Advertencias

Si se presenta alguna de las afecciones o factores de riesgo mencionados a continuación, se debe consultar con la mujer la idoneidad de EVRA.

En caso de agravamiento, o aparición por primera vez de cualquiera de las afecciones o factores de riesgo, se debe aconsejar a la mujer que contacte con su médico para determinar si debe interrumpirse el uso de EVRA.

No hay evidencia clínica que indique que un parche transdérmico sea, en ningún aspecto, más seguro que los anticonceptivos orales combinados.

EVRA no está indicado durante el embarazo (ver sección 4.6).

Riesgo de tromboembolismo venoso (TEV)

El uso de cualquier anticonceptivo hormonal combinado (CHC) aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en comparación con el no uso. Los productos que contienen levonorgestrel, norgestimato o noretisterona se asocian con el riesgo más bajo de TEV. Otros productos como EVRA pueden tener hasta el doble de este nivel de riesgo. La decisión de utilizar cualquier producto que no sea uno con el menor riesgo de TEV se debe tomar solo después de una conversación con la mujer para asegurarse de que comprende el riesgo de TEV con EVRA, cómo influyen sus factores de riesgo actuales en este riesgo y que su riesgo de TEV es mayor en el primer año de uso. También hay alguna evidencia de que el riesgo aumenta cuando se reinicia un CHC después de un descanso de uso de 4 semanas o más.

En las mujeres que no usan un CHC y no están embarazadas, aproximadamente 2 de cada 10,000 desarrollarán un TEV durante el período de un año. Sin embargo, en cualquier mujer individual, el riesgo puede ser mucho mayor, dependiendo de sus factores de riesgo subyacentes (ver a continuación).

Se estima que de 10.000 mujeres que usan una dosis baja de CHC que contiene levonorgestrel, alrededor de 61 desarrollarán un TEV en un año. Los estudios han sugerido que la incidencia de TEV en mujeres que usaron EVRA es hasta 2 veces mayor que en usuarias de AHC que contienen levonorgestrel. Esto corresponde a entre 6 y 12 TEV en un año de cada 10.000 mujeres que usan EVRA.

En ambos casos, el número de TEV por año es menor que el número esperado en mujeres durante el embarazo o en el período posparto.

El TEV puede ser mortal en el 1-2% de los casos.

Número de episodios de TEV por 10.000 mujeres en un año

En casos extremadamente raros, se ha notificado trombosis en pacientes con HCC en otros vasos sanguíneos, por ejemplo, venas y arterias hepáticas, mesentéricas, renales o retinianas.

Factores de riesgo para TEV

El riesgo de complicaciones tromboembólicas venosas en usuarias de HCC puede aumentar sustancialmente en una mujer con factores de riesgo adicionales, en particular si hay múltiples factores de riesgo (ver tabla).

EVRA está contraindicado si una mujer tiene múltiples factores de riesgo que la ponen en alto riesgo de trombosis venosa (ver sección 4.3). Si una mujer tiene más de un factor de riesgo, es posible que el aumento del riesgo sea mayor que la suma de los factores individuales; en este caso, se debe considerar su riesgo total de TEV. Si el balance entre beneficios y riesgos se considera negativo, no se debe prescribir un CHC (ver sección 4.3).

No hay consenso sobre el posible papel de las venas varicosas y la tromboflebitis superficial en el inicio o progresión de la trombosis venosa.

Se debe considerar el aumento del riesgo de tromboembolismo durante el embarazo, y en particular durante el período de 6 semanas del puerperio (para información sobre «Embarazo y lactancia» ver sección 4.6).

Síntomas de TEV (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar)

En caso de síntomas, se debe aconsejar a las mujeres que busquen atención médica urgente e informen al profesional sanitario de que están tomando un CHC.

Los síntomas de trombosis venosa profunda (TVP) pueden incluir:

– hinchazón unilateral de la pierna y/o el pie o a lo largo de una vena de la pierna;

– dolor o sensibilidad en la pierna que se puede sentir solo al ponerse de pie o caminar;

– aumento del calor en la pierna afectada; piel enrojecida o descolorida en la pierna.

Los síntomas de embolia pulmonar (EP) pueden incluir:

– aparición repentina de dificultad respiratoria inexplicable o respiración rápida;

– tos repentina que puede estar asociada con hemoptisis;

– dolor torácico agudo;

– mareo o aturdimiento intenso;

– latidos cardíacos rápidos o irregulares.

Algunos de estos síntomas (por ejemplo, «dificultad para respirar», «tos») son inespecíficos y pueden malinterpretarse como acontecimientos más frecuentes o menos graves (por ejemplo, infecciones de las vías respiratorias).

Otros signos de oclusión vascular pueden incluir: dolor repentino, hinchazón y ligera decoloración azul de una extremidad.

Si la oclusión ocurre en el ojo, los síntomas pueden variar desde una visión borrosa sin dolor que puede progresar hasta la pérdida de la visión. A veces, la pérdida de la visión puede ocurrir casi de inmediato.

Riesgo de tromboembolismo arterial (ATE)

Los estudios epidemiológicos han asociado el uso de AHC con un aumento del riesgo de tromboembolismo arterial (infarto de miocardio) o de accidente cerebrovascular (por ejemplo, ataque isquémico transitorio, ictus). Los episodios tromboembólicos arteriales pueden ser mortales.

Factores de riesgo de ATE

El riesgo de complicaciones tromboembólicas arteriales o de accidente cerebrovascular en usuarias de CHC aumenta en las mujeres con factores de riesgo (ver tabla). EVRA está contraindicado si una mujer tiene uno o varios factores de riesgo graves de ATE que la pongan en alto riesgo de trombosis arterial (ver sección 4.3). Si una mujer tiene más de un factor de riesgo, es posible que el aumento del riesgo sea mayor que la suma de los factores individuales; en este caso, se debe considerar su riesgo total. Si el balance entre beneficios y riesgos se considera negativo, no se debe prescribir un CHC (ver sección 4.3).

Síntomas de ATE

En caso de síntomas, se debe aconsejar a las mujeres que busquen atención médica urgente e informen al profesional de la salud de que están tomando un CHC.

Los síntomas de un accidente cerebrovascular pueden incluir:

– entumecimiento o debilidad repentinos de la cara, el brazo o la pierna, especialmente en un lado del cuerpo;

– problemas repentinos para caminar, mareos, pérdida del equilibrio o la coordinación;

– confusión repentina, problemas para hablar o comprender;

– problemas repentinos para ver en uno o ambos ojos;

– dolor de cabeza repentino, intenso o prolongado sin causa conocida;

– pérdida de conciencia o desmayos con o sin convulsiones.

Los síntomas temporales sugieren que el evento es un ataque isquémico transitorio (AIT).

Los síntomas del infarto de miocardio (IM) pueden incluir:

– dolor, incomodidad, presión, pesadez, sensación de opresión o plenitud en el pecho, el brazo o debajo del esternón;

– incomodidad que se irradia hacia la espalda, la mandíbula, la garganta, el brazo, el estómago;

– sensación de saciedad, indigestión o asfixia;

– sudoración, náuseas, vómitos o mareos;

– debilidad extrema, ansiedad o dificultad para respirar;

– sensación de latidos cardíacos.

Se debe recomendar enfáticamente a las mujeres que utilicen anticonceptivos combinados que se pongan en contacto con su médico en caso de posibles síntomas de trombosis. En caso de sospecha o confirmación de trombosis, se debe interrumpir el uso de anticonceptivos hormonales. Se debe iniciar un tratamiento anticonceptivo adecuado debido a la teratogenicidad del tratamiento anticoagulante (cumarinas).

Tumores

En algunos estudios epidemiológicos se ha notificado un aumento del riesgo de cáncer de cuello uterino en las usuarias a largo plazo de AOC, pero sigue habiendo controversia sobre el grado en que este hallazgo es atribuible a los efectos de confusión del comportamiento sexual y otros factores como el virus del papiloma humano (VPH).

Un metanálisis de 54 estudios epidemiológicos informó que hay un riesgo ligeramente mayor (RR = 1,24) de que se diagnostique cáncer de mama en mujeres que actualmente usan AOC. El exceso de riesgo desaparece gradualmente durante el transcurso de los 10 años posteriores al cese del uso de AOC. Debido a que el cáncer de mama es poco frecuente en mujeres menores de 40 años, el número excesivo de diagnósticos de cáncer de mama en usuarios actuales y recientes de AOC es pequeño en relación con el riesgo general de cáncer de mama. Los cánceres de mama diagnosticados en cada vez que los usuarios tienden a estar menos avanzados clínicamente que los cánceres diagnosticados en los no consumidores. El patrón observado de aumento del riesgo puede deberse a un diagnóstico más temprano de cáncer de mama en las usuarias de AOC, a los efectos biológicos de los AOC o a una combinación de ambos.

En casos raros, se han notificado tumores hepáticos benignos y, aún más raramente, tumores hepáticos malignos en usuarios de AOC. En casos aislados, estos tumores han provocado hemorragias intraabdominales potencialmente mortales. Por lo tanto, en el diagnóstico diferencial se debe tener en cuenta un tumor hepático cuando se produzca dolor abdominal superior grave, aumento del tamaño del hígado o signos de hemorragia intraabdominal en mujeres en tratamiento con EVRA.

Elevaciones de ALT

Durante los ensayos clínicos con pacientes tratados por infecciones por el virus de la hepatitis C (VHC) con medicamentos que contienen ombitasvir/paritaprevir/ritonavir y dasabuvir con o sin ribavirina, se produjeron elevaciones de transaminasas (ALT) superiores a 5 veces el límite superior de la normalidad (LSN) significativamente más frecuentes en mujeres que usaban medicamentos que contienen etinilestradiol, como anticonceptivos hormonales combinados (AHC) (ver secciones 4.3 y 4.5).

Trastornos psiquiátricos

El estado de ánimo deprimido y la depresión son reacciones adversas bien conocidas del uso de anticonceptivos hormonales (ver sección 4.8). La depresión puede ser grave y es un factor de riesgo bien conocido para el comportamiento suicida y el suicidio. Se debe aconsejar a las mujeres que se pongan en contacto con su médico en caso de cambios de humor y síntomas depresivos, incluso poco después de iniciar el tratamiento.

Otras afecciones

– La eficacia anticonceptiva puede reducirse en mujeres con un peso igual o superior a 90 kg (ver secciones 4.2 y 5.1).

– Las mujeres con hipertrigliceridemia, o con antecedentes familiares de la misma, pueden tener un mayor riesgo de pancreatitis cuando usan anticonceptivos hormonales combinados.

– Aunque se han notificado pequeños aumentos de la presión arterial en muchas mujeres que usan anticonceptivos hormonales, los aumentos clínicamente relevantes son raros. No se ha establecido una relación definitiva entre el uso de anticonceptivos hormonales y la hipertensión clínica. Si, durante el uso de anticonceptivos hormonales combinados en hipertensión preexistente, los valores de presión arterial constantemente elevados o un aumento significativo de la presión arterial no responden adecuadamente al tratamiento antihipertensivo, se debe retirar el anticonceptivo hormonal combinado. Se puede reanudar el uso de anticonceptivos hormonales combinados si se pueden alcanzar valores normotensos con el tratamiento antihipertensivo.

– Se ha informado que las siguientes afecciones ocurren o se deterioran con el embarazo y el uso de AOC, pero la evidencia de una asociación con el uso de AOC no es concluyente: Ictericia y / o prurito relacionados con colestasis; enfermedad de la vesícula biliar incluyendo colecistitis y colelitiasis; porfiria; lupus eritematoso sistémico; síndrome ureámico hemolítico; corea de Sydenham; herpes gestacional; pérdida de audición relacionada con otosclerosis.

– Las alteraciones agudas o crónicas de la función hepática pueden requerir la interrupción de los anticonceptivos hormonales combinados hasta que los marcadores de la función hepática vuelvan a la normalidad. La recurrencia de prurito colestásico, que se produjo durante un embarazo previo o el uso previo de esteroides sexuales, requiere la interrupción de los anticonceptivos hormonales combinados.

– Aunque los anticonceptivos hormonales combinados pueden tener un efecto sobre la resistencia periférica a la insulina y la tolerancia a la glucosa, no hay evidencia de la necesidad de alterar el régimen terapéutico en diabetes durante el uso de anticonceptivos hormonales combinados. Sin embargo, las mujeres diabéticas deben ser vigiladas cuidadosamente, especialmente en la fase inicial del uso de EVRA.

– Se ha notificado empeoramiento de la depresión endógena, de la epilepsia, de la enfermedad de Crohn y de la colitis ulcerosa durante el uso de AOC.

– El cloasma puede aparecer ocasionalmente con el uso de anticonceptivos hormonales, especialmente en usuarios con antecedentes de cloasma gravídico. Los usuarios con tendencia al cloasma deben evitar la exposición al sol o a la radiación ultravioleta mientras usan EVRA. El cloasma a menudo no es completamente reversible.

Reconocimiento/consulta médica

Antes de iniciar o reanudar el tratamiento con EVRA, debe realizarse una historia clínica completa (incluida la historia familiar) y debe descartarse el embarazo. Se debe medir la presión arterial y realizar un examen físico guiado por las contraindicaciones (ver sección 4.3) y advertencias (ver sección 4.4). Es importante llamar la atención de la mujer sobre la información relativa a la trombosis venosa y arterial, incluido el riesgo de EVRA en comparación con otros AHC, los síntomas de TEV y ATE, los factores de riesgo conocidos y qué hacer en caso de sospecha de trombosis.

También se debe instruir a la mujer para que lea atentamente el prospecto del usuario y siga los consejos que se le han dado. La frecuencia y la naturaleza de los exámenes deben basarse en directrices prácticas establecidas y adaptarse a cada mujer.

Se debe advertir a las mujeres que los anticonceptivos hormonales no protegen contra las infecciones por VIH (SIDA) y otras enfermedades de transmisión sexual.

Irregularidades en el sangrado

Con todos los anticonceptivos hormonales combinados, puede producirse una pérdida de sangre irregular (manchado o sangrado intercurrente), especialmente durante los primeros meses de uso. Por esta razón, una opinión médica sobre la pérdida de sangre irregular solo será útil después de un período de ajuste de aproximadamente tres ciclos. Si la hemorragia intercurrente persiste, o se produce una hemorragia intercurrente después de ciclos regulares previos, mientras EVRA se ha utilizado de acuerdo con el régimen recomendado, se debe considerar una causa distinta de EVRA. Se deben tener en cuenta las causas no hormonales y, si es necesario, se deben tomar medidas de diagnóstico adecuadas para descartar una enfermedad orgánica o un embarazo. Esto puede incluir legrado. En algunas mujeres, el sangrado por abstinencia puede no ocurrir durante este período sin parches transdérmicos. Si EVRA se ha tomado de acuerdo con las instrucciones descritas en la sección 4.2, es poco probable que la mujer esté embarazada. Sin embargo, si EVRA no se ha tomado de acuerdo con estas instrucciones antes de la primera hemorragia por abstinencia omitida o si se omiten dos hemorragias por abstinencia, debe descartarse el embarazo antes de continuar con el uso de EVRA.

Algunos usuarios pueden experimentar amenorrea u oligomenorrea después de interrumpir la anticoncepción hormonal, especialmente cuando tal condición era preexistente.

1 Punto medio del rango de 5-7 por 10.000 WY, basado en un riesgo relativo para los AHC que contienen levonorgestrel frente a la falta de uso de aproximadamente 2,3 a 3,6