El resumen de los datos indica que cuanto menor sea el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) para pacientes de alto riesgo, mejores serán los beneficios cardioprotectores. Estos beneficios incluyen una mejora teórica en la estabilidad vascular.

Las directrices actualizadas reflejan los resultados de 5 estudios principales sobre intervención con estatinas que mostraron una correlación logarítmica lineal entre el nivel de colesterol LDL y el riesgo de enfermedad coronaria (EC). Es importante destacar que no se identificó un umbral más bajo de colesterol LDL, lo que indica que los niveles más bajos de colesterol LDL en pacientes de muy alto riesgo son un nuevo objetivo importante para que los médicos y los pacientes lo aprecien.

Scott Grundy, MD, PhD, presidente de ATP III y representante de anAHA ante el NCEP, declaró: «Cuanto menor sea mejor para las personas de alto riesgo.»Al mismo tiempo, agregó,» Hay una fuerte evidencia de que los niveles más bajos de colesterol LDL son mejores, pero debe equilibrarse con el costo y los efectos secundarios de lograr niveles muy bajos, lo que a menudo requiere altas dosis de medicamentos o terapia combinada.»También enfatizó que los cambios terapéuticos en el estilo de vida(TLC) tienen un beneficio significativo y siguen siendo la base del manejo de lípidos y la prevención de la colesterolemia.

Destacados de las Directrices

• Se hace hincapié en la importancia de los TLC como terapia fundamental para el manejo de lípidos para proporcionar beneficios significativos más allá de la reducción del colesterol LDL(reducir la inflamación, disminuir los triglicéridos, aumentar el colesterol de lipoproteínas de alta densidad, mejorar los azúcares sanguíneos, etc.)

• Se recomienda la terapia farmacológica para todos los pacientes de alto riesgo con niveles de colesterol LDL de ≥100 mg/dL (la guía anterior indicaba niveles de colesterol LDL entre 100 y 129 mg/dL; el uso de la terapia farmacológica fue una opción terapéutica basada en el juicio clínico, pero se ha convertido en una recomendación firme de bajar)

&#8226; El objetivo de colesterol LDL de <70 mg/dL se ha convertido en la nueva opción terapéutica para pacientes de muy alto riesgo(incluidos aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y diabetes, pacientes que han tenido un infarto miocárdico reciente , fumadores persistentes de cigarrillos,pacientes con hipertensión mal controlada o pacientes con múltiples factores de riesgo relacionados con el síndrome metabólico)

&#8226; El síndrome metabólico se ha vuelto a enfatizar como el»punto de apalancamiento clínico» en la estratificación de pacientes en categorías de alto riesgo y en el tratamiento temprano y más agresivo;todos los farmacéuticos deben conocer los criterios del síndrome metabólico (Tabla)

&#8226; Utilizar el Score de Framingham para estimar el riesgo absoluto de infarto de miocardio o muerte cardíaca dentro de 10 años para la categorización de riesgos es una forma importante de orientar el estilo de vida y la terapia farmacológica objetivos

&#8226; Los pacientes de riesgo moderadamente alto se definen como aquellos con múltiples factores de riesgo y un riesgo estimado de 10 a 20% de muerte MI o cardíaca en 10 años; estos individuos deben ser tratados si los niveles de colesterol LDL son &#8805;130 mg/dL;sin embargo, la nueva recomendación es que la terapia farmacológica es opcional si los niveles están entre 100 y 129 mg/dL

&#8226; La terapia con medicamentos combinados puede ser necesaria para lograr objetivos objetivos en muchos pacientes (incluso en ensayos clínicos, muchos no alcanzaron el objetivo con terapia con un solo medicamento;de hecho, en la mayoría de los ensayos de prevención secundaria se logró reducir el colesterol LDL a <100 mg/dL en poco más de la mitad de los pacientes)

&#8226; El objetivo de colesterol LDL permanece en 160 mg/dl para pacientes de bajo riesgo; sin embargo, generalmente se requiere terapia farmacológica para todos los pacientes si el colesterol LDL basal es>190 mg/dL (este nivel muy alto indica una predisposición genética añadida)

&#8226; Por cada reducción del 1% en el nivel de colesterol LDL, se observa una reducción correspondiente del riesgo relativo de EC en una proporción de 1:1; los datos muestran que una reducción del 30% al 40% en el colesterol LDL se traduce en una reducción similar del riesgo de EC durante 5 años de tratamiento

&#8226; el colesterol no HDL (un marcador sustituto para las partículas de lipoproteína B) sigue siendo una importante objetivo secundario para la terapia reductora del colesterol, y los objetivos objetivo están dentro de los 30 mg/dL de los objetivos objetivo del colesterol LDL; el colesterol no HDL se calcula de la siguiente manera:

Colesterol no HDL =Colesterol Total-Colesterol HDL

&#8226; los pacientes de edad avanzada (de 65 a 85 años) toleran bien las estatinas y obtienen una reducción del riesgo similar a la de los pacientes más jóvenes;sin embargo, el análisis de riesgo no es confiable en los pacientes de edad avanzada,y el juicio clínico se enfatiza en la decisión de intensificar la terapia reductora de LDL

&#8226; la terapia para elevar el colesterol HDL se recomienda para pacientes con síndrome metabólico y diabetes;las opciones terapéuticas incluyen ejercicio, dejar de fumar y tratamiento complementario con derivados de ácido fíbrico y ácido nicotínico con medicamentos con estatinas; no se puede subestimar la importancia de reconocer la combinación aterogénica de colesterol bajo en HDL y triglicéridos altos como 2 componentes del síndrome metabólico

& #8226; Todos los pacientes con riesgo de enfermedad coronaria deben ser asesorados y potenciados con TLC para minimizar el riesgo de enfermedad coronaria Los objetivos de colesterol LDL se han reducido de nuevo, pero este cambio tiene que ser moderado por la comprensión de que los cambios en el estilo de vida son terapia fundamental para todos los pacientes. A medida que la medicina y la farmacia continúan avanzando, se debe considerar la cuestión del análisis cuidadoso de los riesgos y beneficios para cada individuo.La clave es la integración de la discreción dietética, el ejercicio regular y persistente, y la farmacología utilizada cuidadosa y agresivamente para nuestros pacientes.

Dr. Duggal es director médico de Liberty Bay Internal Medicine inPoulsbo, Washington. También es profesor asociado clínico en la Universidad de Washington.