Pago al proveedor

Los pagos hospitalarios desproporcionados (DSH) de Medicaid son pagos obligatorios por ley destinados a compensar los costos de atención no compensados de los hospitales para mejorar el acceso de los pacientes de Medicaid y no asegurados, así como la estabilidad financiera de los hospitales de red de seguridad. En el año fiscal 2018, Medicaid hizo un total de payments 18.2 mil millones en pagos de DSH (7 7.9 mil millones en fondos estatales y 1 10.3 mil millones en fondos federales).1

En la Ley de Protección del Acceso a Medicare de 2014 (P. L. 113-93) El Congreso ordenó al MACPAC que publicara un Informe inicial al Congreso sobre los Pagos Hospitalarios Desproporcionados de Medicaid en febrero de 2016 y lo actualizara anualmente en marzo. El Congreso pidió específicamente al MACPAC que comparara la relación de las asignaciones estatales de DSH con (1) los cambios en el número de personas sin seguro, (2) las cantidades y fuentes de los costos de atención no compensada de los hospitales, y (3) el número de hospitales con altos niveles de atención no compensada que también brindan acceso a servicios comunitarios esenciales para poblaciones de bajos ingresos, sin seguro y vulnerables.

Lea el primer informe de DSH de MACPAC para el Congreso aquí, y la actualización de 2020 de MACPAC aquí. El informe de marzo de 2019 del MACPAC también hace recomendaciones relacionadas con las reducciones de asignaciones programadas para entrar en vigor en el año fiscal 2020 y el informe de junio de 2019 del MACPAC hace recomendaciones sobre el tratamiento de los pagos de terceros en la definición de déficit de Medicaid del DSH. Nuestro informe de marzo de 2017 analiza varios enfoques para mejorar la focalización de los pagos de DSH a los hospitales,que está disponible aquí. También puede encontrar datos sobre el DSH y otros pagos suplementarios por estado en el resumen de temas del MACPAC sobre pagos básicos y suplementarios a hospitales aquí y perfiles de hospitales del DSH aquí.

Evolución de la política de pagos del DSH

Los estados comenzaron a hacer pagos del DSH de Medicaid en 1981, cuando los pagos hospitalarios de Medicaid se desvincularon de los niveles de pago de Medicare. A partir de la promulgación de Medicaid en 1965, los estados estaban obligados a pagar los costos razonables de los hospitales, y para cumplir con este requisito, los estados reflejaron las políticas de pagos hospitalarios de Medicare. A medida que se otorgaba a los estados una mayor discreción sobre el pago de los hospitales, el Congreso se preocupó de que este cambio pudiera amenazar a los hospitales que atienden a un gran número de beneficiarios de Medicaid y a los no asegurados. En respuesta, la legislación promulgada en 1981 requería que los estados «tuvieran en cuenta» la situación de los hospitales que atienden a una proporción desproporcionada de pacientes de bajos ingresos al diseñar sistemas de pago (§1902(a)(13)(A)(iv) de la Ley de Seguridad Social (la Ley)). Para más información sobre la evolución de la política de pagos hospitalarios de Medicaid, consulte Examinar la Política de Pagos de Medicaid del informe de marzo de 2011 del MACPAC.

Límites en las asignaciones y pagos de DSH

Cuando el Congreso exigió por primera vez a los estados que hicieran pagos de DSH, la cantidad total de pagos que los estados podían hacer se dejó abierta; sin embargo, los estados tardaron en hacer pagos de DSH. En la Ley Omnnibus de Conciliación Presupuestaria (OBRA) de 1986, el Congreso aclaró que las limitaciones de pago hospitalario de Medicaid no se aplicaban al DSH, y luego en OBRA 1987 requirió que los estados presentaran enmiendas al plan estatal que autorizaran los pagos del DSH. Aproximadamente al mismo tiempo, un reglamento federal de 1985 permitía a los estados utilizar donaciones públicas y privadas como fuentes de financiación no federal de Medicaid, y las directrices de política de 1987 indicaban que los impuestos que se imponían únicamente a los proveedores de Medicaid también podían utilizarse para financiar Medicaid (Foro Nacional de Políticas de Salud, 2002). Esta combinación de pagos ilimitados del DSH y flexibilidad financiera pronto fue seguida por un crecimiento significativo en el gasto del DSH y, de 1990 a 1992, la cantidad total de pagos del DSH aumentó de 1 1,3 mil millones a 1 17,7 mil millones (Urban Institute, 1998).

A medida que aumentaba el gasto de DSH, los legisladores federales se preocuparon tanto por el nivel de gasto de DSH como por la posibilidad de que algunos estados estuvieran haciendo un mal uso de los fondos de DSH al hacer grandes pagos de DSH a hospitales operados por gobiernos estatales o locales que luego se transferían al estado y se utilizaban para otros fines. El Congreso actuó para abordar estas preocupaciones promulgando primero topes nacionales y estatales en los fondos del DSH que podrían asignarse a hospitales (Contribución Voluntaria de Medicaid y Enmiendas Tributarias Específicas para Proveedores de 1991, P. L. 102-234), y luego creando límites específicos para hospitales iguales al costo real de la atención no compensada para los servicios hospitalarios proporcionados a los afiliados a Medicaid y a las personas sin seguro (OBRA 1993, P. L. 103-166).2 Asignaciones DSH específicas del Estado. Los límites de los fondos federales del DSH que están disponibles para cada estado se conocen como asignaciones, y el monto de la asignación de cada estado se calcula de acuerdo con los requisitos legales y se publica anualmente en el Registro Federal. Las asignaciones se establecieron inicialmente para el año fiscal 1993 y generalmente se basaron en los gastos del DSH de cada estado en 1992. Actualmente, la asignación de cada estado se basa en la asignación más alta de su año fiscal (AF) 2004, o la asignación del año fiscal anterior aumentada por el cambio en el Índice de Precios al Consumidor para Todos los Consumidores Urbanos del año anterior (Registro Federal 2014).3 Además, la asignación de cada estado no puede ser mayor que la asignación del año anterior o el 12 por ciento de sus gastos totales de asistencia médica de Medicaid durante el año fiscal (§1923(f)(3)(B) de la Ley).

La distribución de asignaciones entre los estados hoy en día refleja en gran medida los patrones de gasto de DSH de los estados en 1992, antes de que se establecieran límites federales.

Límites de pago DSH específicos del hospital. La ley federal también limita la cantidad de pagos de DSH que un estado puede hacer a cualquier hospital. En general, los pagos de DSH no pueden exceder el costo de un hospital de proporcionar atención sin compensación.4 Es decir, los pagos de DSH se limitan al costo de los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios a Medicaid y pacientes sin seguro, menos los pagos recibidos de Medicaid (incluidos los pagos complementarios) y de personas sin seguro.5

Políticas estatales de DSH

Los estados tienen una amplia flexibilidad para determinar qué hospitales reciben pagos de DSH y cómo se calculan los pagos. Sin embargo, los estados deben hacer pagos de DSH a los hospitales considerados de DSH, que deben cumplir con uno de los dos criterios especificados en el estatuto federal:

• el hospital tiene una utilización de Medicaid al menos una desviación estándar por encima de la media para los hospitales del estado que reciben pagos de Medicaid, o
• el hospital tiene una utilización de pacientes hospitalizados de bajos ingresos superior al 25 por ciento.6

Los Estados pueden designar a otros hospitales para recibir pagos de DSH siempre que tengan una tasa de utilización de Medicaid de al menos el 1 por ciento y, con ciertas excepciones, al menos dos obstetras con privilegios del personal que tratan a los inscritos en Medicaid. Como resultado, los estados pueden designar una amplia gama de hospitales como hospitales DSH, siempre que se incluyan aquellos que cumplan con los criterios mínimos especificados. En consecuencia, los hospitales que reciben fondos del DSH varían sustancialmente entre los estados, algunos proporcionan pagos del DSH a casi todos sus hospitales y otros estados proporcionan pagos del DSH a uno o dos hospitales.

La ley federal también limita la cantidad de pagos de DSH que cada estado puede hacer a instituciones para enfermedades mentales u otros centros de salud mental. Sin embargo, los estados tienen una amplia flexibilidad dentro de estos requisitos para determinar la cantidad de pagos de DSH que se hacen a cada proveedor.

Las metodologías de pago DSH de los Estados se especifican dentro de sus planes estatales de Medicaid. La ley federal requiere que los pagos mínimos a los hospitales DSH se determinen utilizando una de las siguientes metodologías:

• la metodología de ajuste de DSH de Medicare,
• una metodología que aumenta los pagos de DSH en proporción a la medida en que la utilización de Medicaid de un hospital excede una desviación estándar por encima de la media, y
• una metodología que varía según el tipo de hospital y que se aplica por igual a todos los hospitales de cada tipo y está razonablemente relacionada con la utilización de Medicaid y de bajos ingresos.

Informes y auditorías de DSH

En 2003, el Congreso agregó requisitos legales para que los estados presenten informes anuales y, por separado, presenten una auditoría anual certificada independiente de sus pagos de DSH (P. L. 108-173). Para cada hospital del DSH, los informes anuales deben incluir, por ejemplo, el límite de DSH específico del hospital, la tasa de utilización de pacientes hospitalizados de Medicaid, la tasa de utilización de bajos ingresos, los criterios de calificación del DSH definidos por el estado y los pagos de Medicaid (incluidos los pagos por servicio, la atención administrada y los pagos suplementarios que no son del DSH) (§1923(j) de la Ley y 42 CFR 447).299). Las auditorías independientes anuales deben certificar que cada hospital de DSH califica para el pago, que los pagos de DSH no exceden los costos de atención no compensados permitidos y que el hospital informó con precisión los pagos, gastos y utilización con el propósito de la metodología de pago de DSH.

El primer conjunto de informes del DSH se presentó en 2010 y abarcó los años de tarifas de los planes estatales (SPRYs) de 2005 a 2007. Los SPRYs de 2005 a 2010 se consideraron años de transición para dar tiempo a los Centros de Medicare & Servicios de Medicaid (CMS), estados, hospitales y auditores para desarrollar y refinar sus procedimientos sin sanciones financieras. A partir de los informes para SPRY 2011, que se presentaron en 2014, los pagos de DSH que exceden los límites específicos del hospital se consideran sobrepagos y los estados están obligados a devolver la parte federal o, si se especifica en el plan estatal, redistribuirla a otros hospitales que estén por debajo de sus límites (CMS 2019).

Reducción de Asignaciones de Medicaid DSH

Estatuto federal. Bajo la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010 (ACA, P. L. 111-148, según sus enmiendas), el Congreso habría reducido las asignaciones federales de DSH a partir de 2014, para tener en cuenta la disminución de la atención sin compensación prevista en la expansión de la cobertura de seguro médico. Sin embargo, se han promulgado varias leyes desde 2010 que han retrasado el calendario de reducción de Medicaid DSH de ACA:

• la Ley de Alivio Tributario y Creación de Empleo para la Clase Media de 2012 (P. L. 112-96), promulgada el 22 de febrero de 2012, extendió las reducciones hasta el año fiscal 2021.
• la Ley de Alivio al Contribuyente Estadounidense de 2012 (P. L. 112-240), promulgada el 2 de enero de 2013, extendió las reducciones hasta el año fiscal 2022.
• la Ley de Presupuesto Bipartidista de 2013 (L. P. 113-67), promulgada el 26 de diciembre de 2013, retrasó el inicio de las reducciones hasta el año Fiscal 2016 al eliminar la reducción del año fiscal 2014 y agregar la reducción del año fiscal 2015 a la del año fiscal 2016; también extendió las reducciones al año fiscal 2023.
• la Ley de Protección del Acceso a Medicare de 2014 (P. L. 113-93), promulgada el 1 de abril de 2014, eliminó la reducción del año Fiscal 2016, retrasando así las reducciones hasta el año fiscal 2017; también ajustó los montos de las reducciones en años futuros y los extendió hasta el año fiscal 2024.
• la Ley de Reautorización de CHIP y Acceso a Medicare de 2015 (L. P. 114-10), promulgada el 16 de abril de 2015, eliminó la reducción del año fiscal 2017, que retrasó las reducciones hasta el año fiscal 2018, ajustó los montos de las reducciones en años futuros y los extendió hasta el año fiscal 2025.
• la Ley de Presupuesto Bipartidista de 2018 (P. L. 115-123) eliminó las reducciones de asignaciones de DSH para los años fiscales 2018 y 2019 y aumentó la cantidad de reducciones programadas para los años fiscales 2021-2023.
• la Ley de Asignaciones Consolidadas Adicionales de 2020 (L. P. 116-94) retrasó la implementación de las reducciones del Año Fiscal 2020 hasta el 23 de mayo de 2020.
• la Ley de Ayuda, Alivio y Seguridad Económica contra el Coronavirus de 2020 (L. P. 116-136) eliminó la reducción programada para el año fiscal 2020. La Ley también reduce a la mitad la cantidad de reducción programada para el año fiscal 2021 y retrasa la implementación de esta reducción hasta el 1 de diciembre de 2020.

Como resultado, el calendario actual y los montos para las reducciones de DSH de Medicaid son los siguientes:

• 4 4.0 mil millones en el año fiscal 2021 (a partir del 1 de diciembre de 2020);
• 8 8.0 mil millones en el año fiscal 2022;
• 8 8.0 mil millones en el año fiscal 2023;
• 8 8.0 mil millones en el año fiscal 2024; yli 8.000 millones en el año fiscal 2025.

El estatuto requiere que el Secretario de Salud y Servicios Humanos desarrolle una metodología que:

• impone las mayores reducciones en los estados que tienen los porcentajes más bajos de personas sin seguro o no se dirigen a los pagos de DSH en hospitales con grandes volúmenes de pacientes hospitalizados en Medicaid o atención sin compensación;
• impone reducciones porcentuales más pequeñas en los estados con bajo DSH;7 y
• tiene en cuenta el grado en que los fondos de DSH se utilizaron para ampliar la cobertura a través de una demostración bajo la Sección 1115 de la Ley de Seguro Social.

El 25 de septiembre de 2019, los CMS emitieron una regla final para distribuir las reducciones entre los estados, que es similar a la metodología propuesta en 2017. Sin embargo, incluso después de las reducciones de las asignaciones de DSH, las asignaciones de DSH seguirán variando ampliamente de un estado a otro. Los análisis del MACPAC han encontrado que la metodología no mejora significativamente la relación entre las asignaciones de DSH y los niveles de atención hospitalaria sin compensación o cualquier otro factor que el Congreso le pidió al MACPAC que considerara.

Notas

1 El gasto de DSH en el año fiscal 2018 incluye el gasto financiado con asignaciones de años anteriores. El gasto total de DSH incluye una estimación de la parte del gasto de exención de la Sección 1115 de California que se basa en la asignación de DSH del estado.

2 En una carta de 1994 a los directores estatales de Medicaid, los CMS (entonces HCFA) instruyeron que el costo de los «servicios hospitalarios» incluye los costos de hospitalización y ambulatorios.

3 La metodología descrita aquí se aplica a la mayoría de los Estados, aunque hay algunas excepciones notables. Hawái y Tennessee tienen una metodología específica descrita en el estatuto de Medicaid.

4 El costo total anual de atención no compensada se define en la regulación federal como «el costo total de atención para proporcionar servicios hospitalarios y ambulatorios para pacientes hospitalizados a personas elegibles para Medicaid y a personas sin fuente de cobertura de terceros para los servicios hospitalarios que reciben menos la suma de los pagos regulares de la tarifa FFS de Medicaid, los pagos de la organización de atención administrada de Medicaid, los pagos suplementarios o mejorados de Medicaid, los ingresos sin seguro y los pagos de la Sección 1011 para servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados y ambulatorios» (42 CFR 447.299).

5 Para los hospitales públicos de California, el límite es del 175 por ciento de los costos no compensados.

6 Las fórmulas para calcular la utilización de Medicaid y la utilización de bajos ingresos están incluidas en la Sección 1923(b) de la Ley de Seguro Social.

7 Un estado de baja DSH es un estado que tuvo gastos de DSH para el año fiscal 2000 que fueron superiores al 0 por ciento pero inferiores al 3 por ciento de sus gastos totales de asistencia médica de Medicaid (es decir, incluidos los gastos federales y estatales y excluidos los gastos para actividades administrativas).