risicogroepen waren in veel gevallen de enige dekking die vóór 2014 beschikbaar was voor mensen met ernstige reeds bestaande aandoeningen die geen toegang hadden tot een ziektekostenverzekering van een werkgever of de overheid (Medicare, Medicaid, CHIP, enz.). Maar ze waren vaak ondergefinancierd, de dekking was duur, en plan keuzes waren beperkt. Mensen die vroeger een pooldekking met een hoog risico hadden, komen nu in aanmerking voor dekking in de beurzen (of buiten de beurs, zonder subsidies), met toegang tot dezelfde plannen die gezonde mensen kunnen kopen.

een korte geschiedenis van hoogrisicopools

Eén van de doelstellingen van de Affordable Care Act was om zorgverzekeringen beschikbaar te maken voor bijna alle Amerikanen, inclusief die met reeds bestaande aandoeningen. Hoewel group health insurance is al lang gegarandeerd-probleem voor in aanmerking komende werknemers, mensen die hun eigen ziektekostenverzekering gekocht vóór 2014 moest gaan door middel van een medische acceptatieproces dat historisch resulteerde in ruwweg 20 procent van de individuele ziektekostenverzekering aanvragen worden geweigerd.

om deze aanvragers een levensvatbaar alternatief te bieden, hebben 35 staten hun eigen hoogrisicopools opgericht (meestal in de jaren negentig), die over het algemeen worden ondersteund door een combinatie van overheidsmiddelen, inschrijvingspremies en vergoedingen die aan particuliere zorgverzekeraars worden berekend.

naast deze regelingen bevatte de ACA een voorziening voor het reeds bestaande Condition Insurance Plan (PCIP), dat in elke staat een nieuwe risicovolle pool van de staat of de federale overheid creëerde om een brug te slaan naar 2014 en een gegarandeerde ziektekostenverzekering af te geven. De ACA werd ondertekend in de wet in maart 2010, en op dat moment, de eis – vanaf januari 2014 – dat alle beleid worden gegarandeerd uitgifte was nog bijna vier jaar in de toekomst.

nu de consumentenbescherming in de ACA volledig is geïmplementeerd, zijn risicogroepen niet langer nodig zoals ze in het verleden waren. Zorgverzekeringstoepassingen worden niet langer geweigerd vanwege medische geschiedenis, en mensen worden niet langer aangeboden beleid met verhoogde premies of uitsluitingen op basis van reeds bestaande voorwaarden.

HHS kondigde in maart 2014 aan dat PCIP-verzekeraars hun dekking tot 30 April 2014 konden behouden als ze nog niet hadden ingeschreven in een uitwisselingsplan. (De totale PCIP inschrijving was gedaald tot ongeveer 30.000 mensen in januari 2014, een daling van ongeveer 85.000 drie maanden eerder. De meerderheid van de PCIP-verzekeraars was al overgestapt op een nieuw plan).

alle PCIP-dekking eindigde op 30 April 2014. Inschrijvingen in die plannen waren in staat om de overgang naar uitwisseling plannen tijdens open inschrijving, en ze hadden ook een andere 60-dagen speciale inschrijving periode die begon op 1 mei als ze nog steeds verzekerd waren door een PCIP polis die eindigde op het einde van April (onvrijwillig verlies van de dekking is een kwalificerende gebeurtenis die een speciale inschrijving periode triggers). Tegen het einde van juni 2014 was die speciale inschrijvingsperiode gesloten, hoewel het zeer waarschijnlijk is dat bijna alle resterende PCIP-leden in staat waren om op dat moment over te stappen op een nieuw ACA-compliant plan.

maar hoe zit het met de 35 door de staat beheerde risicopools die voor de ACA dateren? Veel van hen hebben ook hun activiteiten gestaakt of hun pools gesloten voor nieuwe aanvragers, maar dit verschilt van land tot land. Deze grafiek toont de 17 plannen die de dekking in de eerste helft van 2014 beëindigde, samen met de 18 staatsrisicopools die nog steeds operationeel waren voor ten minste een aantal bestaande inschrijvingen vanaf medio 2014-en sommige van hen waren nog steeds het accepteren van nieuwe leden.

overbruggen van de kloof

De tijdelijke reeds bestaande Condition Insurance Plans (PCIP) van de ACA werden aanvankelijk beheerd door de deelstaatoverheden in 27 staten en door de federale overheid in 23 staten en het District of Columbia. In juli 2013 hadden 17 staten die hun eigen PCIP hadden geëxploiteerd hun plannen overgedragen aan de federale overheid. De inschrijving van nieuwe leden stopte begin 2013 en alle PCIP-dekking eindigde op 30 April 2014.

het PCIP-programma was goed bedoeld, maar had vanaf het begin financiële problemen, met lagere inschrijvingen en hogere kosten dan oorspronkelijk was voorzien. Om het programma zo lang mogelijk overeind te houden, heeft HHS onderweg enkele wijzigingen aangebracht.

in 2011 werden de toelatingseisen versoepeld om de inschrijving te verhogen. Premies werden ook verlaagd met maximaal 40 procent in 18 staten waar de PCIP wordt beheerd door de federale overheid, om de premies dichter bij de tarieven in elke staat individuele ziektekostenverzekering markt te brengen.

in het licht van de hoger dan verwachte kosten verhoogde de overheid echter de maximale out-of-pocket jaarlijkse uitgaven voor 2013 van $4.000 naar $6.250. De tariefverhoging werd van kracht op 1 januari, en toegepast op plannen beheerd door de federale overheid, die invloed hebben op inschrijvingen in 40 staten en het District of Columbia.

Risicopools volgens de aantallen

ongeveer 135.000 mensen die tussen 2010 en 2013 in het hele land waren ingeschreven voor PCIP-plannen. Om in aanmerking te komen, mensen moesten hebben zonder ziektekostenverzekering voor ten minste zes maanden en moet een reeds bestaande gezondheidstoestand of zijn geweigerd dekking als gevolg van een gezondheidstoestand.

De hoge kosten van het PCIP-programma werden deels toegeschreven aan het feit dat de bevolking onevenredig ouder is. Meer dan zeven op de tien ingeschreven personen waren 45 jaar en ouder.

bijna vier op de tien in 2012 betaalde aanvragen waren voor een van de vier diagnoses: kanker, ischemische hartziekte, degeneratieve botziekten, en de follow-up medische zorg die nodig is na een grote operatie of kankerbehandelingen. In 2012 waren de gemiddelde kosten per persoon $ 32.108. Echter, slechts 4,4 procent van de inschrijvingen gemiddeld kosten van $ 225.000 goed voor meer dan de helft van alle vorderingen betaald.

nu PCIP-deelnemers zijn overgestapt op de particuliere markt (zowel on-als off-exchange) of op Medicaid, worden hun medische kosten samengevoegd met een veel grotere groep mensen, waaronder gezonde verzekerden. Dit helpt om de kosten over een grotere bevolking te spreiden en de kosten van de gezondheidszorg van de ziekere personen die tussen 2010 en 2014 door het PCIP-beleid werden gedekt, beter te beheren.

hoogrisicopools worden nog steeds begunstigd in de hervormingsvoorstellen van de GOP voor de gezondheidszorg

House Republicans publiceerden in juni 2016 een voorstel voor hervorming van de gezondheidszorg waarin hun visie op de toekomst werd geschetst, en het omvatte een terugkeer naar hoogrisicopools. Hun plan riep op tot $ 25 miljard in federale financiering voor hoog risico zwembaden. Staten zouden samenwerken met de federale overheid om de zwembaden te beheren; premies zouden worden afgetopt, en inschrijving wachtlijsten zouden niet worden toegestaan. (Pre-ACA, sommige staten hadden een hoog risico pools die niet langer accepteerden aanvragers, als gevolg van inschrijving caps.)

hoewel in het GOP-plan een aanzienlijke federale financiering voor de risicopools werd geëist, is het vermeldenswaard dat de door ACA gecreëerde CO-OPs oorspronkelijk via een federale subsidie van $10 miljard zouden worden opgericht. Maar de CO-OPs kregen uiteindelijk een kwart van dat bedrag, en als kortlopende leningen, in plaats van subsidies. Wetgevers veranderden ook de regels aan het einde van 2014 om de ACA ‘ s risk corridors programma met terugwerkende kracht budgetneutraal te maken, wat betekende dat zorgverzekeraars slechts ongeveer $362 miljoen ontvingen van de $2,87 miljard die ze zouden moeten ontvangen voor het 2014 risk corridors programma (2015 financiering viel ook veel te kort). Als gevolg van de tekortkomingen van de risicocorridor zijn tal van zorgverzekeraars – meestal kleinere vervoerders, zoals de CO-OPs – eind 2015 gesloten.dus terwijl $ 25 miljard aan federale financiering zou helpen bij de duurzaamheid van hoogrisicopools, zijn er zeker vragen in termen van waarom hoogrisicopools zo ondergefinancierd waren in de jaren ’90 en ’00, waar het geld vandaan zou komen als het niet beschikbaar was voor de CO-OPs en risk corridors programma’ s, en of het in werkelijkheid $25 miljard zou zijn tegen de tijd dat alles gezegd en gedaan was.

Louise Norris is een individuele zorgverzekeraar die sinds 2006 schrijft over de zorgverzekering en de hervorming van de gezondheidszorg. Ze heeft tientallen opinies en educatieve stukken geschreven over de Affordable Care Act voor healthinsurance.org. haar state health exchange updates worden regelmatig Geciteerd door media die betrekking hebben op de hervorming van de gezondheidszorg en door andere ziektekostenverzekering experts.