No Unión del Cuneiforme Medial: Un Caso raro
Resumen
Las fracturas cuneiformes mediales aisladas son bastante raras. El tratamiento conservador es adecuado en la mayoría de los casos, mientras que las fracturas agotadas o inestables se tratan quirúrgicamente. La ausencia de unión se observa muy raramente después de fracturas cuneiformes mediales. Solo hay un reporte de caso en la literatura. El caso que se presenta aquí es un paciente masculino de 62 años que tuvo una fractura cuneiforme medial aislada como resultado del impacto de la caída de un objeto metálico. Inicialmente se realizó un tratamiento conservador. El paciente fue diagnosticado como no sindicalizado después de exámenes físicos y radiológicos nueve meses después de presentarse en el ambulatorio. La fijación interna con una mini placa y una grapa después de la reducción se realizó quirúrgicamente. Se llenó la región defectuosa con 2 ml de autoinjerto y se terminó la operación.
1. Introducción
Las fracturas cuneiformes mediales generalmente se acompañan de lesiones en las articulaciones del tobillo, cuboides o tarsometatarsianas. Las fracturas aisladas son raras. Las fracturas cuneiformes acompañadas de lesiones en las articulaciones de los pies y los tobillos generalmente se desarrollan debido a la carga axial y las fuerzas mediolaterales o plantodorsianas, mientras que las fracturas cuneiformes aisladas ocurren como resultado de un trauma directo la mayoría de las veces. El tratamiento de fracturas aisladas se basa en mantener la longitud del pie mientras se preservan las asociaciones de la cuneiforme con las estructuras circundantes. Aunque el tratamiento conservador es generalmente satisfactorio, la cirugía puede realizarse en fracturas irreducibles o inestables. La ausencia de sindicato es una complicación poco frecuente de las fracturas cuneiformes mediales; solo se reporta un caso en la literatura .
2. Reporte de caso
Paciente masculino de 62 años de edad presentado en nuestra clínica con dolor en el pie izquierdo con cojera. Se encontró inflamación y sensibilidad en la cuneiforme medial. Su historial médico reveló un trauma hace nueve meses que había sido tratado de manera conservadora. Se obtuvieron radiografías directas anteroposterior (PA) del pie izquierdo y radiogenogramas laterales directos de los pies y tomografía computarizada (Figuras 1 y 2). Las puntas de fractura esclerótica y los fragmentos de fractura agotados se interpretaron como la no unión de la cuneiforme medial. Se planeó un tratamiento quirúrgico. Durante la cirugía, se realizó una incisión longitudinal de 4 cm en cuneiforme medial bajo anestesia regional y se expusieron fragmentos de fractura. Se limpiaron las puntas de fractura esclerótica y los tejidos fibrosos. Después de la reducción, se realizó la osteosíntesis con el uso de 4 tornillos, una mini placa y una grapa. Usamos autoinjerto para acelerar la curación. Se utilizó autoinjerto esponjoso de la cresta ilíaca en 2 ml para rellenar el defecto entre los fragmentos de fractura. Se obtuvieron roentgenogramas directos anteroposteriores y laterales postoperatorios (Figura 3).
Preoperatoria antero-posterior y lateral de la radiografía.
Preoperatoria de la tomografía computada.
Postoperatorio anteroposterior y lateral directa de X-ray.
3. Discusión
Las fracturas cuneiformes mediales que son comúnmente parte de una lesión bastante compleja que afecta a la articulación del pie y el tobillo rara vez se producen como una lesión aislada . El diagnóstico es difícil debido a la naturaleza compleja de las estructuras anatómicas de los huesos de los pies. Las fracturas no desplegadas especialmente aisladas pueden pasarse por alto con un retraso en el tratamiento de esos pacientes . La presencia de una lesión más complicada en las estructuras circundantes podría enmascarar las fracturas cuneiformes.
Se deben obtener radiografías de pie de tres vías para el diagnóstico. Cuando los roentgenogramas directos no son adecuados para mitigar las sospechas, la tomografía computarizada, la resonancia magnética y las exploraciones óseas se pueden usar en el diagnóstico . La tomografía computarizada es eficaz para evaluar las estructuras corticales, el desplazamiento y la dislocación cuando los roentgenogramas directos son inadecuados . Por otro lado, la resonancia magnética es más útil en el diagnóstico precoz de fracturas por microtrauma .
Las fracturas cuneiformes mediales aisladas son comúnmente estables y no desplazadas y, por lo tanto, se pueden tratar de forma conservadora con 6 a 8 semanas de inmovilización con un yeso de pierna corta. Las fracturas agotadas, por otro lado, deben reducirse y repararse internamente para mantener la reducción cuando sea necesario . De esta manera, la longitud del pie se puede mantener con una disminución de la tasa de complicaciones.
En los casos con sospecha de fractura cuneiforme, la cuneiforme medial bipártica que se define como una variante de la anatomía normal también debe considerarse en el diagnóstico diferencial . La dirección y el plano de la fractura son importantes radiológicamente. La dirección al plano coronal suele estar presente en las fracturas, mientras que una dirección plana más horizontal se encuentra en la cuneiforme medial bipartita .
La ausencia de unión después de una fractura cuneiforme medial aislada es una complicación extremadamente rara. Solo se encontró un reporte de caso durante la revisión de literatura que realizamos para buscar esta entidad. El desplazamiento de los fragmentos de fractura, la inestabilidad de la línea de fractura y el tejido blando en el medio podrían haber contribuido a la no unión en nuestro caso. La no unión puede desarrollarse incluso en las fracturas de la cuneiforme medial, que en realidad tiene una alta tendencia a la unión, especialmente en fracturas con fragmentos agotados, además de la presencia de otros factores que allanan el camino a la no unión.
Recomendamos la terapia quirúrgica en fracturas cuneiformes mediales, especialmente con alta tasa de desplazamiento o desarrollo de desplazamiento durante el seguimiento.
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