrowia pacjentów w chwili obecnej i 1 rok temu.Pytania te są częścią pełnej analizy SF-36 dla tej grupy pacjentów, która została wcześniej opublikowana.26 jeśli funkcja poznawcza pacjenta utrudniła ocenę bólu barku, przeprowadziliśmy również wywiady z małżonkiem, innymi członkami rodziny lub osobami kontaktowymi wśród personelu domu opieki.

badania kliniczne

podczas obu obserwacji Fizjoterapeuta (I. L.) wykonał następujące badania:

1. czynność motoryczna ramienia oceniano, prosząc pacjenta o podniesienie ramion do 90°, z tej pozycji unieruchomić ręce i utrzymać tę pozycję przez 10 sekund. Ocena ta została uznana za wiarygodną w teście w Szpitalu Uniwersyteckim w Uppsali w skali Motor Assessment Scale (MAS) 27, a nowa wersja nosi nazwę m-MAS UAS-95.28 w naszym badaniu funkcja motoryczna ramienia została zarejestrowana w skali (1 do 3) z 1 wskazującą na utratę funkcji motorycznej, 2 zmniejszoną funkcją motoryczną i 3 normalną.

2. zarejestrowano zaburzenia czucia (tak / nie) w przypadku lekkiego dotyku ramienia.

3. podwichnięcie zarejestrowano jako obecne / Nie obecne poprzez badanie palpacyjne pacjenta w pozycji siedzącej.29

Analiza statystyczna

korzystając z testu Manna–Whitneya i χ2, zbadaliśmy, czy istnieje związek między bólem barku a zmiennymi określonymi w podrozdziale „oceny wyjściowe”, charakterystyka grup pacjentów w okresie obserwacji i dotycząca stanu czynnościowego (BI), pytania 1 i 2 SF-36, funkcja motoryczna ramienia, zaburzenia czucia dotyku lekkiego i podwichnięcie. Poszczególne wyniki VAS bólu barku i częstotliwość bólu barku w 2 obserwacji porównano za pomocą testu rank podpisanego przez Wilcoxon. Związek pomiędzy bólem barku w okresie obserwacji i/II a następującymi zmiennymi wyjściowymi badano za pomocą analizy regresji logistycznej typu forward: diabetes mellitus, NIHSS total score, NIHSS Pozycja 5 (funkcja motoryczna ramienia), 16 płeć, wiek, główny typ i podtyp udaru. Wartości prawdopodobieństwa <0,05 zostały uznane za znaczące.

wyniki

w okresie obserwacji i oceniono 327 pacjentów (68 Z 416 początkowo włączonych pacjentów zmarło, 19 odmówiło udziału w badaniu, a 2 nie mogły być zlokalizowane); w związku z tym 94% osób, które przeżyły, zostało poddanych obserwacji. W okresie obserwacji II kolejnych 19 pacjentów zmarło, a 3 odmówiło udziału w badaniu; w związku z tym oceniono wówczas 305 pacjentów (99% ocalałych). Schemat przepływu pacjenta jest zilustrowany na rysunku. Pomoc w ocenie bólu od personelu, małżonka lub innych członków rodziny była potrzebna dla 12% pacjentów podczas obu obserwacji. Wyjściowe cechy demograficzne pacjentów przedstawiono w tabeli 1. Na początku badania 98% pacjentów zgłosiło, że byli niezależni przed udarem.

obserwacja i

ból barku z początkiem po udarze odnotowano u 71 pacjentów (22%). Grupy z bólem barku i bez bólu barku z wystąpieniem po udarze przedstawiono w tabeli 2. Wśród pacjentów bez bólu barku, 21% miało ból barku przed udarem, podczas gdy większy odsetek (28%; nieistotny) wśród 71 pacjentów odczuwał ból barku w dowolnym momencie przed udarem. Większy odsetek pacjentów był niezależny w grupie bez bólu barku (75%) niż w grupie z bólem barku (37%) po udarze. Znaleźliśmy związek między częstością występowania bólu barku a funkcją motoryczną ramienia. Odsetek bólu barku wynosił 83% u pacjentów bez funkcji motorycznych, 50% u pacjentów ze zmniejszoną czynnością motoryczną ramienia, ale tylko 5% u pacjentów z prawidłową czynnością motoryczną ramienia (P<0,001). Charakterystykę bólu barku po udarze podano w tabeli 3. Znaczna część pacjentów z bólem barku była ograniczona w różnych czynnościach codziennego życia. Tylko 4 pacjentów miało ból barku związany z bólem po udarze centralnym. Spośród 71 pacjentów, 42 zgłosiło, że po wypisaniu ze szpitala mieli jakiś program treningu ramion po udarze mózgu.

okres obserwacji II

w okresie obserwacji II, 74 (24%) z 305 pacjentów miało ból barku, 46 z nich z początkiem bólu pomiędzy początkiem a okresem obserwacji i i 28 pacjentów z początkiem bólu po zakończeniu obserwacji I. U mniej więcej tego samego odsetka pacjentów przed udarem występowały bóle barku, odpowiednio 22% i 23% (nieistotne) w grupach Bez i z bólem barku. Całkowita liczba pacjentów z bólem barku w okresie badania wynosiła 71+28=99 pacjentów (30% z 327 pacjentów w okresie obserwacji i).

Ewolucja bólu barku z czasem

wśród 63 osób, które przeżyły okres obserwacji II, które zgłosiły ból barku w okresie obserwacji i, 17 pacjentów (27%) nie miało bólu barku w okresie obserwacji II. częstość bólu (P=0,007), a także ból podczas ubierania się (P=0.025) były zmniejszone wśród 46 pacjentów, którzy nadal odczuwali ból barku w okresie obserwacji II (Tabela 3). Ponadto intensywność bólu u 41 pacjentów, którzy uzyskali wynik VAS w okresie obserwacji II, była mniejsza niż w okresie obserwacji i (mediana wyniku 50 w porównaniu z 40, P = 0,003). Jednak wśród tych 41 pacjentów, 25 nadal miało umiarkowanie silny ból podczas obserwacji II. spośród 99 pacjentów z bólem barku, jak określono w poddziale „obserwacji II”, 11 zgłosiło związek między bólem barku a wypadkiem.

Predictors of Shoulder Pain

jak przedstawiono w tabeli 2, univariate analyses show significant differences at follow-up I in pacjenci with or without shoulder pain, regarding functional status (BI), self-Perception health, sensory disturbations, subluxation, and especially arm motor function.

Analiza regresji logistycznej wykazała, że niski stan ogólny (NIHSS) (P=0,008) i utrata lub zmniejszenie czynności motorycznych ramienia w punkcie wyjściowym (NIHSS Pozycja 5) (P=0,03) były niezależnie związane z częstością występowania bólu barku w okresie obserwacji I. W okresie obserwacji II jedynie utrata lub zmniejszenie czynności motorycznych ramienia w punkcie wyjściowym (NIHSS punkt 5) było niezależnym predyktorem bólu barku (P<0,001).

dyskusja

według naszej wiedzy jest to pierwszy raport o znaczącym związku między utraconą lub zmniejszoną funkcją motoryczną ramienia a bólem barku w populacji pacjentów po udarze mózgu ocenianej na podstawie powtarzanych badań klinicznych i wywiadów osobistych w ciągu 16 miesięcy. Słaba funkcja motoryczna ramienia i jej związek z bólem barku zostały wcześniej opisane, 3,4,13, 14 ale znacznie większy odsetek bólu barku u pacjentów z całkowitą utratą funkcji motorycznych ramienia w porównaniu z grupą pacjentów ze zmniejszoną funkcją motoryczną ramienia jest nowym odkryciem. Nasze wyniki wskazują, że niski stan ogólny w punkcie wyjściowym (NIHSS) i zaburzona funkcja motoryczna ramienia są czynnikami predyktorami bólu barku po udarze mózgu.

duży odsetek pacjentów z częstym bólem barku podczas obu obserwacji wskazuje na potrzebę bardziej aktywnego leczenia bólu. Niewystarczająca ulga w bólu może w przeciwnym razie utrudnić rehabilitację funkcji ramienia, a w konsekwencji ryzyko utrzymującej się dysfunkcji ramienia i ograniczone możliwości wykonywania zajęć zawodowych, jak i rekreacyjnych. Pacjenci z bólem barku oceniali ogólny stan zdrowia na gorszy niż w grupie bez bólu barku. Opisywano depresję i obniżoną jakość życia u pacjentów po udarze mózgu z bólem12, ale nie ustalono jednoznacznie, czy czynniki te są bezpośrednio związane z nasileniem bólu, wyższym stopniem upośledzenia lub innymi czynnikami.

nasze stwierdzenie, że 22% i 24% pacjentów w okresie obserwacji i I II, odpowiednio,doświadczyło bólu barku z początkiem po udarze, odpowiada 23% 6 miesięcy po udarze w innym badaniu populacyjnym, 3, w którym do oceny bólu użyto kwestionariusza, a nie badania klinicznego. W naszym badaniu ból barku wystąpił w stosunkowo większym odsetku ogólnej grupy 327 pacjentów (22%) w ciągu pierwszych 4 miesięcy po udarze niż między obserwacjami i I II (8%).

ocena bólu barku po udarze może być ułatwiona, jeśli definicja bólu barku po udarze może być uzgodniona na arenie międzynarodowej. Sugerowano określenie miazga (po udarze ból kończyny górnej).10 innym wyzwaniem jest odróżnienie bólu barku związanego z udarem od innych rodzajów bólu barku.10 innymi możliwymi czynnikami, które warto rozważyć w związku z bólem barku, mogą być na przykład Choroba reumatyczna lub uraz.U pacjentów z udarem mózgu zaburzenia kontroli postawy i równowagi mogą zwiększać ryzyko upadku, co może prowadzić do bólu barku.30

korelacja między bólem barku a podwichnięciem, a także metody diagnozowania podwichnięcia, zostały omówione w kilku raportach.31,32 w naszym badaniu nie mogliśmy zbadać pacjentów radiologicznie, ale oceniliśmy podwichnięcie przez palpację jako metodę przesiewową, która została opisana wcześniej.32

omówiono możliwe strategie zapobiegania bólom barku. W jednym z raportów zaleca się, aby pacjenci z udarem mózgu byli uczeni korzystania z programu ćwiczeń w zakresie ruchu, aby zapobiec powikłaniom, takim jak ból barku.Istnieją również dowody na to, że skuteczność urządzeń wspomagających w zapobieganiu podwichnięciu i bólom barku powinna być badana w badaniach randomizowanych.33 inny niedawny raport sugeruje, że elektrostymulacja może mieć potencjał jako leczenie wspomagające regenerację motoryczną i ewentualnie zapobiegające bólowi barku, ale dalsze badania muszą być bardziej starannie zaprojektowane, aby uzyskać bardziej wiarygodne wyniki.34

aspekty metodologiczne

zaletą naszych badań jest projekt populacyjny z dobrze zdefiniowanym obszarem zlewni i starannym rozpoznaniem przypadku oraz dokładnością w śledzeniu pacjentów, co skutkuje bardzo małą liczbą przerwań. Różne wyniki poprzednich badań mogą być spowodowane przez różne metody oceny i różne projekty badań, co utrudnia porównanie naszych wyników z innymi badaniami.

Ograniczenia naszego badania obejmują, że 14% pacjentów w okresie obserwacji i I 7% w okresie obserwacji II nie było w stanie uzyskać VAS z powodu dysfazji, ciężkiego upośledzenia funkcji poznawczych lub trudności w rozróżnianiu bólu od innych patologicznych doznań (Tabela 3). Czynniki te wskazują na trudności pacjentów z udarem mózgu w opisywaniu ich sytuacji, a także trudności personelu medycznego w interpretacji opisów pacjentów. Interesujące mogło być użycie dziennika bólu,aby umożliwić pacjentom ciągłą ocenę bólu, 35, ale niektórzy pacjenci nie byli w stanie wykonać oceny z wyżej wymienionych powodów. Możliwe są inne metody oceny bólu, ale również mają ograniczenia, np. indeks stawowy Ritchie36 mierzy ból w Biernej sytuacji ruchowej. Zastosowanie proxy zostało uznane za wykonalne, a nie wykluczające pacjentów, którzy nie mogą samodzielnie w pełni zareagować.37

do naszego badania można było dodać zaburzenia czucia w postaci ukłucia. Jednak bardziej złożone metody sensoryczne byłyby trudne do wykonania, ponieważ pacjenci z dysfazją, dysfunkcją poznawczą i / lub dotkniętą świadomością ciała mogą mieć trudności ze współpracą.

wnioski

u prawie jednej trzeciej z 327 pacjentów wystąpił ból barku po wystąpieniu udaru, z których większość cierpiała na umiarkowanie silny ból. Ból barku ogranicza codzienne życie pacjentów po udarze. Zwiększone ryzyko bólu barku u pacjentów z upośledzoną czynnością ruchową ramion i (lub) niskim stanem ogólnym wymaga szczególnej uwagi w opiece po udarze.

Przypisy