we werden naar de intensive care afdeling geroepen om een 52-jarige man met terminale nierziekte op wekelijkse hemodialyse te zien die een grote pericardiale effusie had en toenemende dyspneu met activiteit. Hij had een ademhalingssnelheid van 18 / minuut, een hartslag van 77 / minuut en een bloeddruk van 130/72 zonder pulsus paradoxus. Er was lichte verhoging van de halsaderdruk, heldere longen, normale hartgeluiden, geen ascites of oedeem. De thoraxfoto toonde minimale longcongestie en een groot cardiaal silhouet. Een elektrocardiogram (ECG) toonde sinusritme met linkerventrikelhypertrofie (LVH). Een echocardiogram toonde een grote pericardiale effusie, maar geen bewijs van rechter ventriculaire (RV) of rechter atriale (RA) diastolische collaps. Moeten we een pericardiocentese doen bij deze patiënt?

alvorens deze vraag te beantwoorden, laten we eens kijken wat de oorzaak is van een pericardiale effusie, en hoe, wanneer en waar de pericardiocentese moet worden uitgevoerd. Iedereen die werkt in het cath lab moet vertrouwd raken met deze levensreddende procedure voor de bekende complicatie van cardiale perforatie die gepaard kan gaan met coronaire of structurele hartinterventies.

waarom treedt een pericardiale effusie op?

het pericardium bestaat uit 2 lagen. De ruimte tussen de buitenste (viscerale) en binnenste (pariëtale, op het oppervlak van het hart) pericardiale membranen bevat normaal gesproken ongeveer 10-20 ml vloeistof, en werkt om het hart in beweging te smeren en houden het ongeveer gecentreerd in de borst. Ontsteking, letsel, trauma, en infectie kan een uitstorting van vloeistof of bloed uit de pericardiale membranen produceren. De normale druk in de pericardiale ruimte is bijna nul. De snelheid van pericardiale vochtophoping en de compliance (stijf of uitbreidbaar) van het pericardium resulteren in een drukopbouw in de pericardiale ruimte (figuur 1). Wanneer de pericardiale druk gelijk is aan of groter is dan de rechter atriale (RA) druk, kan de RA kamer instorten tijdens de inspiratie. Evenzo, wanneer pericardiale druk de RV diastolische druk overschrijdt, wordt naar binnen instorten in plaats van de normale uitzetting van de RV gemakkelijk herkend op 2D echo.

de symptomen van geassocieerd met een pericardiale effusie zijn dyspnoe, atypisch borstongemak, duizeligheid (door lage bloeddruk), hartkloppingen en perifeer oedeem (door hoge rechterhartdruk). De symptomen van het hartfalen wijzen op een gecompromitteerd cardiaal output toe te schrijven aan onvermogen om de ventrikels volledig te vullen en vandaar, een verminderd slagvolume. Naarmate de effusie groter wordt, wordt de verminderde vulling erger en dalen zowel het hartminuutvolume als de bloeddruk, uiteindelijk tot niveaus die onvoldoende zijn om het leven in stand te houden. Deze aandoening wordt tamponade genoemd, een klinische, levensbedreigende diagnose en wordt klinisch aangeduid door tachycardie, hypotensie, smalle pulsdruk en verhoogde nekaderen. Op dit punt in de loop van pericardiale effusie is pericardiocentese een levensreddende techniek.

niet alle pericardiale effusies veroorzaken tamponade. Pericardiocentese is ook nuttig om de juiste diagnose en direct beheer van minder acute of chronische pericardiale effusies zonder frank tamponade. Elk cath lab team en operators hebben dergelijke patiënten behandeld en moeten voldoende training en ervaring hebben om snel pericardiocentese uit te voeren en de gevolgen van hypoperfusie als gevolg van tamponade te voorkomen.

waar moeten we pericardiocentese uitvoeren?

pericardiocentese kan worden uitgevoerd aan het bed op de afdelingen, in de afdeling kritieke zorg, spoedeisende hulp, operatiekamer of in het cath lab. Mijn voorkeur is altijd het cath lab, tenzij de patiënt ernstig ziek is en hypotensief, en er geen tijd is om het cath lab te bellen. Ik geef de voorkeur aan het cath lab omdat we al onze apparatuur hebben, een bekwaam team, goede fluoroscopie, en een vertrouwde werkomgeving met ruimte voor echocardiografische beeldvormende apparatuur. Bovendien kunnen we gemakkelijk pericardiale, RA en arteriële druk meten, niet alleen om de diagnose te bevestigen, maar ook om de resolutie van de effusie en zijn abnormale hemodynamica aan te tonen. Hoewel monitoring van de pericardiale druk niet essentieel is, is het belangrijk om bewijs van harttamponade te documenteren en de resolutie van de pericardiale druk, en terugkeer van arteriële druk en cardiale output aan te tonen.

stappen van pericardiocentese

1. Bereid uw toegangssite voor. Zoals bij de meeste procedures in het cath lab, is er meer dan één manier om het te doen, maar we geven de voorkeur aan de veelgebruikte methode van de subxyfoïde benadering (Figuur 2). Andere laboratoria en operators geven de voorkeur aan andere toegangswegen, zoals 3e linker intercostale ruimte of apex, afhankelijk van hun ervaring en de locatie en het volume van de pericardiale effusie. De subxyfoïde benadering vermijdt het potentieel van coronaire en interne thoracale slagader scheuren door de naald.

2. Plaats de patiënt in het katheterisatielaboratorium op een 30 tot 45 graden, head-up hoek om pericardiale vloeistof te poelen op het inferieure oppervlak van het hart. Palpeer het subxyfoïde proces, ongeveer een vingerbreedte onder de rand van de rib. Deze locatie vermijdt moeilijkheden in het bevorderen van de katheter door vezelig weefsel dichter bij het onderste deel van het borstbeen zelf.

3. Steriel voorbereiden van de site en draperen, die alles behalve een klein gebied rond de subxyfoïde proces. Geef lokale anesthesie, gewoonlijk lidocaine over de verwachte plaats van de naaldpunctie.

4. Plaats de pericardiale naald. Vooruit de naald door de huid in eerste loodrecht op de borst, dan lager schuin naar een vlak bijna parallel met de vloer, bewegen onder de subxyfoïde proces naar de linker schouder. Meer lidocaine kan voorzichtig door de pericardialnaald worden gegeven aangezien het gevorderd is. Als de patiënt zwaarlijvig is, kan een langere naald en enige kracht nodig zijn om de spuit onder het subxyfoïdproces naar het hart te tip. Om de pericardiale druk te meten, is een afsluitkraan op de naald verbonden met een drukleiding en een transducer.

voor electieve pericardiocentese wordt de rechterhartdruk gemeten met een katheter met een ballonpunt die door een grote arm-of beenader wordt ingebracht. De RA, RV en pulmonale slagader (PA) worden gemeten om egalisatie van diastolische rechtszijdige druk te beoordelen (en later om de verandering met vochtverwijdering te documenteren). Alvorens het hartzakje in te gaan, wordt de PA-katheter opnieuw geplaatst in het rechter atrium voor continue monitoring van de RA-druk tijdens pericardiale punctie en effusie-drainage. Een 5 French (F) schede kan in een femorale slagader worden geplaatst voor het monitoren van arteriële druk.

5. Breng de naald naar de pericardiale ruimte. Passage van de naald door de huid kan de naald blokkeren met subcutaan weefsel. Spoel elk weefsel dat zich tijdens de passage kan hebben opgehoopt voor het invoeren van het pericardium, een taai vezelig membraan. Wees voorzichtig bij het vooruitgaan van de naald door het middenrif, aangezien overmatige voorwaartse druk een plotselinge sprong door het hartzakje in een hartkamer kan resulteren.

6. Bevestig intra-pericardiale positie met hemodynamica of Echo contrast beeldvorming. Als de naald vooruitgang, gekleurde vloeistof of bloed in de spuit signalen waarschijnlijk binnenkomst in het pericardium (merk op dat chronische effusies zijn vaak helder geel, soms serosanguine, of, minder vaak, donkerbruin. Acute effusies als gevolg van trauma, kanker, of slagader perforatie zijn eerlijk gezegd bloederig). Pericardiale druk kan worden gezien bij het draaien van de kraan en moet bijna hetzelfde zijn als RA druk in tamponade (Figuur 3). Mocht de druk RV golfvorm vertonen, de naald is te ver gegaan en moet worden terug getrokken in de pericardiale ruimte. Echocardiografische begeleiding is ook bevestigend van de juiste positionering. Figuur 4a toont echocardiografische beelden van een grote pericardiale effusie. Na het binnengaan van de pericardiale ruimte, verschijnt een injectie van 5 tot 10 ml geschud zoutoplossing door de naald als microbubbelcontrast en bevestigt de positie van de intra-pericardiale naald (figuur 4b). Als de punt van de naald zich in een hartkamer bevindt (bijv. RV), zullen de belletjes in de holte van de RV worden gezien en snel worden verspreid door het uitwerpen van de RV.

7. Plaats de pericardiale drainage katheter. De naald wordt via een geleidingsdraad vervangen door een katheter met meerdere zijgaten. De pericardiale en RA-druk worden opnieuw gemeten, de effusie wordt opgezogen en de druk wordt opnieuw gemeten nadat de pericardiale ruimte leeg is (Figuur 4c). Als de katheter niet zal uitlekken of de exacte positie van de katheter onzeker is, kan een kleine hoeveelheid radiografisch contrastmiddel worden geïnjecteerd om het probleem te zien. Contrastmedium pools in het afhankelijke deel van de pericardiale ruimte, maar snel spoelt uit een vasculaire ruimte, als een hartkamer is ingevoerd per ongeluk. Bloederige pericardiale vloeistof kan te wijten zijn aan chronische ziekte of acuut trauma van de procedure. Chronische bloeduitstortingen hebben een lagere hematocrietwaarde dan intravasculair bloed en zullen niet snel stollen wanneer ze in een rode bovenbuis worden geplaatst.

8. Verkrijgen van seriële echocardiogrammen voor en na het verwijderen van de pericardiale drainage katheter om de afwezigheid van vocht re-accumulatie bevestigen. Verwijder de pericardiale drain na 24-48 uur. Als er vocht terugkomt, overweeg dan een chirurgisch pericardiaal venster.

een meer volledige verklaring voor pericardiocentese kan worden gevonden in het cardiale katheterisatie handboek, 5e editie.1

moet elke pericardiale effusie worden gedraineerd?

natuurlijk is het antwoord Nee. Alleen die matige tot grote effusies waarbij de oorzaak van de effusie van cruciaal belang is voor de diagnose (bijvoorbeeld kanker) en onbekend blijft, of waarbij hemodynamisch compromis eminent of aanwezig is, moeten onmiddellijk worden ‘getapt’. Stabiele patiënten met pericardiale effusies in de setting van een virale ziekte, nierfalen, of postoperatief of posttraumatisch letsel kunnen worden waargenomen door seriële echocardiografie. De beslissing is moeilijker bij asymptomatische patiënten met pericardiale effusies die echocardiografisch bewijs hebben van hoge pericardiale druk met diastolische kamer collaps. Deze bevinding wordt verondersteld om een voorloper aan hemodynamische ineenstorting te zijn en is vaak een aanwijzing om pericardiocentesis uit te voeren. De beslissing om te tappen is gemakkelijk bij patiënten met klassieke bevindingen van tamponade zoals hierboven vermeld, met hypotensie, tachycardie en pulsus paradoxus.

wat hebben we met onze patiënt gedaan?

onze patiënt had dyspneu, maar geen tachycardie( 77 / minuut), normale bloeddruk (130/72, zonder pulsus paradoxus) en geen perifere geluiden van hoge, rechtszijdige druk. Hoewel het echocardiogram een grote pericardiale effusie liet zien, was er geen bewijs van rv of RA diastolische collaps. Omdat het zorgteam zich zorgen maakte over de etiologie van de effusie, besloten we selectief om pericardiocentese uit te voeren voor diagnose. De hemodynamica toonde verhoogde Ra druk, maar de pericardiale druk was altijd ver onder de RA druk, bevestiging van de afwezigheid van tamponade of zelfs pre-tamponade fysiologie (Figuur 5). We zouden snel zijn gegaan als er meer klinische of echocardiografische tekenen waren van pre-tamponade fysiologie. De hemodynamiek van de procedure suggereerde diastolische disfunctie of dialyse-gerelateerde volumeoverbelasting om dyspneu te verklaren, maar pericardiale druk was geen bijdragende factor.

aangezien er een grote verscheidenheid aan patiënten aanwezig is met pericardiale effusies naar uw instelling, hoop ik dat u deze herziening zult overwegen en uw perspectief zult vergroten over wanneer, hoe en bij wie pericardiocentese moet worden uitgevoerd.