większość chirurgów refrakcyjnych doświadczyła dreszczyku emocji, że pacjent widzi 20/20 po LASIK, tylko po to, aby ten dreszczyk szybko zanikł, gdy zdają sobie sprawę, że pacjent nie jest zadowolony z wyniku.

pacjenci mogą być 20/niezadowoleni po zabiegu refrakcji z różnych powodów, od nierealistycznych oczekiwań Przez suchość oka do resztkowego błędu refrakcji. W niektórych przypadkach leczenie jest konieczne, aw innych przypadkach najlepiej jest poczekać i zobaczyć.

suche oko

powszechnie wiadomo, że LASIK zakłóca film łzowy i powoduje suchość oka, a jest to częsta przyczyna cierpliwe nieszczęście. W ostatnich badaniach 20 procent oczu poddawanych LASIK doświadczyło przewlekłego suchego oka, które utrzymywało się przez sześć miesięcy lub dłużej.1

w tej retrospektywnej serii przypadków zbadano 190 oczu poddanych LASIK pod kątem zespołu suchego oka. Żadne z oczu nie miało objawów suchości oka przed operacją. Średni wiek pacjentów wynosił 31 lat. Oceny obejmowały subiektywne dolegliwości suchości oka,czasu zerwania łez, barwienia rogówki, badania wrażliwości rogówki oraz badania Schirmera I. Zgodnie z wynikami badań, czynnikami ryzyka przewlekłego suchego oka były: wyższa próba korekcji refrakcji, większa głębokość ablacji oraz Płeć żeńska.

według Davida R. Hardtena, MD, ważne jest, aby ocenić pacjentów, którzy są 20/niezadowoleni z suchego oka, ponieważ mogą nie narzekać na objawy suchego oka. „Pacjenci mogą mieć wzrok 20/20, ale może to wydawać się rozmazane lub rozmyte. Słaba folia łzowa jest jak brudna przednia szyba. Wiele razy ludzie niekoniecznie rozpoznają ich oczy jako suche. Po prostu zauważają, że ich widzenie się zmienia i jest rozmyte. Szukamy suchego oka dość agresywnie i traktujemy go agresywnie, jeśli go znajdziemy”, dodaje dr Hardten, który jest w prywatnej praktyce w Minnesota Eye Consultants w Minneapolis.

podczas gdy wielu pacjentów ma suchość oka wywołaną LASIK, inni mogą mieć suchość oka przedoperacyjnie. Według Dr. Twardnienie, ocena suchego oka przedoperacyjnie jest konieczne. „Wskazówkami na suchość oka są nietolerancja soczewek kontaktowych, zmęczenie oczu i wahania widzenia z czytaniem. Pacjenci muszą zrozumieć, że LASIK nie poprawi suchego oka. W rzeczywistości może to tymczasowo pogorszyć ” – mówi.

Elizabeth A. Davis, MD, która jest w praktyce z Dr. Hardten, zgadza się, że najczęstszą przyczyną pacjentów jest 20/nieszczęśliwy jest suche oko. „Film łzowy jest ważnym elementem refrakcyjnym układu ocznego”, mówi Dr. Davis, który jest dyrektorem Minnesota Eye Laser and Surgery Center i adiunkt kliniczny adiunkt na University of Minnesota. „Jeśli występują jakiekolwiek nieprawidłowości, może to prowadzić do złej jakości widzenia, dyskomfortu,zaczerwienienia i zmniejszonej satysfakcji z wyniku operacji.”

film łzowy pacjentów zwykle wraca do normy po czterech do sześciu miesiącach od LASIK, a objawy suchości oka u pacjentów ulegną poprawie. W międzyczasie może być konieczne leczenie. „Lubię stosować Restasis (cyklosporyna 0,05% Emulsja do oczu) w leczeniu tych pacjentów”, mówi Karl G. Stonecipher, MD, który jest dyrektorem Centrum laserowego w Greensboro, NC. „Jednak Restasis nie zawsze leczy problem. W takich przypadkach spróbuję innych metod, takich jak niedrożność punktowa lub produkt odżywczy. Wszystkie te zabiegi mają tendencję do pracy. To tylko kwestia znalezienia schematu leczenia suchego oka, który lubi pacjent.”

niski kontrast VA, czułość kontrastu

według Dr. Stonecipher, kolejną przyczyną 20/niezadowolenia pacjentów po LASIK jest zmniejszone widzenie o niskim kontraście, i zauważa, że ostrość wzroku pacjentów o niskim kontraście często nie jest mierzona po LASIK.

w badaniu przeprowadzonym na Ohio State University stwierdzono, że pooperacyjne zmiany ostrości wzroku o niskim kontraście obserwowano u pacjentów poddawanych LASIK i że zmiany te były bardziej znaczące w przypadku dużych miopów w porównaniu z niskimi miopami.2

w badaniu stwierdzono, że u wszystkich pacjentów operacja miała znaczący wpływ na ostrość wzroku o niskim kontraście. Przedoperacyjne oceny ostrości wzroku o niskim kontraście znacząco różniły się od ocen trzymiesięcznych i sześciomiesięcznych u pacjentów poddawanych LASIK. W Warunkach rozszerzonych operacja miała znaczący wpływ na ostrość widzenia o wysokim i niskim kontraście. Jednak tylko zmiany ostrości wzroku o niskim kontraście miały znaczenie kliniczne.

ponadto ustalono zależność między aberracjami ocznymi wyższego rzędu a czułością kontrastową po konwencjonalnym LASIK. Japońskie badanie wykazało, że konwencjonalny LASIK znacznie zwiększa aberracje oczne wyższego rzędu, co pogarsza funkcję wrażliwości na kontrast pooperacyjny.3

badanie to obejmowało 200 oczu 110 kolejnych pacjentów poddawanych LASIK. Średni wiek pacjentów wynosił 32,7 lat. Aberracje gałki ocznej i funkcję wrażliwości na kontrast oznaczano przed i miesiąc po zabiegu. Ilość korekcji krótkowzroczności wynosiła od 1 do 13 D.

do pomiaru aberracji wyższego rzędu użyto analizatora falowego Hartmanna-Shacka. W badaniu stwierdzono, że LASIK znacząco poprawił ostrość widzenia najlepiej skorygowaną, ale znacznie zmniejszył funkcję czułości kontrastu i ostrość widzenia o niskim kontraście. Całkowite aberracje wyższego rzędu, podobne do śpiączki i kuliste były znacznie zwiększone po LASIK. Badanie to wykazało również, że oczy, które uzyskały większą ilość korekcji krótkowzroczności, miały bardziej znaczące zmiany w funkcji wrażliwości na kontrast i aberracjach ocznych wyższego rzędu.

resztkowy błąd refrakcji lub astygmatyzm

mimo, że mierzą 20/20, u wielu pacjentów nadal występuje resztkowa refrakcja błąd lub szczątkowy astygmatyzm po LASIK. Dr. Davis zauważa, że nawet pacjenci z ostrością 20/20 mogą mieć niewielką ilość krótkowzroczności po operacji, co może zmniejszyć nocną ostrość wzroku i prowadzić do olśnienia i halonów. „W nocy, gdy źrenica rozszerza się i odsłania więcej obrzeży soczewki, pacjenci stają się jeszcze bardziej krótkowzroczni, co potęguje ich wcześniej istniejącą krótkowzroczność. To zmniejsza ich ostrość i prowadzi do odblasków i halonów w nocy”, mówi.

mówi, że chirurdzy powinni szukać resztkowego błędu refrakcji, ponieważ niektórzy pacjenci mogą mieć 20/20, ale mają dolegliwości z powodu małego błędu refrakcji, szczególnie jeśli istnieje rozbieżność ostrości między dwoma oczami.

inna możliwość, według Rajesh Rajpal, MD, jest to, że pacjenci mieli lepsze widzenie niż 20/20 przed operacją, więc ich nieskorektowane widzenie pooperacyjne nie jest tak dobre, jak ich najlepiej skorygowane widzenie przed operacją.

„mogły mieć 20/15 kontaktów przedoperacyjnych, zwłaszcza jeśli miały sztywne soczewki przepuszczalne dla gazu, ponieważ soczewki te zapewniają najostrzejszą klarowność”, mówi dr Rajpal, który jest w prywatnej praktyce w Cornea Consultants I See Clearly Vision Group w Mclean, Va. „Wszystko to sprowadza się do oczekiwań pacjentów i tego, jak dobrze zostali wykształceni. Celem chirurgii laserowej jest mniejsze uzależnienie od okularów, ale pacjenci słyszą w materiałach marketingowych, że będą doskonale widzieć i że już nigdy nie dotkną swoich okularów. Bardzo ważne jest, aby proces edukacyjny przed operacją był naprawdę szczegółowy dla pacjentów, aby mieli oni dobre wyczucie tego, czego mogą się spodziewać”, dodaje.

chirurdzy powinni ocenić topografię rogówki pacjentów, aby wykluczyć nieprawidłowości lub asymetrię krzywizny rogówki. „Pierwszą rzeczą, na którą patrzymy, jest topografia”, mówi dr Rajpal. „Druga byłaby analiza wavefront, aby sprawdzić, czy pacjenci mają aberracje wyższego rzędu, które zostały wywołane przez operację. Czasami może to spowodować zniekształcenie lub może spowodować, że postrzeganie wzroku przez pacjentów nie będzie jasne, nawet jeśli nadal mogą czytać 20/20 na wykresie.”

inne stany, takie jak najwcześniejsze Stadium zaćmy, mogą obniżyć jakość widzenia bez ograniczania tego, jak dobrze pacjent może odczytać wykres.

kiedy wycofać się

chirurdzy zgadzają się, że wycofanie się pacjenta, który ma 20/20 lat, nie jest idealne i że ryzyko i korzyści należy dokładnie zważyć . W wielu przypadkach pacjenci po prostu potrzebują czasu, aby przyzwyczaić się do ich wyniku chirurgicznego.

„zazwyczaj nie operuję ludzi, którzy mają 20/20 lat, chyba że ich skargi są znaczące, mówi Doug Katsev, MD, który prowadzi prywatną praktykę w Sansum Santa Barbara Medical Foundation w Kalifornii. „Naprawdę chcę, aby ci ludzie rozważyli ponowne leczenie ostrożnie. Dla pacjentów, którzy mają 20/20 lat i są nieszczęśliwi na odległość i mają 45 lat i więcej, uważnie patrzę na to, jak dobrze potrafią czytać. Niektórzy ludzie, którzy mają trochę nieregularnego astygmatyzmu nadal mogą dobrze czytać. Musisz się upewnić, że nie dajesz im idealnego widzenia na odległość, ponieważ wtedy ich następna skarga będzie polegała na tym, że nie mogą czytać. Mówiąc to, nadal mam niesamowicie szczęśliwych pacjentów, którzy byli 20 / nieszczęśliwi i po ponownym leczeniu niestandardowym (Visx) są ekstatyczni 20/20.”

Davis zauważa, że pacjenci, którzy są nadmiernie ukierunkowani, potrzebują czasu na ustabilizowanie się i prawdopodobnie regresję. Jeśli widzenie pacjenta nie poprawi się, rozważy hiperopic enhancement. Pacjenci mogą być również 20 / niezadowoleni z powodu nietolerancji na monowizję. „Podczas wykonywania monowizji ważne jest, aby odległość oka była jak najbliżej 20/20, ponieważ teraz mają tylko jedno oko dla ostrej ostrości na odległość”, mówi. „Jestem znacznie bardziej skłonny do wzmocnienia oka, które jest 20/25 na odległość z monovision niż u pacjenta, który ma odległość dwustronną, a jedno oko to 20/20, a drugie oko to 20/25.”

wyjaśniła również, że pacjenci mogą poddać się neuroadaptacji po LASIK, ale może to zająć trochę czasu. „Pacjenci czasami po prostu przyzwyczają się do swojego wzroku”, mówi. „Nagła zmiana jest trudna do opanowania. Ulepszeń nie można zrobić przez kilka miesięcy, więc w tym czasie pacjenci mogą dostosować się do swojego wzroku. Zwłaszcza w przypadku monovision pacjenci muszą się do tego przyzwyczaić. Mózg zwraca uwagę na nowe rzeczy i zmiany.”

Mówi, że wykonuje dalsze leczenie chirurgiczne tylko wtedy, gdy pacjent ma nieregularny płat widoczny w topografii lub jeśli analiza falowa ujawnia poważną aberrację, która musi być leczona. „Adaptacja następuje w czasie, więc pacjenci dostosowują się do tego, jak widzą”, mówi. „Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku wyższych poziomów korekcji. Jakość widzenia pacjentów i sposób ich przetwarzania widzenia są bardzo różne po LASIK niż w przypadku grubych okularów lub nawet kontaktów. Zwykle adaptacja trwa od kilku tygodni do dwóch do trzech miesięcy.”

Dr Stonecipher zauważa, że pacjenci z resztkowym astygmatyzmem większym niż 0,75 D mają zwykle więcej dolegliwości wzrokowych. Badania wykazały, że pacjenci z 0,75 D lub więcej astygmatyzmu mają tendencję do zmniejszenia widzenia mezopowego, więc jeśli astygmatyzm resztkowy jest większy niż 0,75 D, rozważy wzmocnienie.4

Poradnia przedoperacyjna

chirurdzy czują, że oni i ich personel doradzają pacjentom, aby zapewnić odpowiednie oczekiwania. Pacjenci rzadko jednak mogą mieć nieodpowiednie oczekiwania. „Istnieją zdecydowanie wysokie oczekiwania, prawdopodobnie odpowiednio, po prostu dlatego, że technologia jest tak dobra i zapewnia doskonałe wyniki. Od czasu do czasu masz pacjenta, który ma niewłaściwe oczekiwania”, mówi dr Davis.

Dr. Hardten dodaje: „mówimy pacjentom, że nie będzie idealny dla wszystkich, ale każdy pacjent chce być tym, który ostatecznie staje się idealny. Pacjentom bardzo trudno jest wyrazić swoje oczekiwania. Jeśli pacjent powiedział, że wynik musi być doskonały lub nie będzie zadowolony, to oczywiście nie wykonywalibyśmy operacji. Jest to tylko jedna z tych rzeczy, które są prawie niemożliwe do poradzenia przedoperacyjnie, ponieważ pacjenci otrzymują swoje oczekiwania od swoich przyjaciół.”

niezależnie od wyniku zabiegu, niektórzy pacjenci nigdy nie będą zadowoleni. „Pewna grupa pacjentów będzie po prostu narzekać na wszystko. U tych pacjentów podkreślam, jak dobrze sobie radzą i jak jestem szczęśliwy z ich wyniku”, mówi dr Katsev.

1. Shoja MR, BESHARATI Mr. suche oko po LASIK na krótkowzroczność: częstość występowania i czynniki ryzyka. Eur J Ophthalmol 2007;17(1):1-6.

2. Bailey MD, Olson MD, Bullimore MA, Jones L, Maloney RK. Wpływ LASIK na najlepiej skorygowaną ostrość widzenia o wysokim i niskim kontraście. Optom Vis Sci 2004;81(5):362-368.

3. Yamane N, Miyata K, Samejima T, et al. Aberracje oczne wyższego rzędu i czułość kontrastu po konwencjonalnym laserze In situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45(11):3986-3990.

4. Kezirian GM, Stonecipher KG. Subiektywna ocena mezopowej funkcji wzrokowej po zabiegu LASIK. Ophthalmol Clin North Am 2004;17(2):211-224.