łatwo przeoczona Prezentacja złośliwego ropnia Psoas: ból biodra
Streszczenie
ropień Psoas jest rzadką chorobą zakaźną o niespecyficznej prezentacji klinicznej, która często powoduje trudności diagnostyczne. Jego podstępny początek i cechy okultystyczne mogą powodować opóźnienia diagnostyczne. Jest klasyfikowany jako pierwotny lub wtórny. Staphylococcus aureus jest najczęściej sprawczym patogenem w pierwotnym ropniu psoas. Wtórny ropień psoas zwykle występuje w wyniku chorób podstawowych. Wysoki wskaźnik klinicznego podejrzenia, przeszłość i najnowsza historia pacjenta oraz badania obrazowe mogą być pomocne w diagnozowaniu choroby. Opóźnienie leczenia jest związane z wysoką zachorowalnością i śmiertelnością. W pracy przedstawiono 54-letniego pacjenta z silnym bólem biodra, mającego ropień w mięśniu psoas spowodowany przerzutowym rakiem szyjki macicy.
1. Wprowadzenie
ropień Psoas (PA) jest rzadko obserwowanym zakaźnym stanem klinicznym, który jest trudny do zdiagnozowania i dlatego może powodować zachorowalność i śmiertelność . Mięsień Psoas znajduje się w przestrzeni zaotrzewnowej i rozciąga się od bocznych granic dwunastego kręgu piersiowego i całego kręgu lędźwiowego po krętarz mniejszy udowy. Jest blisko do narządów, takich jak nerki, esicy, jelita czczego, wyrostek robaczkowy, trzustki, aorty brzusznej i moczowodu . Ze względu na lokalizację anatomiczną i znaczne przyleganie mięśnia PA może wykazywać zmienną symptomatologię kliniczną i może mieć podstępny przebieg, a po zdiagnozowaniu mogą wystąpić problemy z leczeniem .
klasyczną kliniczną prezentacją choroby jest gorączka, ból pleców i zaburzenia chodzenia (kulejenie) . Istnieje wiele doniesień związanych z PA w literaturze . Jednak pacjenci stosujący z podostrym bólem biodra i zaburzeniami chodzenia są raczej rzadko obserwowani przez lekarzy zajmujących się układem mięśniowo-szkieletowym. Przedstawiono pacjenta z ropniem, który rozwinął się w mięśniu psoas wtórnym do wielokrotnych przerzutów raka szyjki macicy i który zgłosił się do naszej przychodni ze skargą na ból biodra.
2. Opis przypadku
do naszej przychodni została przyjęta 54-letnia pacjentka z dolegliwościami bólów lewego biodra znacznie wzrastającymi przez 10 dni i trudnościami w chodzeniu. Stwierdziła, że przez około 2 miesiące cierpiała na ból biodra i była leczona przez wielu lekarzy. Pacjent miał trudności z przenoszeniem obciążenia podczas chodzenia i dlatego miał trudności z ambulacją. Określiła utratę apetytu i czasami gorączkę. Nie zdefiniowała bólu pleców, objawów korzeniowych, dolegliwości neuropatycznych, urazów, wysypki, afty, biegunki, zapalenia stawów, bólu brzucha, niedawnej infekcji, historii wstrzyknięć domięśniowych, utraty wagi, historii jedzenia świeżego sera i historii gruźlicy. Pacjentka otrzymała chemioterapię i radioterapię 3 lata temu z powodu raka szyjki macicy, a ona była pacjentką z cukrzycą używającą insuliny.
w ocenie pacjentki pomiar ciśnienia tętniczego wynosił 110/70 mmHg, gorączka 37,1°C, tętno 95/minutę. Pacjentka wydawała się blada i zmęczona, została zmobilizowana na wózku inwalidzkim. Z powodu bólu nie mogła znieść obciążenia lewej kończyny dolnej, potrzebowała pomocy w chodzeniu i miała trudności z czynnościami transferowymi. Lewy staw biodrowy był zgięty do 50 stopni. Nie można ocenić pasywnej przestrzeni stawów. Czułość w krętarzu-dur określiła palpacją. Ruchy prawego biodra i kręgów były wydłużone i bezbolesne. W lewej części odcinka lędźwiowego wykryto skurcz mięśni przykręgowych lewego odcinka lędźwiowego. Nie wykryto deficytu neurologicznego i nie stwierdzono odruchu patologicznego. Nie miała obrzęku kończyn dolnych, a wszystkie impulsy można było zmierzyć.
Po wstępnej ocenie zaplanowano roentgenogram odcinka lędźwiowego, miednicy i lewego biodra oraz USG stawu biodrowego i pośladkowego. Roentgenogramy były prawidłowe, z wyjątkiem łagodnych zmian osteodegeneracyjnych w kręgu lędźwiowym. Niewielką ilość płynu zaobserwowano w lewej Bursie krętarzowej w USA. Badanie rezonansu magnetycznego stawu biodrowego (ang. Hip magnetic resonance examination, MR) zostało poproszone o jasną ocenę stawu biodrowego i struktur przyległych. Jednak nie można było go wykonać, ponieważ pacjent nie mógł być ustawiony z powodu bólu. W badaniu laboratoryjnym wykryto: leukocyty: 17,86 (4-10) k / uL, hemoglobina: 7,3 (11-16) g/dL, sedymentacja (ESR): 110 mm/godzinę, kreatynina: 1,56 (0,6–1,1) mg/dL, białko C-reaktywne (CRP): 31,18 (0,01–0,82) mg/dL, aglutynacja brucella: ujemna. W badaniu moczu stwierdzono białko ( + + + ) i leukocyty 1500 p / HPF. Pacjent miał w wywiadzie radioterapię i chemioterapię z powodu raka szyjki macicy, a pilna nieopakowa tomografia komputerowa jamy brzusznej (CT) została wykonana dla pacjenta z aktualnymi wynikami i prediagnozą przerzutów i ropnia. Obserwowano zmiany w tkankach miękkich zgodne z ropniem w lewym dole biodrowym w mięśniu biodrowo-biodrowym, wypełniającym okolicę przykręgową gazem lucent wewnątrz (Fig.1(A) i 1(b)). Wykryto PA i została hospitalizowana w klinice urologicznej na leczenie. Posiew krwi był ujemny i po korzystnym leczeniu metronidazolem i piperacyliną/tazobaktamem pacjent przeszedł operację. Wykryto perforację PA, moczowodu i esicy. W patologicznym badaniu nefroureterektomii i materiału do resekcji esicy stwierdzono przerzuty moczowodu i esicy w raku płaskonabłonkowym.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Dyskusja
nasz raport to przypadek, który rzadko można zaobserwować ze względu na podostry ból biodra i zdiagnozowanie PA wtórnego do przerzutów szyjki macicy. Doniesienia związane z PA w literaturze są zwykle opisami przypadków lub seriami przypadków. Częstość występowania została odnotowana w 1992 roku jako 12/100000, jednak nie są dostępne aktualne dane. Oczekuje się zwiększonej częstości występowania w związku ze zwiększoną świadomością choroby, rozwojem metod diagnostycznych i urządzeń, zwiększoną liczbą chorób wielostystemicznych i nowotworami złośliwymi .
choroba jest klasyfikowana jako pierwotna lub wtórna. Primary PA komponuje 30% wszystkich przypadków i rozwija się na ogół poprzez dyfuzję bakterii z podstępnego ogniska przez drogi hematogenne lub limfatyczne. Wtórne przypadki pojawiają się w wyniku lokalnej dyfuzji z sąsiednich zakażonych tkanek . Częstość występowania pierwotnego PA była niska w krajach rozwiniętych, jednak zwiększa się ze względu na zwiększoną liczbę pacjentów z obniżoną odpornością. Najczęściej odpowiedzialne mikroorganizmy są zgłaszane jako Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Bacteroides gatunków i Mycobacterium tuberculosis . Najczęściej obserwowanymi chorobami związanymi z wtórnym PA są choroba Leśniowskiego-Crohna, zapalenie wyrostka robaczkowego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zapalenie uchyłków, rak jelita grubego, zakażenie układu moczowego i oprzyrządowanie, zakażenia kręgów i zapalenie szpiku i septyczne zapalenie stawów . W swojej retrospektywnej serii przypadków, Wong et al. wykryto wtórne PA U 23 z 42 pacjentów i zgłoszono najczęściej obserwowaną wtórną przyczynę jako zakaźne zapalenie stawów kręgosłupa i zapalenie stawów kręgosłupa. U jednego pacjenta wykryto przypadek infekcji wtórnej do raka szyjki macicy. Dietrich i in. wykryto wtórne PA w 80% przypadków i zgłoszono najczęstszą przyczynę jako spondylodiscitis. Kim i in. wykryto wtórne PA u 61% Z serii 105 pacjentów i najczęstszą przyczyną jak spondylodiscitis. W literaturze wiele przypadków opisano jako przerzuty raka szyjki macicy do mięśnia psoas . Nasz przypadek jest rzadki ze względu na występowanie przerzutów raka szyjki macicy z ropniem psoas i rozwój PA wtórnego do przerzutów raka szyjki macicy i moczowodu.
w każdym przypadku nie obserwuje się klasycznej triady choroby, gorączki, bólu pleców i kulejenia . Dietrich i in. wykryto triadę kliniczną u 5% pacjentów, a Lee i wsp. wykryto go u 9% pacjentów. Ponieważ pacjenci mogą początkowo przedstawiać niespecyficzne objawy jako złe samopoczucie, zmęczenie i gorączkę podgorączkową, mogą wykazywać poważniejszą prezentację, taką jak ból brzucha-pachwiny, ból krzyża, ból biodra, trudności w ruchach biodra, wysoka gorączka, utrata apetytu i utrata masy ciała. Dolegliwości dotyczące dolnego odcinka pleców i biodra są często obserwowane z powodu rozszerzenia mięśnia psoas i bólu z korzeni L2-3-4 . W związku z tym przypadki przede wszystkim prezentujące dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego mogą mieć zastosowanie w przychodniach ortopedycznych i rehabilitacyjnych. W badaniu retrospektywnym wykryto, że prawie połowa z 37 pacjentów włączonych do badania miała ból w dole pleców i biodrze, a 13 pacjentów zgłosiło się bezpośrednio do poradni ortopedycznej . Diagnoza pacjentów jest opóźniona z powodu tej niepewnej symptomatologii klinicznej. Hamano et al. poinformował, że czas trwania objawów przeddiagnostycznych u pacjentów może wynosić od 1 dnia do 63 dni, a Wong i wsp. poinformował, że może się różnić od 1 dnia do 3 miesięcy. Nasza pacjentka miała dolegliwości przez około 2 miesiące, a ona była oceniana kilka razy przez ortopedię, medycynę sportową z powodu początkowo łagodnego bólu biodra, a ona otrzymała leczenie, gdy zgłosiła się do nas.
w diagnostyce, metodach laboratoryjnych i obrazowych są również stosowane oprócz oceny klinicznej. Dla procesu zakaźnego, morfologia, ESR, CRP, i kompletne badanie moczu powinny być początkowo wymagane w badaniu laboratoryjnym . Można wykryć leukocytozę, podwyższenie CRP i ESR, niedokrwistość i wzrost w hodowli krwi. Bezpośrednia grafia brzucha w pozycji stojącej i miednicy, lędźwiowego odcinka szyjnego i roentgenogramów płuc może być korzystna w zależności od historii klinicznej pacjentów. US, tomografia komputerowa i MR są najcenniejszymi metodami obrazowania w diagnostyce . Chociaż US jest częściowo tańszym badaniem, które nie ma wpływu na promieniowanie i które jest wygodne w administrowaniu, jest zależne od operatora. Ponadto pozytywne wyniki można uzyskać tylko w 60% przypadków z powodu trudnej demonstracji przestrzeni zaotrzewnowej i intensywności flatus . Wykazano, że MR jest bardziej wrażliwy niż CT w diagnostyce ropni w jamie brzusznej. CT może dostarczyć fałszywie ujemnych wyników w diagnostyce zwłaszcza ropni zawierających nonair. U naszego pacjenta badanie MR było rozpatrywane przede wszystkim w diagnostyce, ponieważ miało dodatkową wartość diagnostyczną również w patologiach układu mięśniowo-szkieletowego. Jednak BT przeprowadzono z powodu problemu z pozycjonowaniem, a wyniki ropnia wykazano w mięśniu psoas.
zakażenia (septyczne zapalenie stawów biodrowych, martwicze zapalenie powięzi mięśni psoas, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie narządów miednicy mniejszej, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie kości i ropnie zewnątrzoponowe), patologie naczyniowe (martwica jałowa kości udowej, tętniaki), nowotwory zaotrzewnowe, choroby zapalne jelit, kamica moczowa i dyskopatie powinny być sugestywne w diagnostyce różnicowej choroby . Ponieważ większość chorób włączonych do diagnostyki różnicowej składają się zwłaszcza dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego, powinny one być starannie oceniane, a diagnoza ta powinna być z pewnością mieć na uwadze w badaniach laboratoryjnych, które mają być wymagane i w metodach obrazowania. Podobnie jak w naszym przypadku, jeśli nie zostaną szczegółowo ocenione, pacjenci mogą być wstępnie oceniani jako pacjent z pierwotnym układem kostnym. Ponieważ opóźniona diagnoza może powodować zwiększoną zachorowalność i śmiertelność, nie należy tracić czasu na niepotrzebne badania.
w leczeniu podstawowym podejściem powinna być odpowiednia antybiotykoterapia, drenaż przezskórny lub otwarty oraz leczenie wtórnej przyczyny, jeśli zostanie wykryte . Śmiertelność jest niska przy wczesnej diagnostyce i odpowiednim leczeniu. Śmiertelność waha się od 5% do 11% .
podsumowując, ponieważ może mieć niespecyficzny początek kliniczny, ważne jest, aby najpierw podejrzewać chorobę. Z pewnością należy wziąć pod uwagę możliwe przyczyny wtórne. Dobrze przeprowadzone badanie fizykalne jest ważne, aby wykryć przyczyny miejscowego lub o którym mowa bólu. Gdy uważa się, że wskaźnik umieralności zmniejsza się we wczesnej diagnozie choroby, bardzo ważne jest, aby lekarze zajmujący się układem mięśniowo-szkieletowym pamiętali o predestynacji PA.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.